楊韶宇

（本溪市第六人民醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

腎綜合征出血熱并發(fā)多器官功能衰竭20例臨床分析

楊韶宇

（本溪市第六人民醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

目的探討腎綜合征出血熱并多器官功能衰竭的發(fā)生誘因、衰竭器官數(shù)及預(yù)后的相互關(guān)系。方法回顧性分析我院20例腎綜合征出血熱并多器官功能衰竭的臨床資料。結(jié)果腎綜合征出血熱并多器官功能衰竭的主要誘因為出血，發(fā)生率為37.7%，病死率為25%。結(jié)論堅持“早發(fā)現(xiàn)，早休息，早治療”的治療原則，及時防治休克，DIC，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，腎功能衰竭，避免和減少MODS的發(fā)生為治療腎綜合征出血熱并多器官功能衰竭的關(guān)鍵

腎綜合征出血熱；多器官功能衰竭；臨床分析

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS）并發(fā)多器官功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome MODS）在臨床上極為常見。HFRS是我地區(qū)常見病，重癥患者往往并發(fā)MODS，MODS通常多見于外科創(chuàng)傷后或創(chuàng)傷繼發(fā)感染時發(fā)生，MODS是流行性出血熱死亡的主要原因。我院自2004年收治患者53例，其中20例出現(xiàn)MODS，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：53例HFRS均為我院自2004年收治的住院患者，其中合并MORS20例，發(fā)病率37.7%。其中男性19例（95%）女性1例（5%）。年齡25～75歲，平均48.3歲，其中＞60歲者4例。農(nóng)村患者18例（90%），城鎮(zhèn)患者2例（10%）。均符合HFRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 臨床特征：本組HFRS并發(fā)MODS的發(fā)生率為37.7%，①表現(xiàn)為腎功能衰竭11例（55%），其中6例（30%）為非少尿性，5例（25%）為少尿性，血肌酐≥442者占50.8%，并伴等滲尿。其中2例（10%）接受血液透析治療。②昏迷或顱內(nèi)出血1例（5%），其為腦出血及腦疝，伴有昏迷。③凝血障礙1例（5%），表現(xiàn)為皮膚黏膜多處大片瘀斑，鼻衄、和腔道出血，血小板＜50×109，凝血酶原時間＞18sec，纖維蛋白＜1.5 g。④高血容量綜合征2例（10%）。20例患者中發(fā)熱期入院1例（5%），低血壓休克期入院3例（15%），少尿期入院11例（55%）。2期或3期重疊入院5例（25%）。入院時＜3 d為4例（20%），3 d后入院者16例（80%）。

1.3 治療：全部患者均已絕對臥床休息，合理液體療法，其中2例（10%）行血液透析治療，平均4次每例（1～6次）。發(fā)熱期采用抗病毒，丹參，預(yù)防性擴容，抗?jié)B出及對癥支持治療為主。低血壓休克期早期快速補充血容量，糾正酸中毒及應(yīng)用多巴胺入液靜點。少尿或無尿患者利尿治療，對于高鉀血癥高氮質(zhì)血癥患者即高血容量綜合征患者及早應(yīng)用血液透析治療。貫穿整個病程，應(yīng)全程注意酸堿和電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染。對于腎功能衰竭，出血，DIC等MODS分別予以血透，止血，靜點肝素等相應(yīng)治療。

2 結(jié) 果

2.1 各種誘因與腎綜合征出血熱并發(fā)多器官功能衰竭的關(guān)系：見表1。

由表1可知，HFRS并MODS的主要誘因為出血，其次為感染、休克。

2.2 衰竭器官數(shù)目及預(yù)后：病死率與衰竭器官數(shù)目成正比，好轉(zhuǎn)率及痊愈率與器官衰竭數(shù)目成反比。本組累計5個及以上器官衰竭者無1例存活。見表2。

3 討 論

腎綜合征出血熱又稱流行性出血熱，是一種全身微小血管廣泛性損傷為主要病變的急性傳染病，以高熱低血容量休克，充血、出血和急性腎功衰為主要特征，甚至導(dǎo)致機體發(fā)生多器官損傷或衰竭。MODS是指機體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害（如嚴(yán)重疾病、手術(shù)、感染、休克等）發(fā)生24 h后同時或序貫發(fā)生2個或2個以上器官功能失常甚至功能衰竭的綜合征。MODS是一種病因繁多，發(fā)病機制復(fù)雜，病死率極高的臨床綜合征。是疾病發(fā)展過程中極為嚴(yán)重的臨床癥候群。

在本組調(diào)查中，出血、感染和休克是HFRS誘發(fā)MODS的基礎(chǔ)，休克是MODS的使動因素，一旦出現(xiàn)短時間難以逆轉(zhuǎn)的休克，MODS必然發(fā)生。MODS是腎綜合征出血熱的主要死亡原因，預(yù)防和及時治療MODS成為腎綜合征出血熱的主要課題。重型和危重型HFRS均是循環(huán)、腎臟、凝血機制等3個以上器官或器官功能衰竭所致[3]。其次，急性腎功衰、尿毒癥、離子紊亂、以及后期的繼發(fā)感染、內(nèi)毒素血癥均可誘發(fā)MODS。如治療不及時或治療不當(dāng)也易誘發(fā)MODS，本調(diào)查還顯示，從發(fā)熱期到多尿期，每期都可能發(fā)生臟器功能衰竭，發(fā)熱期末期和少尿期重疊發(fā)生多臟器功能衰竭的概率較大，而病期重疊合并MODS病死率最高。本組20例重癥患者均有多臟器功能損害，尤其是由發(fā)熱期進入低血壓休克期和少尿期時，更應(yīng)注意及預(yù)防MODS。由表2可知，在并發(fā)MODS 20例HFRS患者中，共發(fā)生2個或2個以上臟器受損100%，有些學(xué)者認(rèn)為，衰竭數(shù)目≥3個（包括腎功能衰竭）者的病死率幾乎為100%，≥4個者為100%。本組調(diào)查中衰竭器官≥3個（包括腎功能衰竭）的治愈及好轉(zhuǎn)率為37.5%～57.1%（3～4個器官），病死率為37.5%～66.7%（4～5個器官）。說明只要合理治療，HFRS并發(fā)MODS的預(yù)后，比其他疾病所致的MODS好。在表2中，病死率與衰竭器官數(shù)目成正比，衰竭器官越多，病死率越高，受累器官越多，預(yù)后越差。在本組病例中有2例出現(xiàn)不同程度的高血容量綜合征，13例出現(xiàn)代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，其中4例出現(xiàn)高鉀血癥，使我們認(rèn)識到HFRS各期均有可能出現(xiàn)體液電解質(zhì)和滲透壓平衡紊亂，合理的液體療法是HFRS整個病程中自始至終的重要治療手段。其中防治肺部及泌尿道感染，對有感染者應(yīng)及早做藥敏也至關(guān)重要，關(guān)于出血的處理，應(yīng)據(jù)不同情況采取不同措施。我們應(yīng)積極堅持三早一就的治療原則，同時進行早期抗病毒治療抑制病毒擴散，及時使用免疫調(diào)節(jié)劑改善機體免疫應(yīng)答[4-5]，及時發(fā)現(xiàn)并糾正低血壓休克，重點抓住休克，腎功能衰竭，出血三大環(huán)節(jié)，適時采用血液凈化技術(shù)，尤以營養(yǎng)支持及液體療法至關(guān)重要。只有這樣才能針對每個環(huán)節(jié)，防止合并MODS的發(fā)生，減少HFRS的病死率，提高危重患者的治愈率。

表1 各種誘因與腎綜合征出血熱并發(fā)多器官功能衰竭的關(guān)系

表2 20例HFRS并MODS器官衰竭累計數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系

[1] 王今達,王寶恩.多器官功能失常綜合征(MODS)病期分析診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1995,7(6):346-347.

[2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:361.

[3] 紀(jì)永水,陶興忠,劉嘉洋,等.重危型腎綜合征出血熱72例治療觀察[J].山東醫(yī)藥,2000,40(18):26.

[4] Lin H,Zhang Z,Lu L,et al.Meteorological factors are associated with hemorrhagic fever with renal syndrome in Jiaonan County,China,2006-2011[J].Int J Biometeorol,2014,58(6):1031-1037.

[5] Xiao H,Liu HN,Gao LD,et al.Investigating the effects of food available and climatic variables on the animal host density of hemorrhagic fever with renal syndrome in Changsha,china[J].PLoS One,2013,8(4):e61536.

R692.5

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1671-8194（2017）32-0120-02