劉黨奇 王輝 黃權(quán)

侵犯視神經(jīng)管鞍區(qū)腦膜腫瘤術(shù)后視力影響因素分析☆

劉黨奇*王輝*黃權(quán)△○☆

目的 探討改善侵犯視神經(jīng)管的腦膜腫瘤術(shù)后視力水平的影響因素。方法 收集侵犯視神經(jīng)管的腦膜腫瘤患者的臨床資料，logistic回歸分析性別、年齡、腫瘤大小、術(shù)前視力、腫瘤切除程度、腫瘤粘連周圍結(jié)構(gòu)程度、視神經(jīng)管減壓時(shí)機(jī)和患者視力轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。結(jié)果 共55例，術(shù)后視力改善26例，無改善29例。早期硬膜外視神經(jīng)管減壓17例，視力好轉(zhuǎn)15例；后期視神經(jīng)管減壓9例，視力好轉(zhuǎn)5例；單純刮除29例，視力好轉(zhuǎn)6例。單因素分析提示切除級(jí)別、腫瘤粘連程度和早期硬膜外視神經(jīng)管減壓可影響術(shù)后視力改善；logistic回歸分析顯示早期硬膜外視神經(jīng)管減壓是改善術(shù)后視力的唯一保護(hù)因素。結(jié)論 對(duì)于術(shù)前考慮已經(jīng)侵犯視神經(jīng)管的鞍區(qū)腦膜腫瘤，術(shù)中宜行早期硬膜外視神經(jīng)管減壓以改善患者術(shù)后視力。

視神經(jīng)管 腦膜腫瘤 視力 Logistic回歸

臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)[1-4]提示腫瘤切除和早期視 神經(jīng)管減壓有利于鞍區(qū)腦膜腫瘤患者的視力恢復(fù)。鞍區(qū)腦膜腫瘤壓迫視神經(jīng)可導(dǎo)致視力下降，其表現(xiàn)是壓迫視神經(jīng)顱內(nèi)段或同時(shí)壓迫視神經(jīng)管內(nèi)段。后者表現(xiàn)為瘤體向視神經(jīng)管生長(zhǎng)，瘤體可以僅僅在視神經(jīng)管內(nèi)口區(qū)域生長(zhǎng)，也可見達(dá)到視神經(jīng)管的外口。臨床發(fā)現(xiàn)體積小、單純壓迫視神經(jīng)顱內(nèi)段的腦膜腫瘤，術(shù)后視力獲得改善的機(jī)會(huì)極大。但仍有較多的鞍區(qū)腦膜腫瘤術(shù)后視力未見明顯改善，回顧磁共振掃描和手術(shù)記錄，認(rèn)為該部分病例的瘤體可能侵犯了視神經(jīng)管。同時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)該類病例存在三種處理方式：早期硬膜外視神經(jīng)管減壓、后期視神經(jīng)管減壓和單純剔除視神經(jīng)管內(nèi)瘤體。相對(duì)于后兩種處理方式，早期硬膜外視神經(jīng)管減壓是否更加有利于改善該類患者術(shù)后視力，相關(guān)文獻(xiàn)很少。承接作者前期的研究結(jié)果[4]，本研究通過繼續(xù)收集該類病例，分析早期硬膜外視神經(jīng)管減壓技術(shù)對(duì)于改善術(shù)后視力的意義。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集2010年1月至2016年10月侵犯視神經(jīng)管鞍區(qū)腦膜腫瘤的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦膜腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)，綜合頭顱MR檢查、視力視野檢查和手術(shù)記錄確認(rèn)腦膜腫瘤侵犯視神經(jīng)管；②成年患者；③選擇顯微手術(shù)治療；④條件受限，只有兩家醫(yī)院的手術(shù)病例資料，假設(shè)兩家醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)師的顯微手術(shù)水平是一致的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期死亡病例；②合并眼部疾病；③黑色素細(xì)胞腫瘤；④術(shù)后出現(xiàn)腦卒中者；⑤II型神經(jīng)纖維瘤病患者；⑤既往有外院顱腦手術(shù)病史；⑥選擇保守治療或放射治療者。

1.2觀察指標(biāo) 收集患者病例資料，包括性別、年齡、癥狀、術(shù)前視力（參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）及視野；手術(shù)記錄的瘤體最大徑、腫瘤切除級(jí)別、腫瘤粘連程度、磨開視神經(jīng)管時(shí)機(jī)和方式；術(shù)后2周患者視力變化，如檢測(cè)視力進(jìn)步，則為視力改善，否則為視力未改善。按照磨開視神經(jīng)管的方式和時(shí)機(jī)，分為早期硬膜外視神經(jīng)管減壓和后期視神經(jīng)管減壓，以及未行視神經(jīng)管減壓三組。前者定義：手術(shù)早期，硬膜外磨開視神經(jīng)管，再進(jìn)行腫瘤切除；后期視神經(jīng)管減壓定義：切除腫瘤時(shí)，發(fā)現(xiàn)瘤體侵犯視神經(jīng)管，磨開視神經(jīng)管；而單純剔除視神經(jīng)管內(nèi)瘤體，歸為未行視神經(jīng)管減壓。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行描述，單因素分析計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，多因素分析采用logistic回歸。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般資料 共55例，42例來源于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，13例來源于佛山市第一人民醫(yī)院。男 18 例，女 37 例；年齡 27～72 歲，平均（49±10）歲；術(shù)前視力 0.01～1.0，平均（0.39±0.33），單側(cè)視力小于0.2者23例，不小于0.2者32例。腫瘤起源于鞍結(jié)節(jié)21例，起源于床突15例，起源于視神經(jīng)管、床突及鞍結(jié)節(jié)的19例。腫瘤明顯粘連31例。瘤體大小約 1.0～9.0 cm，平均（4.3±1.4）cm。病理分型：上皮型38例，纖維型9例，混合型3例，非典型3例，血管外皮細(xì)胞瘤2例。SimpsonⅠ級(jí)切除31例，視力改善19例；SimpsonⅡ級(jí)切除19例，視力改善4例；不全切除5例，視力改善3例。早期硬膜外視神經(jīng)管減壓17例，平均年齡 （46±12）歲，瘤體最大徑（4.9±1.6）cm，視力好轉(zhuǎn) 15 例；后期視神經(jīng)管減壓9例，平均年齡（45±9）歲，瘤體最大徑（3.1±1.4）cm，視力好轉(zhuǎn) 5例；單純刮除 29例，平均年齡（53±9）歲，瘤體最大徑（4.2±1.1）cm，視力好轉(zhuǎn)6例。術(shù)后2周視力改善26例，未見明顯改善的29例。術(shù)后3個(gè)月均獲得隨訪，門診復(fù)診30例，電話隨訪25例，視力改善情況同術(shù)后2周。

2.2統(tǒng)計(jì)結(jié)果 單因素分析 （見表1）顯示切除級(jí)別、腫瘤粘連程度和早期硬膜外視神經(jīng)管減壓和術(shù)后視力改善相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。切除級(jí)別分組的年齡差異和瘤體最大徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。視神經(jīng)管減壓分組間的年齡差異（P=0.015）和瘤體最大徑差異（P=0.008）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 多因素 logistic回歸分析（Forward）顯示早期視神經(jīng)管減壓的患者術(shù)后視力改善的風(fēng)險(xiǎn)概率為未進(jìn)行早期視神經(jīng)管減壓的患者的0.289 倍 （χ2=8.145，P ＜0.05，OR=0.289,95%CI 0.123-0.678），是改善術(shù)后視力的唯一保護(hù)因素。

表1術(shù)后視力改善的單因素分析

2.3典型病例 女性，59歲，因左眼視力下降，MR檢查提示左側(cè)床突腦膜瘤，左眼術(shù)前視力0.4，左眼內(nèi)下象限視野缺損。行左側(cè)改良翼點(diǎn)入路，硬膜外磨除前床突和行左側(cè)視神經(jīng)管減壓 （圖1A和B），再打開硬膜，切除瘤體及其附著的硬膜和骨質(zhì)（C和D）。術(shù)后視力為0.9，視野缺損較術(shù)前明顯改善（E、F和G）。MR顯示瘤體已切除（H和I）。

3討論

本研究顯示早期硬膜外視神經(jīng)管減壓是唯一的改善術(shù)后視力的保護(hù)因素，考慮機(jī)制為早期硬膜外視神經(jīng)管減壓后，視神經(jīng)獲得了較大的移動(dòng)度，預(yù)防了手術(shù)操作對(duì)視神經(jīng)的誤傷。相關(guān)的動(dòng)物試驗(yàn)[5]顯示視神經(jīng)管減壓后，可使視神經(jīng)受牽拉導(dǎo)致視覺誘發(fā)電位減少至50%的時(shí)間延遲2~4倍。文獻(xiàn)[6]揭示對(duì)于侵犯視神經(jīng)管的腦膜瘤，影響其術(shù)后視力的因素包括瘤體大小、術(shù)前視力狀態(tài)和視神經(jīng)被包繞。在視神經(jīng)管創(chuàng)傷性骨折病例[7]，予以視神經(jīng)管減壓可讓部分患者術(shù)后視力獲得恢復(fù)。同理，在侵犯視神經(jīng)管的腦膜腫瘤中，視神經(jīng)受到了明顯的擠壓，視神經(jīng)管內(nèi)壓力明顯升高，出現(xiàn)了該段視神經(jīng)缺血、缺氧等改變，而手術(shù)中必然存在的牽拉瘤體，可能引起視神經(jīng)管內(nèi)壓力明顯持續(xù)升高，造成視神經(jīng)不可逆的損傷。而早期硬膜外視神經(jīng)管減壓，則盡量減緩了該類不良事件的發(fā)生。文獻(xiàn)[8]顯示該操作可以讓視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈視神經(jīng)三角暴露增加一倍。根據(jù)我們的觀察，早期視神經(jīng)管減壓可以讓視神經(jīng)獲得3～4 mm的活動(dòng)度空隙，在手術(shù)顯微鏡下4～10倍放大倍數(shù)和顯露細(xì)節(jié)下，視神經(jīng)獲得了充分移動(dòng)的空間，預(yù)防了牽拉操作加重視神經(jīng)的損傷，結(jié)合精細(xì)的顯微手術(shù)操作，有充分的術(shù)野空間分離瘤體界面并保護(hù)視神經(jīng)，同時(shí)切除瘤體。同時(shí)，磨開視神經(jīng)管后，可妥善處理視神經(jīng)管內(nèi)的瘤體，可能是術(shù)后患者視力水平獲得改善的原因。以往文獻(xiàn)[9,10]顯示的腫瘤粘連程度未能進(jìn)入方程的原因可能是其屬于主觀判斷，容易出現(xiàn)各個(gè)手術(shù)醫(yī)師的判斷不一，或早期視神經(jīng)管減壓后，提供了分離腫瘤的清晰界面，利于保護(hù)視神經(jīng)；而供應(yīng)視神經(jīng)的微小血管是否保留一般不會(huì)見于手術(shù)記錄，不利于納入觀察指標(biāo)。

圖1A和B硬膜外磨除前床突和視神經(jīng)管。C打開硬膜，切除了瘤體和附著的硬膜。D切除下來的瘤體和附著的硬膜。E術(shù)前視野檢查；F術(shù)后早期視野檢查；G術(shù)后4月隨訪視野檢查。顯示術(shù)前視野缺損明顯緩解，但新出現(xiàn)左眼內(nèi)下視野局部缺損，考慮高速磨鉆工作時(shí)存在熱力損傷，強(qiáng)烈要求使用高速磨鉆時(shí)需要持續(xù)注水降溫。H術(shù)前MR，I術(shù)后MR

本研究存在以下不足：樣本量偏小，病例的均衡性較差；術(shù)前確認(rèn)瘤體侵犯視神經(jīng)管較困難。前者的原因主要是病例收集的醫(yī)院較少，存在選擇偏倚；后者與臨床應(yīng)用的磁共振診斷技術(shù)精準(zhǔn)水平不足相關(guān)。因此，結(jié)合術(shù)前的單眼視野檢查和視神經(jīng)管薄層磁共振掃描，提示了瘤體侵犯視神經(jīng)管，為提高術(shù)后視力的改善概率，術(shù)中宜行早期硬膜外視神經(jīng)管減壓。

[1]MATHIESEN T,KIHLSTROM L.Visual outcome of tuberculum sellae meningiomas after extradural optic nerve decompression[J].Neurosurgery,2006,3（3）：570-576.

[2]NOZAKI K,KIKUTA K,TAKAGI Y,et al.Effect of early optic canal unroofing on the outcome of visual functions in surgery for meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale[J].Neurosurgery,2008,4（4）：839-844.

[3]王傳偉,范曉勇,寧麗萍,等.影響鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后視力改善的因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25（09）：813-815.

[4]劉黨奇,黃權(quán),葉小帆,等.根治性切除和視神經(jīng)管減壓對(duì)鞍區(qū)腦膜源性腫瘤切除術(shù)后視力的影響 [J].中華顯微外科雜志,2013,36（05）： 431-435.

[5]AKABANE A，SAITO K，SUZUKI Y，et al.Monitoring visual evoked potentials during retraction of the canine optic nerve：protective effect of unroofing the optic canal[J].J Neurosurg,1995,82（2）：284-287.

[6]MARGALIT NS，LESSER JB，MOCHE J,et al.Meningiomas involving the optic nerve：technical aspects and outcomes for a series of 50 patients[J].Neurosurgery,2003,53（3）：523-533.

[7]許庚,姜鴻彥,徐睿,等.雙側(cè)外傷性視神經(jīng)損傷的經(jīng)鼻內(nèi)鏡拯救手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41（06）：430-432.

[8]EVANS JJ,HWANG YS,LEE JH.Pre-versus Post-Anterior ClinoidectomyMeasurementsofthe OpticNerve,Internal Carotid Artery,and Opticocarotid Triangle：A Cadaveric Morphometric Study[J].Neurosurgery,2000,46（4）：1018-1021.

[9]宋千,王成偉,潘順,等.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)策略與術(shù)后視力恢復(fù)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2006,32（3）：260-262.

[10]邢德廣,馬二猛,趙凱,等.單側(cè)額下入路顯微手術(shù)切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（附21例報(bào)告）[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2015,41（6）：370-371.

Analysis of relative factors associated with the improvement in postoperative vision in patients with meningeal tumors of sellar region invaded the optic canal.

LIU Dangqi,WANG Hui,HUANG Quan.Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,No.58,Zhongshan 2nd Road,Guangzhou City,Guangdong Province,China,510080.Tel：0757-83161216.

Objective To investigate the clinical factors which improved the postoperative vision in patients with meningeal tumor of sellar region invaded the optic canal.Methods Clinical data was collected from medical records of patient with meningeal tumors invaded optic canal from Jan.2010 to Oct.2016.A multiple factor analysis with logistic regression method was used to analyze these data.ResultsThere were 55 cases included in the study.Vision was improved in 26 cases including 15 of 17 cases with early epidual optic canal decompression,5 of 9 cases with Later optic canal decompression and 6 of 29 cases with curettage of optic canal tumor.A univariate analysis showed that resection grade，tumor adhesion and early epidural optic canal decompression were associated with visual improvement.Regression analysis showed that early epidural optic canal decompression was the only factor which could improve postoperative vision.Conclusion Early epidural optic canal decompression should be a good choice to improve the postoperative vision of meningeal tumors of sellar region invaded the optic canal.

Optic canal Meningeal tumors Vision Logistic regression

R651.1

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.004

☆ 佛山市自籌經(jīng)費(fèi)類科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014AB00282）

* 佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（佛山528000）

△ 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

○☆ 通信作者（E-mail：huangsurgeon@21cn.com）

2017-06-26）

甘章平）