郝同祺

摘要：本文探討了醫(yī)院建立基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度，以體現(xiàn)不同崗位的工作差異及勞動強度。由此得出結論，即基于RBRVS的醫(yī)生工作量考核制度符合國家的政策方針，體現(xiàn)了醫(yī)院的導向作用，有很好的實施效果。同時，還需要有一定的信息基礎和組織保障，在實踐中也要不斷完善，以適應醫(yī)院的發(fā)展。

關鍵詞：RBRVS 醫(yī)生工作量 績效考核制度

隨著分級診療政策體系的逐步完善，縣級公立醫(yī)院的綜合能力將會得到顯著提升；行業(yè)行政壁壘的降低，使社會資本辦醫(yī)體制優(yōu)勢明顯突出。在這種情況下，各級公立醫(yī)院不得不找準自己的發(fā)展目標，來適應醫(yī)療行業(yè)的變化?？冃Ч芾硎轻t(yī)院管理的基礎，績效考核制度又是績效管理的核心。目前，大多數(shù)醫(yī)院正在積極探索一種新的績效考核制度，以此推動醫(yī)務人員提高服務效率和服務質量，促進醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。醫(yī)生作為整個醫(yī)療體系的核心資源，更是成為研究熱點中的重中之重。通過對比各大績效管理工具，起源于美國支付體系的RBRVS已被廣泛接受，在國內外都有實踐的成功案例。本文通過對基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度的深入分析，以期為醫(yī)院發(fā)展帶來正確的導向。

一、方案設計

（一）基本思想

基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度的建立，是以醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標作為導向，激勵醫(yī)務人員提高服務效率、提高服務質量、優(yōu)化病種和收入結構，同時關注科室的成本控制。最后，加入醫(yī)院重點關注的關鍵業(yè)績指標或控制指標，以此發(fā)揮績效考核制度對學科建設和發(fā)展的導向作用。

RBRVS的英文全稱是Resource-Based Relative Value Scale，是指以資源消耗為基礎，以相對價值（以下簡稱點數(shù)）為尺度，通過對完成不同診療項目的醫(yī)務人員勞動付出（包括工作時間、技能和體力付出、知識和復雜勞動要求以及與病人醫(yī)源性風險相關心理壓力等）的評價，來支付醫(yī)務人員勞務費用。

（二）考核對象

基于RBRVS的工作量績效考核制度主要針對醫(yī)院的一線人員，主要包括醫(yī)生、護理、醫(yī)技。其中醫(yī)生單元可分為非手術科室、手術科室、急診重癥、門診科室；護理單元可分為病房、急診重癥、平臺科室（例如手術室、導管室等）；醫(yī)技單元主要包括醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、超聲醫(yī)學科、核醫(yī)學科、病理科、心功能科等。由于醫(yī)生為醫(yī)院的主體，故本次研究只對醫(yī)生績效考核制度進行深入分析。

（三）考核框架

科室工作量績效=[（科室執(zhí)行項目總點數(shù)+科室協(xié)作項目總點數(shù)+服務量總點數(shù)）×點單價-實際負擔成本]×關鍵業(yè)績指標得分

其中，執(zhí)行項目是指醫(yī)院HIS收費項目中歸屬于醫(yī)生執(zhí)行的診療項目；協(xié)作項目包括HIS收費項目中由臨床醫(yī)生開立醫(yī)囑或申請，執(zhí)行歸屬于其他核算單元的診療項目，主要是給醫(yī)生對檢查、檢驗的結果研判的腦力勞動的補償；服務量包括占床日數(shù)、手術人次、出科人次等，其中，手術科室可主要考核占床日數(shù)、手術人次，非手術科室可主要考核占床日數(shù)、出科人次；點數(shù)可由醫(yī)務部和護理部對全院診療項目進行醫(yī)療、護理項目的劃分，隸屬于醫(yī)生的診療項目，則根據(jù)診療項目的內涵，參照RBRVS中的醫(yī)務人員的勞務相對價值（即WORKRVU）給予點數(shù)；點單價是參照歷史績效水平及醫(yī)院的實際情況，通過數(shù)學建模、回歸分析等得出點單價，單位為“元/點”；實際負擔成本主要為科室直接可控成本，例如人力成本、耗材成本；關鍵業(yè)績指標用于評價臨床科室醫(yī)療質量、服務質量等，彌補單純的RBRVS的醫(yī)生工作量考核對質量考核的缺失。如檢驗科對臨床科室開具的化驗單、所采集的標本的規(guī)范性的滿意度、患者投訴率等。

二、基于RBRVS的工作量績效考核方案分析

RBRVS來源于美國，是用于支付醫(yī)師費的定價體系，其主要的客觀評價根據(jù)是醫(yī)務人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務所耗費的資源成本水平?；诖?，借鑒RBRVS的支付醫(yī)師費的理論進行本土化后，對我國的醫(yī)院來說具有一定的適用性。通過對RBRVS的理論研究和實踐學習，分別從它的適用范圍、數(shù)據(jù)來源、是否體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值、合規(guī)性、優(yōu)缺點幾個方面對基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核方案進行分析。具體如上表所示。

三、討論與建議

（一）具有一定的導向作用和適用性

基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度的建立，是以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為具體依據(jù)的。公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標則是以堅持社會效益為首要準則，以“高效低耗”的可持續(xù)發(fā)展為導向。基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度是以科室為單位進行的考核，在一定程度上促使被考核科室將重心從科室利潤轉移到衛(wèi)生服務效率和質量上，換句話說，也就是為醫(yī)院發(fā)展承擔了部分責任，這對醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了極大的促進和推動作用。此外，基于RBRVS的醫(yī)生工作量的績效考核制度可以體現(xiàn)績效方案的技術導向。作為承擔救死扶傷這一神圣使命，不以盈利為目的的醫(yī)療機構，應該更加關注公益性質，而基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度，旨在建立一套體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的考核體系，尊重每一位醫(yī)務人員的不同價值，激勵醫(yī)務人員能夠在自己的崗位上履職盡責，把主要精力投入到增加和改善醫(yī)療服務上來，而不是提供藥品和過度的輔助檢查，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

20世紀90年代，RBRVS進入我國臺灣，長庚醫(yī)院在學習RBRVS理論的基礎上，將其應用到醫(yī)師費的支付上。近幾年，一些省市的大型公立醫(yī)院借助第三方咨詢服務機構，成功將RBRVS運用到工作量績效考核中，并取得了顯著的實施效果。不管RBRVS的理論還是實踐，都可以看出基于RBRVS的工作量考核對公立醫(yī)院的適用性很強。

（二）需要一定的信息基礎和組織保障

RBRVS是以醫(yī)院的診療項目為基礎的，是對原始數(shù)據(jù)的充分應用，這就要求原始數(shù)據(jù)的完整性和準確性，也在一定程度上促使醫(yī)院需對信息管理系統(tǒng)進行完善。從方案設計來看，要建立基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度，必須整合醫(yī)院信息系統(tǒng)的門診、住院、統(tǒng)計系統(tǒng)和財務核算系統(tǒng)等提供的信息。針對這些不同系統(tǒng)的信息，需要相關部門的人員全力配合，以確保相關基礎數(shù)據(jù)提取、運算的及時性和準確度。endprint

對于醫(yī)院來說，任何一項改革都需要良好的頂層設計。毫無疑問，基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度的建立，屬于“一把手工程”，頂層設計十分重要，要對績效總量、結構調整進行把控，并協(xié)調好臨床醫(yī)生、護理、醫(yī)技和行政人員之間的績效考核權重。另外，需要在強有力的領導組織協(xié)調下，建立院內績效改革工作小組。只有醫(yī)院高層領導從心理上認可該方案，并給予行動和組織上的大力支持，建立多部門聯(lián)動工作小組，基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度才能得以順利開展。

（三）需要不斷完善

基于RBRVS的醫(yī)生工作量績效考核制度符合國家醫(yī)改政策的大方向。但RBRVS是以醫(yī)院HIS系統(tǒng)中收費診療項目為基礎的，醫(yī)院中還存在部分無法體現(xiàn)工作量的工作內容，在醫(yī)療質量把控方面也缺乏關鍵指標，本方案通過使用門診人次和出院人次、關鍵業(yè)績指標得分等考核辦法對這類問題進行補充?？傊?，世界上不存在任何完美的事物，也不存在一種毫無瑕疵的單一績效管理工具，每一種績效管理工具都有其特定的適用范圍和優(yōu)缺點。但我們可以根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展階段和當期的戰(zhàn)略目標選擇最主要的一種績效管理工具，以此為基礎，運用其他績效管理工具進行補充。只有這樣，才能借助績效管理工具完成醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。

另外，績效考核制度的建立也是不斷完善的過程，是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的指揮棒。隨著國家醫(yī)保支付方式的改革，越來越多的醫(yī)院認識到DRGs在醫(yī)院績效管理中的重要意義。當然，DRGS在績效管理中也存在一定的局限性，那么，如何將RBRVS與DRGs相結合，建立適合醫(yī)療大環(huán)境的醫(yī)生績效考核制度，將是醫(yī)院下一步的研究方向。

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（作者單位：西安市兒童醫(yī)院）endprint