聞玉梅 汪萱怡

(復旦大學上海醫(yī)學院教育部/衛(wèi)計委醫(yī)學分子病毒學重點實驗室 上海 200032)

專家簡介聞玉梅,女,1934年出生,教授,博士生導師。1999年當選中國工程院院士。1986年至2002年任衛(wèi)生部醫(yī)學分子病毒學重點實驗室主任,現(xiàn)任教育部/衛(wèi)計委醫(yī)學分子病毒學重點實驗室學術(shù)委員會委員。主要研究領(lǐng)域為醫(yī)學微生物學、肝炎病毒分子生物學及免疫學。長期從事醫(yī)學微生物學教學與研究,特別是在研究乙肝病毒的分子生物學與免疫學領(lǐng)域中作出了系統(tǒng)的、有創(chuàng)新性的貢獻。所研究的乙肝治療性疫苗已進入Ⅲ期臨床研究,被認為是研制治療性乙肝疫苗的開拓者之一。

在科研、教學及培養(yǎng)人才的事業(yè)中成績卓越。曾獲國家發(fā)明專利兩項(其中一項為國際專利)。曾獲國家自然科學獎、國家科技進步獎及部與省、市級科技進步獎等共9項。主編多部中英文專著,其中1992年出版的英文專著《中國病毒性肝炎:問題與對策》一書由瑞士Karger出版社出版與發(fā)行,備受關(guān)注。注重醫(yī)學人文教育,培育醫(yī)德高尚的醫(yī)學人才。2014年在復旦大學開設(shè)《人文醫(yī)學導論》研究生課程,2015年該課程面向全國大學生實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享;在此基礎(chǔ)上,2017年由復旦大學出版社出版著作《醫(yī)學與人文交響曲》,以學科交叉和整合的方式引導醫(yī)學生建立醫(yī)學倫理和哲學思維。

上海醫(yī)學院創(chuàng)建90周年寄語珍惜傳統(tǒng),發(fā)揚傳統(tǒng),創(chuàng)新傳統(tǒng)

乙肝表面抗原與慢性乙肝的功能性治愈

聞玉梅△汪萱怡

(復旦大學上海醫(yī)學院教育部/衛(wèi)計委醫(yī)學分子病毒學重點實驗室 上海 200032)

治愈乙肝(功能性治愈乙肝)已成為國內(nèi)外有關(guān)學者研究的重要目標。功能性治愈乙肝的指標為:持久的HBsAg消失(伴有或不伴有血清抗HBs陽性),血清HBV DNA陰性,cccDNA處于非活動轉(zhuǎn)錄狀態(tài),停止治療后疾病沒有復發(fā)。本文在簡述HBsAg的已知與未知的基礎(chǔ)上,闡述了免疫治療乙肝的現(xiàn)狀,重點介紹了本室研發(fā)HBsAg-HBIG治療性疫苗的實驗與臨床研究。根據(jù)核苷類抗病毒藥物可清除HBV DNA,中和性HBsAg抗體的被動免疫作用,已證實HBsAg-HBIG有較強的主動免疫作用,提出了清除HBsAg的“三明治”方案:第一層用抗病毒藥物,第二層被動免疫用抗HBs抗體,當血清HBsAg未能測及后,第三層注射HBsAg-HBIG復合物作主動免疫,目標為誘生患者對HBsAg產(chǎn)生持久的免疫,從而使cccDNA處于非活動狀態(tài),可能會達到功能性治愈。

慢性乙肝; 乙肝表面抗原; 治療性疫苗; 治愈

通過有效地推行預防乙肝的計劃免疫,我國人群的乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)攜帶率從20世紀80年代的10%左右,至2006年公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)已降至7.16%,其中5歲以下的兒童慢性乙肝感染率已降到1%以下,達到世界衛(wèi)生組織提出的低于1%的水平[1]。但是,目前我國仍有約7 800萬的乙肝感染者,其中慢性乙肝患者約2 000萬。每年有30萬患者因肝癌而死亡,占全球的51%,其中大多數(shù)與乙肝病毒( hepatitis B virus,HBV)感染相關(guān)[2]。自20世紀80年代開始用干擾素治療,以及90年代后期根據(jù)針對HIV逆轉(zhuǎn)錄酶研發(fā)的諸多藥物移用到治療乙肝以來,一批藥物已成功地用于臨床,并證實可以抑制乙肝病毒復制。但是,干擾素的不良反應,以及抗病毒藥物導致的病毒耐藥變異及停藥后的病毒反跳等,仍是乙肝治療中存在的問題。

近年來,治愈乙肝(功能性治愈乙肝)已成為國內(nèi)外學者們研究的主要目標。目前對完全治愈的定義是:全部被感染的肝細胞中已清除了病毒的共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)并在停止治療后,不出現(xiàn)因失去機體的免疫控制而致病毒重新復制及疾病復發(fā)[3]。鑒于目前尚沒有能清除肝細胞核內(nèi)cccDNA的治療技術(shù),功能性治愈被列為較現(xiàn)實可及的指標,即持久的HBsAg消失(伴有或不伴有血清抗-HBs陽性),血清HBV DNA陰性,cccDNA處于非活動轉(zhuǎn)錄狀態(tài),停止治療后疾病沒有復發(fā)[3]。鑒于清除血HBsAg是一項功能性治愈的重要指標,而目前的治療技術(shù)尚難以在大多數(shù)患者中實現(xiàn),本文將從HBsAg入手,重點討論乙肝的免疫治療,探討功能性治愈的相關(guān)問題。

HBsAg的已知與未知乙肝科學史中最早發(fā)現(xiàn)的是HBsAg。1963 年Blumberg在研究人類血清蛋白多態(tài)性的過程中在澳大利亞土著人中發(fā)現(xiàn)了一種新的蛋白(澳大利亞蛋白)。經(jīng)過多年結(jié)合疾病的研究方確定為乙肝相關(guān)抗原(hepatitis associated antigen,HAA),之后通過對乙肝病毒分子生物學的研究發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的包膜抗原又分為大、中、小三種類型,統(tǒng)稱為HBsAg。在感染者的血液中以22 nm的小顆粒(又稱亞病毒顆粒)居多,乙肝感染者血清中的亞病毒顆粒數(shù)遠超過HBV(Dane顆粒)數(shù),可達后者的1 000倍以上。

已知有關(guān)HBsAg的主要內(nèi)容 過去與近年來的研究中,已知有關(guān)HBsAg的主要內(nèi)容可歸納為:

(1) 天然或重組的HBsAg具有很強的免疫原性,在機體可誘生有保護作用的中和抗體,是全球采用的乙肝預防性疫苗。但約有1%～3%對乙肝疫苗低應答/無應答者。(2) 感染乙肝后,血清HBsAg陽性為最敏感的檢測指標,但也發(fā)現(xiàn)有未能檢測HBsAg的隱匿性乙肝感染者。(3) HBsAg中具有免疫原性的“a”決定簇已定位,但已出現(xiàn)一些該部位的變異株。(4) 目前治療乙肝的方法很難清除HBsAg。(5) HBsAg可以類似外體(exosome)包有microRNA,并在細胞間傳遞干擾素[4-5]。(6) HBsAg具有多種抑制機體免疫功能的作用,包括抑制IL-12等[6-9]。(7) 在體外細胞及轉(zhuǎn)基因鼠中HBsAg導致肝細胞分泌環(huán)孢素(cyclophilin)A從而引起炎癥、上調(diào)LEF-1促進細胞增殖,影響糖及脂類代謝等[10-12]。

但迄今了解的內(nèi)容僅是冰山中的一角。

對HBsAg的未知內(nèi)容 對HBsAg的未知內(nèi)容還有很多,主要包括:

(1) 在已發(fā)現(xiàn)的諸多病毒中為何僅乙肝病毒有大量的亞病毒顆粒？(2) 既然HBsAg有強免疫原性,為何在乙肝感染后是最難以清除的病毒蛋白？(3) HBsAg的致病機制有哪些？(4) cccDNA可以轉(zhuǎn)錄翻譯不同分子與蛋白,為何HBsAg最多？(5) HBsAg與宿主間的相互作用有哪些？是否與致病相關(guān)？HBsAg與HBV其他蛋白間有無相互作用？(6) HBsAg在肝癌細胞中表達少,但在癌旁表達高,HBsAg在肝癌發(fā)生發(fā)展中起何種作用？

從乙肝發(fā)病機制與及自然發(fā)展史看乙肝治療的“兩只手” 對于慢性乙肝的治療首先是基于對乙肝的自然病史分析、發(fā)病機制及用黑猩猩感染模型所建立的。通過分子生物學研究,HBV的復制環(huán)節(jié)、病毒的變異、進化以及機體調(diào)節(jié)病毒復制等因素已有大量發(fā)現(xiàn)與積累[13]。據(jù)此,已成功研發(fā)了多種抑制HBV復制的藥物并取得較好的療效。在乙肝的免疫及發(fā)病機制方面,Chisari等作出了系統(tǒng)的貢獻[14]。通過對比急性乙肝恢復的機制,首先發(fā)現(xiàn)的是慢性乙肝病毒持續(xù)復制與肝內(nèi)缺少特異的CD4T與CD8T細胞有密切關(guān)系。之后發(fā)現(xiàn)這些細胞的缺少與肝內(nèi)表達的一些“檢查點”(check point)的分子,如PD-1,CTLA-4,CD244及Tim-3相關(guān)。CD4 T細胞應答的缺失還表現(xiàn)為產(chǎn)生IL-2,IFN-γ低下,CD8 T細胞功能失活,Treg與分泌IL-10的T細胞在肝內(nèi)聚集,構(gòu)成了病毒難以清除的基礎(chǔ)[15-16]。此外,HBV的多聚酶可抑制人體干擾素的作用,致NK細胞失活等[17]。

核苷酸類抗病毒藥物 目前在我國用于治療乙肝的核苷酸類抗病毒藥物,已從最初較易出現(xiàn)耐藥性用的拉米夫定、阿德福韋等轉(zhuǎn)為較少出現(xiàn)耐藥的恩替卡韋以及替諾福韋。這類藥物主要作用于病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶部分從而抑制病毒復制,可降低病毒在肝細胞內(nèi)和血液內(nèi)的拷貝數(shù),也可降低肝內(nèi)的炎癥反應,同時會減少病毒表達的蛋白,肝內(nèi)HBcAg以及血中HBeAg表達可下降,但未出現(xiàn)血中HBsAg的下降,也未見改善T細胞的作用。在慢性感染的細胞中,由于cccDNA處于核內(nèi),不斷可被補充,即使在病毒載量很低或未被檢出的情況下,還會以每細胞10～50拷貝存在。目前的核苷酸類藥物不作用于cccDNA,也沒有明顯的調(diào)控免疫的作用。因此單用核苷酸類抗病毒藥物不能達到功能性治愈慢性乙肝的目的。

alpha干擾素(IFN-α) 早在20世紀80年代初,已開始用天然和重組IFN-α治療乙肝,因此積累了不少用IFN治療的臨床經(jīng)驗。IFN既具有抗病毒作用,也有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。IFN并非直接對病毒有抑制或殺滅作用,而是通過作用于被染細胞、專職IFN生成pDC等,激活I(lǐng)FN受體,轉(zhuǎn)錄誘導出大量IFN誘導基因(ISGs),產(chǎn)生包括2’-5’A合成酶、核酸酶L等一系列抗RNA及DNA病毒物質(zhì)而發(fā)揮抗病毒作用。雖然IFN沒有針對乙肝病毒的特異性,但已證實IFN可降解HBV RNA,抑制HBV DNA復制,影響HBV核心顆粒的形成和穩(wěn)定性。與核苷酸類抗病毒藥物比較,IFN抑制HBV復制的效果不如核苷酸類抗病毒藥物快,也不很強,但比較持久。

從免疫調(diào)節(jié)來看,IFN具有多重作用。已發(fā)現(xiàn)IFN可促進巨噬細胞的吞噬功能和NK細胞的活性;在用IFN治療的腫瘤患者中,NK細胞活性增加可持續(xù)數(shù)月。IFN 還可增強免疫細胞表面表達MHC分子,β微球蛋白以及Fc受體[18]。近來還發(fā)現(xiàn)IFN-α在人腸黏膜中通過炎癥小體可促進Th1應答及細胞凋亡[19]。

從血清HBeAg轉(zhuǎn)換看核苷酸類抗HBV藥物及IFN的差別 臨床學者對治療慢性乙肝認為乙肝患者病毒載量大幅度降低只能拿“銅牌”,血清HBeAg轉(zhuǎn)換(HBeAg轉(zhuǎn)陰并出現(xiàn)抗HBe)可拿“銀牌”,血清HBsAg轉(zhuǎn)陰并出現(xiàn)抗HBs才可拿“金牌”。核苷類藥物一般僅能達到“銅牌”,而IFN可達“銀牌”。

重視HBeAg轉(zhuǎn)換的機制有其免疫學背景。一方面,HBeAg具有多種抑制機體固有免疫的作用,包括致TLR-2表達下降,對多種TLR配體的應答下降,特異抑制TLR介導的一些促炎癥轉(zhuǎn)錄因子等[19]。另一方面,HBeAg是T細胞依賴性抗原,即抗原的免疫原性需要有功能的T細胞存在方可實現(xiàn)。HBeAg抗原誘生的細胞免疫主要是Th2型細胞免疫,當患者血清出現(xiàn)抗HBe,則反映機體的T細胞免疫功能有所改善。HBsAg也是T細胞依賴性抗原,血清HBeAg轉(zhuǎn)換顯示患者的T細胞免疫功能改善,可認為是發(fā)展至血清HBsAg 轉(zhuǎn)陰并出現(xiàn)抗HBs的前哨[20]。迄今,用核苷酸類抗HBV藥物治療出現(xiàn)血清HBeAg轉(zhuǎn)換機率低(約1%～3%),而用長效IFN治療慢乙肝患者一年的HBeAg轉(zhuǎn)換率可達30%左右。可見IFN具有的抗病毒與免疫調(diào)節(jié)兩種機制的優(yōu)越性。

聯(lián)合和序貫治療 近年來,國內(nèi)及國際學者都在開展用核苷酸類抗病毒藥物與IFN-α聯(lián)合序貫治療的臨床研究,并已取得有價值的結(jié)果[21-22]。我國任紅等已報道先用抗病毒治療,將HBV載量降至最低,然后用IFN治療,48周時的HBsAg清除率為13.2%,HBsAg血清學轉(zhuǎn)換率為12.2%[23-24]。這些結(jié)果提供了抗病毒治療與免疫治療聯(lián)合應用的效果與前景,顯示了抗病毒治療與免疫調(diào)節(jié)治療“兩只手”是不可或缺的。

乙肝免疫治療的現(xiàn)狀免疫治療自2010年以來,已成為除手術(shù)、放療、化療等手段外,一大類發(fā)展迅速的治療技術(shù)。但是至今免疫治療的發(fā)展主要局限于腫瘤治療,在治療乙肝中,除非特異的胸腺肽以外,目前為數(shù)眾多的免疫治療技術(shù)尚處于臨床研究階段。免疫治療可分為主動治療與被動治療兩大類,兩類均以激活機體的固有免疫或獲得性免疫為目標。主動免疫的策略是通過應用制品作用于機體,激活或阻斷機體免疫系統(tǒng)(細胞,體液,調(diào)控系統(tǒng),如注射治療性疫苗或免疫激活劑);被動免疫的策略是利用已有的制品給機體補充增強機體的免疫效應成分(細胞,體液,調(diào)控系統(tǒng),例如輸入改造過的免疫細胞或抗體等)。

免疫治療的關(guān)鍵首先是免疫識別,然后才是免疫激活或免疫抑制,即根據(jù)疾病設(shè)計能被機體識別的外源抗原,或改造機體原來不識別的耐受原,從而激活有效的免疫應答,或抑制病理性的免疫應答。在乙肝動物模型實驗中,已發(fā)現(xiàn)免疫細胞及細胞因子可分別通過溶細胞與非溶細胞機制作用于HBV感染細胞,這一機制可清除帶有cccDNA感染的細胞,或抑制其功能,因此可有較好的療效[25]。

由于免疫系統(tǒng)涉及體內(nèi)多方面綜合性因素,既有固有免疫、獲得性免疫,又有體液、細胞免疫、細胞因子網(wǎng)絡(luò)間相互作用等,因此免疫治療的設(shè)計需要綜合考慮多方因素。免疫治療的難點在于:(1)具有極強的創(chuàng)新與探索性——有風險,也有前所未有的機遇;(2)不同制品的規(guī)范化、確定療程、劑量、考核療效的標準均有待建立;(3)與藥物作用于病因不同,對免疫治療的應答,個性化較藥物更明顯;(4)新型的免疫治療策略,尚待被醫(yī)學界及社會所認識與理解。

現(xiàn)有對乙肝免疫治療的制品 目前已進行臨床或臨床前研究的免疫治療乙肝制品主要包括免疫調(diào)節(jié)劑與治療性疫苗兩類。其中免疫調(diào)節(jié)劑主要有處于臨床前階段的CYT 003 (TRL-9 激動劑)、PD-1 阻斷劑、刺激IFN基因激活劑;處于臨床早期的Peg IFN λ、細胞因子(IL-7、12、18、21)、GS 9620 (TLR-7激動劑)等。而治療性疫苗除了本團隊研制的HBsAg-HBIG復合物型治療性疫苗,以及古巴研制的HBsAg/HBcAg 聯(lián)合(VASVAC)蛋白疫苗進入了臨床Ⅲ期研究,其他還有處于臨床早期的GS 4774(tarmogen)、HB110、T細胞多肽epitome、DV601、TG1050 (transgene)、GI 13020等在研的候選產(chǎn)品,以及尚在臨床前的DNA 疫苗[26]。

HBsAg-HBIG治療性乙肝疫苗(乙克) 乙肝治療性疫苗屬主動免疫范疇的免疫治療,是多種抗持續(xù)性感染的治療性疫苗中研發(fā)最快的一種?；趯BV造成持續(xù)性感染機制的研究,本團隊早在20世紀80年代中期以HBsAg為對象,旨在打破患者對HBsAg的免疫耐受,設(shè)計了HBsAg-HBIG復合物型治療性疫苗“乙克”[27]。在1988年,國家“863”高科技計劃即給予了這一課題大力支持,一直持續(xù)至十一、十二五國家傳染病重大專項。而20世紀80年代美國學者們卻以HBcAg為靶點,試圖以此抗原為突破口,清除HBV感染細胞,但臨床研究以失敗而告終[28-29]。法國學者則開展了以S/Pres的DNA乙肝免疫治療技術(shù),雖然出現(xiàn)了T細胞功能改善的實驗依據(jù),但臨床試驗即使加上核苷類抗病毒藥物也未能顯示療效[30-31]。復合物型乙肝治療性疫苗(乙克)的研究已走過了近30個春秋。在眾多優(yōu)秀同仁以及患者的共同努力下,1988年開始做動物實驗,1993年申請專利,1997年專利獲批準,2003年獲準開始臨床試驗。Ⅰ期臨床研究在正常人中免疫后證明可首勝有效的體液及細胞免疫[32];Ⅱ期隨機雙盲對照的臨床研究在242名HBeAg陽性患者中進行,每月注射1次,共注射6次,隨訪6個月,乙克60 μg免疫組HBeAg血清轉(zhuǎn)換達21.7%,類似IFN治療1年的效果,與對照組(注射氫氧化鋁組)相比差異有統(tǒng)計學意義[33];Ⅲ期臨床試驗第一階段在450名慢性乙肝患者中進行,治療方案改為12針,結(jié)果因連續(xù)注射1年引起了免疫疲勞,乙克60 μg免疫組HBeAg血清轉(zhuǎn)換率降為14.0%,而氫氧化鋁組則升至21.9%[34]。通過動物實驗證實用乙克過度免疫所致的免疫疲勞,表現(xiàn)為細胞免疫功能下降;然而氫氧化鋁所激活的固有免疫卻可通過增強炎癥反應而顯出一定療效[35]。近年來已發(fā)現(xiàn)氫氧化鋁具有明顯的激活機體固有免疫[36]。因此,目前乙克的臨床研究中,實際上氫氧化鋁并非是空白對照,而是固有免疫激活劑。

在目前正在進行的Ⅲ期臨床試驗第二階段,將在480名慢乙肝患者中重新進行乙克與氫氧化鋁6針1∶1的雙盲研究,以確證乙克的療效。在推進Ⅲ期臨床試驗第二階段研究的同時,本課題組完成了一項用阿德福韋為基礎(chǔ)治療,針對乙克治療機制的小規(guī)模臨床研究,發(fā)現(xiàn)乙克免疫6針組CD4+T細胞的Th1、Th2細胞升高,伴有Treg細胞下降。CD8+T細胞中Tc1和Tc17 c細胞升高。對38種細胞因子的分析,乙克免疫組的CD4+T細胞IL-2與IFN-γ升高,抑制因子(IL-10,TGF-β和Foxp3)下降[37]。

理想方案與最佳方案面對功能性治愈慢性乙肝,目前多種治療乙肝的針對HBV的藥物、制劑,包括阻斷病毒入侵細胞、抑制核衣殼、抑制病毒多聚酶的末端蛋白、RNAse H、抑制HBV/HBsAg分泌與釋放,特別是針對cccDNA,使其靜化(silencing)或減少其轉(zhuǎn)錄、翻譯等藥物均在積極研發(fā)中[38]。由于cccDNA存在于肝細胞核內(nèi),如何保證藥物可及,以及避免對細胞的損傷,將是需要考慮的問題。此外,在cccDNA轉(zhuǎn)錄與翻譯的幾種病毒蛋白中是否亞病毒顆粒的合成與釋放有其特點,目前尚屬空白。這些基礎(chǔ)性研究在功能性治愈中應有所重視。

目前,多種免疫治療也是研究熱點,其中包括中和作用的單克隆抗體,改造免疫細胞(如CAR-T),針對TLR的激活劑,多重抗原組成的治療性疫苗,GMCSF結(jié)合疫苗治療等以及上述抗病毒藥物結(jié)合IFN的聯(lián)合序貫治療等都是選項[39]。

治愈乙肝的理想方案是完全清除HBV感染的細胞及清除cccDNA、患者的肝功能恢復正常、避免發(fā)生肝硬化與肝癌。但是目前尚需長期研究。根據(jù)現(xiàn)有積累的數(shù)據(jù)與結(jié)果,目前可以考慮采用最佳方案,以清除HBsAg,并使患者產(chǎn)生持久的抗HBsAg的免疫。

鑒于核苷類抗病毒藥物可清除患者體內(nèi)HBV DNA,在動物實驗中注入中和性HBsAg抗體可以在一定時間內(nèi)有效降低或清除血液中的HBsAg[40-42],用HBIG可防止肝移植后乙肝的復發(fā);HBsAg-HBIG作主動免疫可以誘生機體CD4、CD8細胞應答及降低Treg等。目前建議清除HBsAg的“三明治”方案:第一層用抗病毒藥物降低病毒載量,第二層用現(xiàn)有的具有中和作用的抗HBs抗體被動免疫,降低患者體內(nèi)的HBsAg,待HBsAg降至很低或不可測及,第三層用具有強免疫作用的HBsAg-HBIG復合物型疫苗主動免疫[43]。

當患者體內(nèi)已不再有可測及的HBV DNA與HBsAg,可能會與接種預防性疫苗一樣,產(chǎn)生有效的針對HBV的抗體與細胞免疫。這個方案是否為目前可行的最佳方案有待于科研學者、臨床學者以及管理專家們討論,優(yōu)化后付諸實施,予以考核。

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HepatitisBsurfaceantigenandfunctionalcureofchronichepatitisB

WEN Yu-mei△, WANG Xuan-yi

(MoE/MoHKeyLaboratoryMedicalMolecularVirology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Functional cure of viral hepatitis B is currently the main target of scientists worldwide.The definition of functional cure is durable loss of HBsAg (with or without HBsAg sero-conversion),undetectable serum HBV DNA,persistence of cccDNA in an inactive state and the absence of spontaneous relapse after treatment cessation.In this article,the knowns and unknowns of HBsAg have been shortly reviewed,and current immunotherapies for chronic hepatitis are introduced.Among these,the experimental and clinical application of HBsAg-HBIG immunotherapy developed by our group is presented.Based on the current data,as anti-HBV drugs can eliminate or decrease viral load,neutralizing HBsAg antibody can provide passive immunity,and HBsAg-HBIG complexes can trigger potent immune responses,a “sandwich” protocol for functional cure of chronic hepatitis B is proposed.Namely,first use anti-HBV drugs for decrease or elimination of viral load; second,use passive immune therapy,by neutralizing anti-HBs antibody for decrease or clearance of serum HBsAg; and lastly,use active immunization,by HBsAg-HBIG complex vaccination to induce long term and effective immune responses to HBsAg.This approach may keep cccDNA in an inactive state,and reach the goal of functional cure.

chronic hepatitis B; hepatitis B surface antigen; therapeutic vaccine; cure

R373

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.06.005

△Corresponding author E-mail:ymwen@shmu.edu.cn

2017-08-14;編輯:張秀峰)