陳灝珠 金雪娟

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032; 2上海市心血管病研究所 上海 200032)

專家簡(jiǎn)介陳灝珠,中國(guó)工程院院士(1997年當(dāng)選),中國(guó)著名心血管病專家和醫(yī)學(xué)教育家,中國(guó)當(dāng)代心臟病學(xué)主要奠基人之一。現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)科教授,博士生導(dǎo)師,上海市心血管病研究所名譽(yù)所長(zhǎng),上海市心血管病臨床醫(yī)學(xué)中心主任,衛(wèi)計(jì)委心血管病防治研究中心專家委員會(huì)顧問,全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材評(píng)審委員會(huì)主任委員。曾任世界衛(wèi)生組織專家咨詢委員會(huì)委員,世界衛(wèi)生組織心血管病研究和培訓(xùn)合作中心主任,全國(guó)第七、八、九屆政協(xié)常委,上海市第七、八、九屆政協(xié)副主席,國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)學(xué)科評(píng)議組臨床I 組召集人,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)副主任委員,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)常務(wù)委員,中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)常務(wù)理事,上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)主任委員,《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華內(nèi)科雜志》和《中華心血管病雜志》副主編,GeriatrCardiovascMed雜志編委。從事內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)和科研工作68年,至今仍工作在醫(yī)教研第一線。

1924年11月出生于中國(guó)香港,1942年回到祖國(guó)大陸,就讀于國(guó)立中正醫(yī)學(xué)院本科,1949年畢業(yè),同年成為中國(guó)人自己創(chuàng)建的第一所綜合性教學(xué)醫(yī)院——國(guó)立上海醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院)附屬中山醫(yī)院的一名內(nèi)科醫(yī)生。1957年被正式聘為上海第一醫(yī)學(xué)院內(nèi)科講師。20世紀(jì)50年代起就進(jìn)行心臟導(dǎo)管檢查的工作,在右心導(dǎo)管檢查的基礎(chǔ)上,率先開展左心導(dǎo)管檢查、心腔內(nèi)心電圖和心音圖檢查等介入性診斷法。1973年在國(guó)內(nèi)率先成功施行選擇性冠狀動(dòng)脈造影和主持用經(jīng)靜脈心臟起搏法中止快速心律失常,開創(chuàng)介入性診治心血管病的先河。1976年,在國(guó)內(nèi)外首次用超大劑量異丙腎上腺素治療奎尼丁所致室性快速心律失常危重患者成功。1978年,所主持的“血瘀本質(zhì)及活血化瘀原理的研究”和“心臟起搏器的研制和臨床應(yīng)用”兩課題獲全國(guó)科學(xué)大會(huì)重大貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。1978年晉升為上海第一醫(yī)學(xué)院內(nèi)科副教授及第一批碩士研究生導(dǎo)師。1979年受聘為世界衛(wèi)生組織心血管病專家咨詢委員會(huì)委員。1980年被破格晉升為上海醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科教授。1981年被批準(zhǔn)為全國(guó)第一批博士研究生導(dǎo)師。1982年在西德西柏林舉行的第6屆國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化作會(huì)議報(bào)告,引起西方心血管病專家對(duì)我國(guó)人群血脂狀況的關(guān)注。此后數(shù)十年中,在心臟病流行病學(xué),冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化和與之相關(guān)的血液脂質(zhì),各型原發(fā)性心肌病、心血管疾病的超聲診斷和治療新技術(shù)、心律失常的電生理機(jī)制等研究領(lǐng)域作出了卓越的貢獻(xiàn),研究論文相繼在Atherosclerosis,PacingClinElectrophysiol,《中華醫(yī)學(xué)雜志》英文版等知名雜志發(fā)表。迄今在國(guó)內(nèi)外雜志發(fā)表700多篇學(xué)術(shù)論文。

獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng),省部級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)或成果一等獎(jiǎng)8項(xiàng)。1991年獲國(guó)務(wù)院頒發(fā)的“為發(fā)展我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出突出貢獻(xiàn)證書”和特殊津貼;2003年獲第4屆上海市醫(yī)學(xué)最高獎(jiǎng)——醫(yī)學(xué)榮譽(yù)獎(jiǎng);2004年獲上海市第一屆優(yōu)秀科研院所長(zhǎng)獎(jiǎng);2006年獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)介入心臟病學(xué)終身成就獎(jiǎng);2009年獲上海市科技功臣獎(jiǎng);2011年獲中國(guó)心律學(xué)會(huì)終身成就獎(jiǎng),《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》終身成就獎(jiǎng);2016年獲首屆榮耀醫(yī)者“生命之尊”獎(jiǎng);2017年獲首屆國(guó)家名醫(yī)高峰論壇“國(guó)之大醫(yī),特別致敬”獎(jiǎng)。

為國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界培養(yǎng)了一大批醫(yī)療、教學(xué)和研究人才。 主編高等醫(yī)學(xué)院校教材《內(nèi)科學(xué)》,以及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》、《心臟導(dǎo)管術(shù)的臨床應(yīng)用》、《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書心臟病學(xué)》、《實(shí)用心臟病學(xué)》、《心血管病診斷治療學(xué)》、《心血管病鑒別診斷》、《心血管病新理論和新技術(shù)》、《高血壓及相關(guān)疾病》和《起死回生100例》等臨床醫(yī)生必備教材。培養(yǎng)了24名碩士研究生、52名博士研究生及3名博士后。1990年獲國(guó)家教委 “從事高?？萍脊ぷ魉氖瓿煽?jī)顯著”榮譽(yù)證書。1998年“心血管內(nèi)科繼續(xù)教育十九年”獲上海市教學(xué)成果一等獎(jiǎng)。2004年獲高等醫(yī)藥教材建設(shè)特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。2005年獲《中華醫(yī)學(xué)雜志》創(chuàng)刊90周年貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。2009獲“上海市科技功臣獎(jiǎng)”。2007年捐資設(shè)立“復(fù)旦大學(xué)陳灝珠院士醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)助學(xué)基金”以幫助家庭經(jīng)濟(jì)困難、品學(xué)兼優(yōu)的醫(yī)學(xué)生完成學(xué)業(yè)。2014,為了幫助更多醫(yī)學(xué)生和青年醫(yī)師成才,得到社會(huì)各界的大力支持,拓寬基金項(xiàng)目,成立“復(fù)旦大學(xué)陳灝珠院士醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)基金”,用于醫(yī)學(xué)生獎(jiǎng)學(xué)金、助學(xué)金,以支持醫(yī)學(xué)生赴海外學(xué)習(xí)交流、進(jìn)行臨床先進(jìn)技術(shù)培訓(xùn)。2015年,捐資設(shè)立“生命之花”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項(xiàng)目,支持西部地區(qū)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

上海醫(yī)學(xué)院創(chuàng)建90周年寄語勤學(xué)獲新知、深思萌創(chuàng)意、實(shí)干出成果

心血管病的循證醫(yī)學(xué)方法

陳灝珠1,2△金雪娟1,2

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032;2上海市心血管病研究所 上海 200032)

實(shí)施循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)意味著醫(yī)生需要綜合考慮最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意見進(jìn)行臨床決策。本文針對(duì)心血管疾病臨床實(shí)踐中臨床決策的EBM框架進(jìn)行了探討。認(rèn)為獲得最佳證據(jù),需要對(duì)不同來源的證據(jù)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估和解讀。EBM對(duì)心血管疾病診療領(lǐng)域產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響,肯定了某些備受爭(zhēng)議干預(yù)措施的療效,而一些曾經(jīng)認(rèn)為有效的藥物因被證明患者無獲益而退出臨床應(yīng)用。我國(guó)心血管病的科學(xué)證據(jù)資源不足,影響到循證實(shí)踐的能力。建議開展更高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn),以支持有效的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐。

循證醫(yī)學(xué); 心血管病; 臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)生都希望用最佳的治療方法治愈患者的疾病,然而隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,國(guó)內(nèi)外心血管疾病新的診療技術(shù)層出不窮,有大量的新型技術(shù)和藥物涌現(xiàn)并得以運(yùn)用,使得臨床醫(yī)生難以對(duì)各項(xiàng)不同方案進(jìn)行比較,為患者尋找最佳治療方案變得日益復(fù)雜。為了克服這一困難,需要采用一種嚴(yán)格、系統(tǒng)、科學(xué)的方法評(píng)估比較臨床研究的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的興起正是基于這個(gè)大背景,它給臨床醫(yī)生提供了發(fā)現(xiàn)問題(有效地搜索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn))、分析問題(學(xué)習(xí)如何批判性地評(píng)價(jià)不斷涌現(xiàn)的新的醫(yī)學(xué)研究信息)和解決問題(學(xué)習(xí)如何把新的研究證據(jù)運(yùn)用到自己的臨床實(shí)踐中)的方法學(xué)支持。

歷史回顧以證據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床決策,已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識(shí),然而,直至20世紀(jì)上半葉,人類對(duì)于疾病的診斷和治療往往還是將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果直接用于臨床,而沒有先在人群中觀察療效。研究結(jié)果納入醫(yī)療決策的過程也同樣是主觀的,對(duì)個(gè)體患者臨床決策的方法,常常取決于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和專家意見,而非試驗(yàn)證據(jù)。20世紀(jì)60年代末,傳統(tǒng)的醫(yī)療決策方法受到了挑戰(zhàn),有學(xué)者開始提出臨床觀察推理可能存在多種偏倚。1972年,Archie Cochrane發(fā)表了“有效性和效率”,文中描述了以前被認(rèn)為有效的許多治療方法,經(jīng)過對(duì)照試驗(yàn)后,被確定無效。1979年,Archie Cochrane提出系統(tǒng)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),構(gòu)成了“證據(jù)”的核心思想。1987年David M.Eddy在臨床實(shí)踐指南中首先使用“循證”這一術(shù)語。1992年,Gordon Guyatt等在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志提出“循證醫(yī)學(xué)”這一名詞[1]。隨后,循證醫(yī)學(xué)方法專著陸續(xù)出版,它們把流行病學(xué)方法論引入醫(yī)學(xué)教育和個(gè)體患者層面的臨床決策中,堅(jiān)持明確評(píng)估有效性證據(jù),使個(gè)體醫(yī)生的決策更加結(jié)構(gòu)化和客觀化。

20世紀(jì)90年代中期,循證醫(yī)學(xué)的理念引入我國(guó),最初作為一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)方法,用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的教學(xué)中,意在改善醫(yī)生對(duì)個(gè)體患者的臨床決策。在隨后的幾年中,循證醫(yī)學(xué)以教科書以及一系列文章的形式在我國(guó)發(fā)表,并在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)計(jì)劃,提供了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn),培訓(xùn)訓(xùn)練有素的導(dǎo)師和編寫教學(xué)材料,為采用循證方法在我國(guó)的發(fā)展推廣鋪平了道路。目前,“循證”的理念延伸到其他醫(yī)療保健領(lǐng)域,從醫(yī)學(xué)教育到臨床醫(yī)生個(gè)體的診療決定,再到人群的衛(wèi)生政策和醫(yī)療服務(wù)管理等各個(gè)領(lǐng)域。

什么是循證醫(yī)學(xué)？ 循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué),其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地把從科學(xué)方法中獲得的最佳證據(jù)運(yùn)用到臨床決策[2]。它起源于臨床流行病學(xué),強(qiáng)調(diào)通過使用精心設(shè)計(jì)和精心研究的證據(jù)來優(yōu)化臨床決策。雖然,早在該理念提出之前,臨床藥物的應(yīng)用都具有一定程度的實(shí)證支持,但是循證醫(yī)學(xué)對(duì)“證據(jù)”的概念則更加向前進(jìn)了一步,強(qiáng)調(diào)對(duì)不同來源的證據(jù)進(jìn)行分級(jí),最強(qiáng)的證據(jù)類別通常指來自薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),只有最強(qiáng)級(jí)別的證據(jù),才可以提出強(qiáng)有力的推薦;較弱的證據(jù)級(jí)別,例如來自于觀察性的病例報(bào)告和病例對(duì)照研究等,只能產(chǎn)生弱建議。

Straus SE等[3]將循證醫(yī)學(xué)定義為:“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最佳研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值觀和愿望,將三者結(jié)合,制訂出診治患者的臨床措施?！?從此定義中,可以看到循證醫(yī)學(xué)包含了3個(gè)基本要素:(1) 臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技能;(2) 臨床研究的最佳證據(jù);(3) 患者的基本價(jià)值觀與愿望。

臨床經(jīng)驗(yàn)與技能是循證實(shí)踐的基礎(chǔ)。在臨床技能與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,才能對(duì)患者作無偏倚的觀察、敏銳而準(zhǔn)確地判斷;缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),就不會(huì)準(zhǔn)確地使用最佳證據(jù)。然而,如果僅僅以經(jīng)驗(yàn)直覺、推理、專家意見觀點(diǎn)進(jìn)行臨床決策,缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究設(shè)計(jì)方法學(xué)保證,結(jié)論往往會(huì)帶有偏倚,這可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的臨床決策。即使是參考權(quán)威參考書也存在弊端,如參考書存在時(shí)間的滯后性,一些真正有效的新療法未被編錄,而一些實(shí)際無效甚至有害的療法,因從經(jīng)驗(yàn)和理論上推論可能有效,被長(zhǎng)期廣泛使用。

最佳證據(jù)是循證實(shí)踐的核心。循證醫(yī)學(xué)在重視經(jīng)驗(yàn)的同時(shí),更強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生必須掌握尋找、評(píng)價(jià)和利用醫(yī)學(xué)證據(jù)的技能,如果缺乏客觀的最好、最新的外部證據(jù)指導(dǎo),臨床醫(yī)生可能采用已經(jīng)過時(shí)的舊方法,給患者造成損害。在證據(jù)分級(jí)的前提下,利用最新、最可靠的證據(jù)解決具體的臨床問題,并充分考慮患者的需求和意愿進(jìn)行取舍。

評(píng)估治療是否符合患者價(jià)值觀和偏好,共享決策,是以患者為中心的醫(yī)療理念體現(xiàn)。共同決策是指醫(yī)師和患者之間的合作伙伴關(guān)系,充分評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)和患者的風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)最佳現(xiàn)有證據(jù)提供關(guān)于不同選擇的信息,考慮患者的價(jià)值觀和社會(huì)人文背景(如生活方式、社會(huì)支持、財(cái)務(wù)狀況等)來支持各種治療之間的選擇,與患者一起制定臨床決策,以有效實(shí)施不同的治療方法。在既往的臨床實(shí)踐中,大多數(shù)患者愿意作出選擇并參與決策過程;然而,也會(huì)有患者更喜歡醫(yī)生作出最終決定,在這些情況下,醫(yī)生仍然可以通過交談來吸引患者參與治療的選擇。

循證臨床決策框架要求醫(yī)生評(píng)估和了解現(xiàn)有最佳證據(jù)是什么,將這些知識(shí)應(yīng)用于個(gè)體患者的治療,同時(shí)具有人文關(guān)懷的情懷,三者缺一不可。

循證醫(yī)學(xué)對(duì)心血管疾病治療產(chǎn)生的影響循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以患者的最終結(jié)局,如生存率、重要心血管病臨床事件的發(fā)生率、生命質(zhì)量等作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo),而不是采用患者臨床癥狀與體征的改善、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化等中間指標(biāo)來評(píng)價(jià)療效。這一理念,對(duì)心血管疾病治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響,因?yàn)?許多大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明,不少治療措施對(duì)臨床中間變量的影響并不能平行反映該治療對(duì)患者最終結(jié)局的影響,例如一些對(duì)臨床替代指標(biāo)有明顯“治療效果”的藥物,反而增加患者的病死率,使患者的預(yù)后惡化;在另一個(gè)方面,一些從藥理機(jī)制上應(yīng)該有效的療法被臨床試驗(yàn)證實(shí)無效,有些藥理認(rèn)為無效或療效不肯定的方法被臨床試驗(yàn)證實(shí)有效。

肯定了某些曾被列為禁忌的干預(yù)措施 例如,β受體阻斷劑治療慢性心力衰竭從禁忌證到基本治療用藥。心力衰竭患者主要表現(xiàn)為左心室功能不全。因此,根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式,具有負(fù)性肌力作用的β阻滯劑應(yīng)是心力衰竭治療的禁忌藥品。然而,多個(gè)安慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果一致地顯示,β受體阻斷劑長(zhǎng)期治療能改善慢性心力衰竭患者的臨床情況和左室功能,并且能夠降低全因死亡率、猝死發(fā)生率以及再住院率[4]。

否定了某些曾被臨床應(yīng)用的干預(yù)措施 例如,氟卡尼于1975年被合成,1987年被美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床,它在Ic類藥中抗室性心律失常效果最好,心律失常抑制試驗(yàn)(cardiac arrhythmia suppression trial,CAST)研究短期結(jié)果顯示氟卡尼可以抑制gt;80%室性早博、gt;90%室性心動(dòng)過速,然而在隨訪治療的18個(gè)月中,服氟卡尼的患者組約10%死亡,其病死率是服安慰劑組患者的2倍。因此,盡管在機(jī)制上可認(rèn)為氟卡尼是完美的,它可以減少心律失常,但是其藥物的毒性卻有害而無益[5]。

驗(yàn)證某些存在爭(zhēng)議的干預(yù)措施 例如,糖尿病的三級(jí)預(yù)防,隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果表明,嚴(yán)格控制血糖,使血糖水平降至正常范圍的2型糖尿病患者與非嚴(yán)格控制血糖的對(duì)照患者相比,在預(yù)防心血管疾病和死亡方面并無優(yōu)勢(shì)。因此,糖尿病的三級(jí)預(yù)防已經(jīng)轉(zhuǎn)向了包括對(duì)心血管疾病其他危險(xiǎn)因素的積極治療而不是單純的血糖水平的控制。后來的隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果表明,與接受旨在控制血糖水平的常規(guī)治療的患者相比,采用上述方法進(jìn)行多種藥物組合和行為改變的強(qiáng)化干預(yù)的糖尿病患者,在13年期間心血管疾病和死亡均減少了約50%[6]。

心血管病治療的循證方法心血管病治療的循證實(shí)踐,是從提出臨床問題、找到證據(jù)到用證據(jù)解決臨床問題的過程。在一些出版的循證醫(yī)學(xué)專著[1,7]中,對(duì)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的步驟都有詳細(xì)的介紹,簡(jiǎn)單地說,包括:(1) 提出臨床問題,將臨床情況轉(zhuǎn)換為一個(gè)來自具體患者的明確問題時(shí),可采用國(guó)際上常用的PICO格式(P:疾病或患者群;I:干預(yù)措施;C:對(duì)比因素;O:與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)局)。(2)尋找證據(jù),通過檢索獲取最佳證據(jù)以回答臨床問題。(3)評(píng)價(jià)證據(jù),包括證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性等。(4)應(yīng)用證據(jù),將評(píng)價(jià)后的證據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者的期望整合,作出最佳臨床決策。(5)后效評(píng)價(jià),即對(duì)實(shí)施結(jié)果進(jìn)行追蹤和再評(píng)估,修正錯(cuò)誤,發(fā)現(xiàn)更好的方法。

對(duì)已經(jīng)發(fā)表的臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),是循證證據(jù)中的主要部分。 比如,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)要求作者提供詳細(xì)和可重復(fù)的文獻(xiàn)檢索和證據(jù)評(píng)估方法。治療相關(guān)的最佳證據(jù)被評(píng)估,治療被歸類為三類:(1)可能是有益的;(2)可能是有害的;(3)證據(jù)不支持利益或傷害。一項(xiàng)包括了50個(gè)Cochrane協(xié)作組的1 016次系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析發(fā)現(xiàn),44%的結(jié)論認(rèn)為干預(yù)可能是有益的,7%可能有害,49%證據(jù)證實(shí)不支持利益或傷害[8]。因此,結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí),評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量,理解運(yùn)用已發(fā)表的文獻(xiàn),也是臨床醫(yī)生需要必備的技能。

證據(jù)評(píng)價(jià)中,最重要的部分是對(duì)臨床研究證據(jù)分級(jí),即對(duì)不同類型的臨床證據(jù)和評(píng)分進(jìn)行分類。目前,有多個(gè)組織制定了評(píng)估證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)制度。例如,心血管病相關(guān)治療指南通用的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)證據(jù)水平與推薦分級(jí)[9],簡(jiǎn)述如下。

評(píng)價(jià)療效精確性的等級(jí)。A級(jí):證據(jù)在多個(gè)人群中進(jìn)行過評(píng)價(jià),來源于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或薈萃分析的充足數(shù)據(jù)。B級(jí):證據(jù)在有限的人群中進(jìn)行過評(píng)價(jià),來源于單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。C級(jí):證據(jù)在非常有限的人群中進(jìn)行過評(píng)價(jià),僅僅是專家共識(shí)意見、病例報(bào)告或醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。在臨床指南中,推薦級(jí)別是按照風(fēng)險(xiǎn)與利益的平衡以及該信息所依據(jù)的證據(jù)水平進(jìn)行分類,B級(jí)或C級(jí)證據(jù)并不意味著該推薦是弱的,有些臨床問題,盡管沒有可用的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù),但是可能有非常明確的臨床共識(shí),即某個(gè)特定的試驗(yàn)或治療是有用的或有效的。

評(píng)價(jià)療效大小的等級(jí)與推薦:I 類(獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)),給予診斷試驗(yàn)/治療;IIa 類(獲益大于風(fēng)險(xiǎn)),需要針對(duì)特定目標(biāo)的進(jìn)一步研究證據(jù),有理由給予診斷試驗(yàn)/治療; IIb 類(獲益略大于或等于風(fēng)險(xiǎn)),需要針對(duì)廣泛研究目標(biāo)的進(jìn)一步研究證據(jù),可以考慮診斷試驗(yàn)/治療;III類(無獲益或有風(fēng)險(xiǎn))。

另外2個(gè)被廣泛應(yīng)用的臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),一是牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心(Centre for Evidence-Based Medicine,CEBM)制定的證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10];二是 “推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)” 工作組推出的將各個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)綜合而形成的GRADE標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。不同的證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)系統(tǒng),在等級(jí)評(píng)價(jià)考慮到的維度、復(fù)雜性方面有所不同,但是,共同點(diǎn)是都認(rèn)為療效評(píng)價(jià)最有力的證據(jù)來自于對(duì)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、分配隱藏和完全隨訪,并且涉及同樣的患者人群和醫(yī)療狀況的臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。相比之下,病例報(bào)告、觀察性研究,由于固有的偏倚,證據(jù)級(jí)別就偏低。心血管病中的藥物治療,例如成人高血壓和血脂異常的藥物治療,通常已通過多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行了評(píng)估,然而對(duì)于器械植入治療,在有些臨床情景下,當(dāng)無法進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)時(shí),觀察性研究將有助于確認(rèn)治療的效果,如果在不同的人群中進(jìn)行的研究能證實(shí)研究結(jié)果,那么這一結(jié)論將更為可靠。另外,證據(jù)水平是對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施證據(jù)強(qiáng)度的精確估計(jì),但是并不等于推薦級(jí)別。推薦級(jí)別除需要考慮是否獲益的證據(jù)強(qiáng)度外,還需要綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)和可能造成的損害大小,以及分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊,作明確實(shí)用的詮釋。

值得注意的是安全性評(píng)價(jià),一些不良反應(yīng)可能非常罕見,以致于樣本量局限的隨機(jī)試驗(yàn)不太可能發(fā)現(xiàn)。研究這一問題的一種方法是在注冊(cè)登記研究、納入上百萬患者的大型數(shù)據(jù)庫中追蹤疾病,并比較不同時(shí)間段內(nèi)各類患者中與干預(yù)措施有時(shí)間關(guān)聯(lián)的不良反應(yīng)的頻率。即便如此,在注冊(cè)登記研究中發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián),對(duì)于證實(shí)因果關(guān)系仍是較弱的證據(jù),因?yàn)槠浔举|(zhì)是觀察性研究的結(jié)果,并且真實(shí)臨床實(shí)踐中的電子數(shù)據(jù)庫往往不會(huì)涵蓋所有可能存在的重要混雜變量信息。

證據(jù)在臨床環(huán)境中的應(yīng)用情況從1987年開始,美國(guó)醫(yī)師學(xué)院(American College of Physicians)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association)提出在診療指南制定中循證醫(yī)學(xué)的重要性,開始采用嚴(yán)格的循證標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)新技術(shù),并且組織撰寫了許多循證醫(yī)學(xué)指南。我國(guó)心血管病學(xué)界相關(guān)領(lǐng)域的起步相對(duì)較晚,指南委員會(huì)即使認(rèn)識(shí)到必須選用證據(jù)充分的臨床研究結(jié)果,作為指南制定參考作為指南證據(jù)的最佳來源的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)綜述在我國(guó)還非常有限。例如,新近版本《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[13],雖然明確了正確、全面的文獻(xiàn)檢索策略進(jìn)行證據(jù)檢索從證據(jù)級(jí)別到推薦意見過程,但缺少來自我國(guó)病患人群的隨機(jī)對(duì)照研究,絕大多數(shù)證據(jù)來源于國(guó)外的隨機(jī)試驗(yàn)或薈萃分析。

從全球來看,循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)在許多地方得到越來越多的認(rèn)可和采納,但并不是所有地方[14],使用也存在一些局限性與爭(zhēng)議之處。首先,目前許多臨床問題缺乏證據(jù),而開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非常昂貴,如果針對(duì)每一個(gè)臨床問題,需要多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)來回答,現(xiàn)實(shí)情境下也難以實(shí)現(xiàn);其次,研究可能受到出版偏倚和利益沖突等偏見的影響。在許多地方,有影響力的隨機(jī)試驗(yàn)往往是為了行業(yè)的利益而完成的,薈萃分析和診療指南中的利益沖突,偏離了循證醫(yī)學(xué)原來的目標(biāo)[15];另外,理想臨床情況下的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所得到的證據(jù),往往難以外推。研究進(jìn)行時(shí)間和結(jié)果發(fā)布時(shí)間之間存在差距,證據(jù)結(jié)果公布后,適當(dāng)應(yīng)用時(shí)有滯后的情況。循證醫(yī)學(xué)降低了醫(yī)生和患者的自主權(quán),甚至這些都妨礙了循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用以及醫(yī)生遵循證據(jù)。以證據(jù)為基礎(chǔ),有時(shí)候可能不容易與以倫理臨床判斷為導(dǎo)向的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的做法相容,并可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾和危機(jī)[16]。

展望心血管疾病是我國(guó)最主要的疾病負(fù)擔(dān),近20年來,隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)家循證臨床研究方法學(xué)的日趨完善,大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)日趨增多,為循證決策提供了越來越多高質(zhì)量的證據(jù)。例如,冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究(China PEACE)[17]、中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究(CSPPT)[18]等的發(fā)表,對(duì)心血管疾病的防治產(chǎn)生了巨大的影響。然而,開展更多的高質(zhì)量隨機(jī)臨床試驗(yàn),改變目前臨床實(shí)踐的“證據(jù)不足”情況是必要的。希望我們與全球?qū)W者和社會(huì)進(jìn)行積極的協(xié)作和協(xié)商,制定更優(yōu)質(zhì)的研究計(jì)劃,加速證據(jù)到實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。循證心血管病實(shí)踐,仍然是一個(gè)未滿足的目標(biāo),值得繼續(xù)實(shí)踐。

[1] 王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2012.

[2] SACKETT DL,ROSENBERG WM,GRAY JA,etal.Evidence based medicine:what it is and what it isn’t[J].BMJ,1996,312(7023):71-72.

[3] STRAUS SE,GLASZIOU P,RICHHARDSON WS,etal.Evidence-based-medicine.How to practice and teach EBM[M].4th Ed.Edinburgh:ChurchillLivingstone,Elsevier,London,2011:1-13.

[4] CHATTERJEE S,BIONDI-ZOCCAI G,ABBATE A,etal.Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction:network meta-analysis[J].BMJ,2013,346:f55.

[5] JOSEPHSON RA,CHAHINE RA,MORGANROTH J,etal.Prediction of cardiac death in patients with a very low ejection fraction after myocardial infarction:a Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) study[J].AmHeartJ,1995,130(4):685-691.

[6] GAEDE P,LUND-ANDERSEN H,PARVING HH,etal.Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes[J].NEnglJMed,2008,358(6):580-591.

[7] GUYATT G,DRUMMOND R,MEADE MO,etal.Users’ guides to the medical literature:a manual for evidence-based clinical practice[M].3rd Ed.NewYork:McGraw-HillEducation,2015.

[8] EL DIB RP,ATALLAH AN,ANDRIOLO RB.Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care[J].JEvalClinPract,2007,13(4):689-692.

[9] YANCY CW,JESSUP M,BOZKURT B,etal. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].JAmCollCardiol,2013,62(6):e147-e239.

[10] OCEBM LEVELS OF EVIDENCE WORKING GROUP.The Oxford 2011 levels of evidence.Oxford Centre for evidence-based medicine[EB/OL].[2017-10-15]. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653.

[11] IORIO A,SPENCER FA,FALAVIGNA M,etal.Use of GRADE for assessment of evidence about prognosis:rating confidence in estimates of event rates in broad categories of patients[J].BMJ,2015,350:h870.

[12] GRADE WORKING GROUP.Organizations that have endorsed or that are using GRADE[EB/OL].(2016-09-28)[2017-10-15].http://www.gradeworkinggroup.org.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016) [J].中華心血管病雜志,2017,45(5):359-376.

[14] IOANNIDIS JP.Evidence-based medicine has been hijacked:a report to David Sackett[J].JClinEpidemiol,2016,73:82-86.

[15] FAVA GA.Evidence-based medicine was bound to fail:a report to Alvan Feinstein[J].JClinEpidemiol,2017,84:3-7.

[16] SHERIDAN DJ,JULIAN DG.Achievements and limitations of evidence-based medicine[J].JAmCollCardiol,2016,68(2):204-213.

[17] LI J,LI X,WANG Q,etal.China PEACE Collaborative Group.ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study):a retrospective analysis of hospital data[J].Lancet,2015,385(9966):441-451.

[18] XU X,QIN X,LI Y,etal.Efficacy of folic acid therapy on the progression of chronic kidney disease:the renal substudy of the China Stroke Primary Prevention Trial[J].JAMAInternMed,2016,176(10):1443-1450.

Approachtoevidence-basedmedicineincardiovasculardiseases

CHEN Hao-zhu1,2△, JIN Xue-juan1,2

(1ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China;2ShanghaiInstituteofCardiovascularDiseases,Shanghai200032,China)

Evidence-based medicine (EBM) requires integration of available ‘best’ clinical evidence,clinician’s judgment as well as patient’s wishes and expectations.In this paper,we addressed the EBM framework for clinical decision making clinical practice in cardiovascular diseases.Evidence evaluated and interpreted are crucial tools for EBM.EBM has had a profound impact on the treatment of cardiovascular diseases,and confirmed the efficacy of certain controversial interventions.On the other hand,certain widely used conventional strategies for cardiovascular diseases had been proved to be ineffective.Yet,the scientific evidence from China is under resourced to impact the ability to achieve effective actions.We suggest to carry out more high-quality randomized clinical trials to support effective EBM clinical practice.

evidence-based medicine; cardiovascular disease; clinical practice

R54

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.06.004

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(2013ZYJB0901)

△Corresponding author E-mail:chen.haozhu@zs-hospital.sh.cn

*ThisworkwassupportedbytheJointResearchProjectofImportantDiseaseofShanghaiHealthSystem(2013ZYJB0901).

2017-10-16;編輯:張秀峰)