薛衛(wèi)平，孟慶鑫，劉濱，郭欣

(新疆農(nóng)六師醫(yī)院骨一科，新疆 五家渠 831300)

腓骨近端截骨在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的療效分析

薛衛(wèi)平，孟慶鑫，劉濱，郭欣

(新疆農(nóng)六師醫(yī)院骨一科，新疆 五家渠 831300)

目的探討膝關(guān)節(jié)腓骨近端截骨術(shù)(proximal fibular osteotomy，PFO)在治療伴內(nèi)翻畸形骨關(guān)節(jié)炎中的療效。方法2014年5月至2016年2月，采用PFO治療膝關(guān)節(jié)退行性內(nèi)翻畸形關(guān)節(jié)炎患者20例。男8例，女12例；年齡45～78歲，平均63歲。左膝8例，右膝7例(雙膝5例)。均經(jīng)保守治療無(wú)效或效果差。比較患者手術(shù)前后的美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分、脛股關(guān)節(jié)間隙角、股骨脛骨角。結(jié)果本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均(13.6±2.1)個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分、股骨脛骨角及脛股關(guān)節(jié)間隙角分別由術(shù)前(57.24±6.54)分、(183.01±2.33)°、(3.11±0.63)°，改善為(78.46±4.33)分、(180.50±1.66)°、(1.21±0.43)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)16例，良3例，差1例。本組術(shù)后無(wú)感染。出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷2例，1例術(shù)后48 h即已恢復(fù)，1例口服甲鈷胺2個(gè)月后基本恢復(fù)；腓骨截骨切口內(nèi)慢性疼痛1例。結(jié)論P(yáng)FO適用于輕中度關(guān)節(jié)退變，也是治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的一種方案，但需要注意術(shù)前適應(yīng)證的選擇。

骨關(guān)節(jié)炎；腓骨截骨；不均勻沉降；疼痛

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)作為中老年患者常見(jiàn)病之一，嚴(yán)重影響著中老年人的正常生活，目前對(duì)中重度關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)方式主要為脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于基層醫(yī)院醫(yī)療條件差、脛骨截骨術(shù)及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)難以掌握，需要長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)，加之患者對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)恐懼及經(jīng)濟(jì)原因等因素的限制無(wú)法被廣泛實(shí)施。腓骨截骨治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的治療方案目前已取得了一些臨床效果，其創(chuàng)傷小、花費(fèi)低、手術(shù)技術(shù)容易掌握，較易在基層醫(yī)院開(kāi)展，易被患者接受。我院自2014年5月至2016年2月采用腓骨截骨治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形骨關(guān)節(jié)炎患者20例，并對(duì)其進(jìn)行12～20個(gè)月隨訪，獲得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)將數(shù)據(jù)收集、總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例，其中男8例，女12例；年齡為45～78歲，平均63歲。所有患者均為內(nèi)翻畸形且行走時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛、跛行并下蹲困難，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)擠壓試驗(yàn)均為陽(yáng)性，術(shù)前檢查X線片可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，下肢力線內(nèi)翻。均經(jīng)保守治療無(wú)效或效果差，平均體重為(80.35±10.68)kg；病程3～5年，平均(3.45±0.62)年；左膝8例，右膝7例，雙膝5例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)成年，膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?可為活動(dòng)性疼痛，靜息痛，指壓痛)；b)X線顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，負(fù)重位下肢力線測(cè)量存在膝內(nèi)翻畸形；c)保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、疼痛；b)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾?。籧)有外傷史，膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂。

1.3 治療方法 所有患者均自愿接受腓骨截骨術(shù)。在連續(xù)硬膜外麻醉或局麻下接受手術(shù)。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳詢病史，攝患膝關(guān)節(jié)全長(zhǎng)負(fù)重位正側(cè)位片，慎重選擇手術(shù)患者，完善術(shù)前評(píng)估。

1.3.2 手術(shù)方法 局麻或硬膜外阻滯麻醉生效后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，摸清腓骨小頭，予其下方6～8 cm處做一長(zhǎng)約4 cm的縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，經(jīng)腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚(yú)肌間隙入路，鈍性分離至腓骨，行骨膜下剝離后顯露腓骨，確定截骨平面，先用克氏針鉆孔，再用骨鑿截?cái)嚯韫?，從而減少截骨時(shí)腓骨受力防止腓淺神經(jīng)損傷，截除腓骨長(zhǎng)度約2 cm，將斷端修理整齊，用骨蠟將骨折兩斷端封堵，防止腓骨斷端愈合，截骨操作完成后逐層縫合皮膚，加壓包扎24 h，術(shù)后即可下床活動(dòng)。2～3周恢復(fù)正常生活。

1.4 術(shù)前術(shù)后檢測(cè)指標(biāo) 術(shù)前與術(shù)后美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分、脛股關(guān)節(jié)間隙角、股骨脛骨角及并發(fā)癥。

薛衛(wèi)平，孟慶鑫，劉濱，等.腓骨近端截骨在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的療效分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(11)：1038-1040.

2 結(jié) 果

20例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均(13.6±2.1)個(gè)月。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛明顯緩解，行走步態(tài)及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)明顯改善，對(duì)術(shù)后1、3、6個(gè)月X線片隨訪發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均有不同程度的恢復(fù)，隨時(shí)間的推移內(nèi)側(cè)間隙恢復(fù)逐漸加大(見(jiàn)圖1～2)。按HSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定優(yōu)16例，良3例，差1例(術(shù)后患者隨訪可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)間隙明顯改善，膝關(guān)節(jié)常出現(xiàn)絞索疼痛，給予2期行關(guān)節(jié)鏡檢查可見(jiàn)內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，給予修整后疼痛緩解)。本組無(wú)感染，術(shù)后并發(fā)腓淺神經(jīng)損傷2例，1例術(shù)后48 h即已恢復(fù)，1例口服甲鈷胺2個(gè)月后基本恢復(fù)；腓骨截骨切口內(nèi)慢性疼痛1例。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙測(cè)量示意 圖2 術(shù)后1年內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬，外側(cè)間隙趨于平衡

術(shù)后大部分患者自感小腿酸脹無(wú)力，下床活動(dòng)2周后癥狀基本消失。術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分、股骨脛骨角、脛股關(guān)節(jié)間隙角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 治療前后患者HSS評(píng)分、脛股關(guān)節(jié)角比較

3 討 論

OA指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病[1]。其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致不均勻沉降等。

張英澤等[2]十余年的觀察研究認(rèn)為隨著中老年人群衰老，體內(nèi)的激素水平變化，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)等負(fù)重部位的骨質(zhì)都會(huì)發(fā)生不同程度的沉降。脛骨因?yàn)橛型鈧?cè)腓骨強(qiáng)力支持，在受力時(shí)內(nèi)外側(cè)沉降不均勻，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻畸形導(dǎo)致下肢力線改變，內(nèi)側(cè)應(yīng)力會(huì)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)塌陷加快，畸形逐漸嚴(yán)重，從而形成惡性循環(huán)。作為非主要承力骨，腓骨的截骨與移植也為臨床廣泛采用，這可說(shuō)明腓骨的截?cái)嗍窍鄬?duì)安全的[3]。通過(guò)腓骨截骨的方式使腓骨不再負(fù)重打破惡性循環(huán)的鏈條，腓骨截骨術(shù)后軟組織力量重新調(diào)整，從而減輕患者脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)的應(yīng)力，重新平衡脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)壓力，緩解癥狀[4-5]。

3.1 腓骨截骨原理探討 楊延江等[6]通過(guò)尸體研究發(fā)現(xiàn)腓骨高位截骨后向下?tīng)坷坞韫?，腓骨小頭向遠(yuǎn)端移位，并提出了一種“弓弦理論”假說(shuō)：其中骨性結(jié)構(gòu)為弓，而外側(cè)的肌肉韌帶等軟組織為弦；在未行腓骨截骨時(shí)，腓骨頭與脛骨外側(cè)髁之間連接較緊密，間隙較小，此時(shí)弓弦長(zhǎng)，不能拉緊，張力較低；而在截骨術(shù)后，比目魚(yú)肌和腓骨長(zhǎng)肌等小腿肌肉將腓骨向遠(yuǎn)端牽拉，弓弦拉緊，形成以脛骨外側(cè)平臺(tái)為支點(diǎn)的一個(gè)杠桿結(jié)構(gòu)，撬起股骨內(nèi)髁，使內(nèi)側(cè)平臺(tái)張力降低。

3.2 腓骨截骨部位選擇 截骨位置選擇既要兼顧小腿外側(cè)柱的穩(wěn)定性，又要避免損傷神經(jīng)血管，并要保留好肌肉附著點(diǎn)，抵抗股二頭肌收縮等產(chǎn)生的向上張力，起到弓弦效應(yīng)。

楊延江等[6]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在腓骨頭下6～8 cm截骨為最佳選擇，其術(shù)后效果優(yōu)于腓骨頸下或其他部位截骨。腓骨頭下6～8 cm正處于趾長(zhǎng)伸肌及比目魚(yú)肌起點(diǎn)的下緣，選擇此處截骨既能全部保留上述二肌起點(diǎn)，又能夠部分保留脛骨后肌與腓骨長(zhǎng)肌的起點(diǎn)，可使腓骨近端獲得較強(qiáng)的向下?tīng)繌埩?，于是膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力增強(qiáng)，內(nèi)側(cè)平臺(tái)的壓力得到減輕。

手術(shù)并發(fā)癥主要為腓淺神經(jīng)損傷和術(shù)后癥狀緩解不良。腓骨高位截骨手術(shù)方法可以有效的改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙的負(fù)重，并通過(guò)截骨術(shù)后軟組織力量的重新調(diào)整，有效的改善膝關(guān)節(jié)力線，使內(nèi)側(cè)間隙明顯變寬，從而減少內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)面的壓力負(fù)荷，有利于內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)面軟骨的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)，給軟骨恢復(fù)提供條件，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，延遲膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。但對(duì)于畸形太嚴(yán)重的患者仍需要脛骨截骨矯形或關(guān)節(jié)置換來(lái)治療。經(jīng)本研究統(tǒng)計(jì)本組患者總有效率達(dá)到80%，但挑選較為合適的患者是此手術(shù)有效率的先決基礎(chǔ)。入院時(shí)通過(guò)系統(tǒng)的查體及相關(guān)的輔助檢查，詳細(xì)分析患者膝關(guān)節(jié)疼痛的原因是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如考慮患者同時(shí)伴有半月板損傷可在膝關(guān)節(jié)鏡輔助探查處理后再行截骨手術(shù)治療。但腓骨截骨術(shù)后引起的力線改變，同樣可能會(huì)造成踝關(guān)節(jié)力線及髕股關(guān)節(jié)負(fù)重的改變，還需要進(jìn)一步的隨訪研究。

3.3 技術(shù)展望及局限 目前針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療多樣化，針對(duì)膝關(guān)節(jié)退變的各個(gè)階段分為保守及手術(shù)治療，針對(duì)退變?cè)缙诘幕颊咧委熒铣Ｒ躁P(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射、理療、口服硫酸氨基葡萄糖等為主。保守治療僅能緩解患者癥狀，給予關(guān)節(jié)軟骨提供營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，無(wú)法改變膝關(guān)節(jié)力線，因而僅能短時(shí)間緩解患者癥狀，無(wú)法緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)展。針對(duì)中重度退變，目前手術(shù)治療主要包括脛骨截骨及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，且效果良好。因脛骨截骨手術(shù)創(chuàng)傷大，花費(fèi)高，需要內(nèi)固定，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，并對(duì)膝關(guān)節(jié)置換造成影響，難以被廣泛接受[7]。人工膝關(guān)節(jié)置換因其需要翻修，花費(fèi)高，創(chuàng)傷大，一般多適用于晚期患者。但由于患者對(duì)其疾病認(rèn)知的不足及對(duì)手術(shù)的恐懼，經(jīng)濟(jì)原因加上醫(yī)院技術(shù)水平及醫(yī)療條件有限，導(dǎo)致患者延誤治療。

腓骨近端截骨與脛骨截骨相比，同樣可以打破膝關(guān)節(jié)退變的惡性循環(huán)，使脛骨平臺(tái)壓力再次平衡，從而達(dá)到緩解疼痛，阻止進(jìn)一步退變的目的，加上創(chuàng)傷小、花費(fèi)少、易于學(xué)習(xí)及推廣的優(yōu)點(diǎn)，比較容易被接受。

腓骨截骨治療退行性骨關(guān)節(jié)病也有其局限性，因膝關(guān)節(jié)退變是多原因引起的多關(guān)節(jié)的改變，機(jī)制復(fù)雜。不均勻沉降理論只是其中一種因素，目前雖然通過(guò)臨床試驗(yàn)證據(jù)支持腓骨截骨對(duì)于緩解輕、中度退行性骨關(guān)節(jié)病有較好的治療效果，但并沒(méi)有證據(jù)證明其可以終止退變及是否會(huì)改變其他關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)系[8-9]，這需要大量長(zhǎng)期隨訪及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。并且腓骨截骨僅適合輕中度關(guān)節(jié)退變，對(duì)于重度內(nèi)翻畸形效果有限，仍然需行關(guān)節(jié)置換。針對(duì)合并有關(guān)節(jié)游離體或半月板損傷的患者，往往需要輔助關(guān)節(jié)鏡清理治療方能達(dá)到良好效果。

綜上所述，腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、副作用小、費(fèi)用低、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者及醫(yī)務(wù)人員接受。經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐后證實(shí)，對(duì)于保守治療無(wú)效的輕中度內(nèi)翻畸形，在行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，腓骨截骨術(shù)不失為一種行之有效的辦法，可在一定程度上矯正膝內(nèi)翻畸形，明顯減輕疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)置換時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。但截骨術(shù)后是否會(huì)影響踝關(guān)節(jié)負(fù)重及對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換是否存在影響，仍需要我們進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間多中心的隨訪及進(jìn)一步研究。

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1008-5572(2017)11-1038-03

R684.3

B

2017-01-01

薛衛(wèi)平(1975-)，男，副主任醫(yī)師，新疆農(nóng)六師醫(yī)院骨一科，831300。