魏俊強，孫灝，劉利蕊，王新宇

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院南區(qū)創(chuàng)傷骨科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院南區(qū)新生兒科，河北 承德 067000；3承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院南區(qū)產科，河北 承德 067000)

臨床研究

圍手術期髖部骨折患者下肢深靜脈血栓發(fā)生的時間規(guī)律研究

魏俊強1，孫灝1，劉利蕊2，王新宇3

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院南區(qū)創(chuàng)傷骨科，河北 承德 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院南區(qū)新生兒科，河北 承德 067000；3承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院南區(qū)產科，河北 承德 067000)

目的研究圍手術期髖部骨折患者下肢深靜脈血栓發(fā)生的時間規(guī)律，為臨床血栓預防提供依據。方法2013年6月至2016年6月承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術治療的髖部骨折患者398例，其中股骨頸骨折178例，股骨轉子間骨折220例，依據抗凝實施時間的不同將其分為抗凝組和非抗凝組，所有患者分別于傷后第1、3、5天，傷后超過5 d及術后第2、5、7、14天規(guī)律進行下肢靜脈多普勒超聲檢查，記錄血栓發(fā)生的時間及不同組血栓發(fā)生例數。對不同時間點兩組患者新發(fā)生血栓例數和發(fā)生率進行統(tǒng)計分析，繪制頻數分布曲線，分析圍手術期血栓發(fā)生的高峰時間。結果共納入患者398例，其中術前抗凝組226例，有24例發(fā)生血栓，發(fā)生率10.61%；術前未抗凝組172例，發(fā)生深靜脈血栓37例，發(fā)生率21.5%。兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.929，P=0.003)。術前抗凝組傷后第1天、傷后第3天、傷后第5天、傷后大于5 d、術后第2天、術后第5天、術后第7天、術后第14天新發(fā)生血栓例數分別為2例(0.88%)、6例(2.65%)、3例(1.33%)、2例(0.88%)、9例(3.98%)、2例(0.88%)、0例(0)、0例(0)；未抗凝組第1天、傷后第3天、傷后第5天、傷后大于5 d、術后第2天、術后第5天、術后第7天、術后第14天新發(fā)生血栓例數分別為3例(1.74%)、9例(5.23%)、3例(1.74%)、4例(2.33%)、11例(6.40%)、4例(2.33%)、1例(0.58%)、2例(1.16%)，兩組患者血栓發(fā)生的高峰時間是傷后第3天和術后第1天。結論髖部骨折患者圍手術期，血栓發(fā)生時間為傷后3 d內和術后第1天。及時應用藥物預防可降低髖部周圍骨折患者圍手術期下肢靜脈總體血栓發(fā)生率。

髖部；轉子間骨折；股骨頸骨折；深靜脈血栓；時間分布

魏俊強，孫灝，劉利蕊，等.圍手術期髖部骨折患者下肢深靜脈血栓發(fā)生的時間規(guī)律研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：991-994；999.

下肢靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的形成是所有臨床醫(yī)生面臨的共同挑戰(zhàn)，尤其對于創(chuàng)傷骨科醫(yī)生。隨著社會老齡化，髖部周圍骨折患者的增加，下肢靜脈血栓作為髖部周圍骨折圍手術期常見的并發(fā)癥逐步被臨床醫(yī)生所重視、研究[1-2]。下肢深靜脈血栓的發(fā)生不但使原有疾病進程復雜化，且極易造成肺栓塞及深靜脈血栓后綜合征，給患者帶來的后果是災難性的，同時在治療過程中極大的耗費醫(yī)療及經濟資源，因此許多研究者提出對于下肢深靜脈血栓的預防重于治療。目前通過對下肢靜脈血栓采取預防措施，我國髖、膝關節(jié)置換術后下肢靜脈血栓的發(fā)生有了明顯下降[3]。本文在前人對危險因素及血栓發(fā)生率進行充分研究的基礎上[4-8]，通過對髖部周圍骨折患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生進行規(guī)律監(jiān)測，對圍手術期患者血栓形成的最初時間及高峰時間進行深入研究并探討了髖部骨折患者圍手術期在機械和藥物雙重預防下DVT發(fā)生的時間特點，同時對不同抗凝時間點進行比較，使臨床醫(yī)生對圍手術期髖部周圍骨折患者血栓發(fā)生時間有整體了解，為臨床下肢靜脈血栓的預防及治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象 選取2013年6月至2016年6月于我院創(chuàng)傷骨科采用手術治療的髖部骨折患者。

1.1.2 納入標準與排除標準 a)經影像學診斷為髖部周圍骨折(股骨頸骨折、股骨轉子間骨折)且接受手術治療；b)凝血功能正常，無相關血液疾?。籧)低能量損傷。

排除標準：a)入院后行保守治療患者；b)既往存在下肢深靜脈血栓；c)入院前應用抗凝藥物者；d)病理性骨折患者；e)非PFNA治療的轉子間骨折患者；f)置入血管管腔內置物患者；g)嚴重肝腎功能及凝血異常患者。

本研究共納入符合標準的患者398例，男183例，女215例；年齡(68.2±5.6)歲，體重指數(24.7±3.2)kg/m2。診斷：股骨轉子間骨折220例(傷后即抗凝患者154例，未及時抗凝患者66例)，股骨頸骨折178例(傷后即采取抗凝措施者72例，未及時抗凝患者106例)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，所以患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療藥品及器械 抗凝藥品：低分子肝素；術中所用器械：股骨近端防旋髓內釘；人工關節(jié)假體；超聲檢測設備：彩色多普勒超聲診斷儀LOGIC L7；空氣波壓力治療儀：型號MarkⅢ plus，MK-400。

1.2.2 轉子間骨折手術方法[1]所有患者入院后積極進行術前準備，術前準備完畢后盡早行手術治療(入院后2～7 d，平均3.5 d)。手術采用椎管內麻醉或全身麻醉，患者平臥于骨科牽引床上，X線透視輔助閉合復位，復位滿意后X線輔助確定入針點，位置滿意后，擴髓，選用長度和直徑合適的股骨近端髓內釘，X線透視確認插入深度。再在體外導向器指示下依次打入導針和螺旋刀片防旋釘，最后在主釘遠側擰入交鎖釘。

1.2.3 股骨頸骨折手術方法[9-10]所有患者入院后給予患肢牽引，評估心肺功能，積極處理相關合并癥。術前準備完畢后盡早行手術治療(入院后3～7 d，平均4.2 d)。手術采用椎管內麻醉或全身麻醉，患者側臥于骨科手術床上，取患側髖關節(jié)后外側作長10～12 cm弧形切口(Gibson切口)，緊貼大轉子切斷短外旋肌群止點，暴露并T形切開髖關節(jié)囊，切斷圓韌帶取出股骨頭，于小轉子上方1 cm處截骨。根據患肢傷前活動能力、患者年齡決定采用全髖關節(jié)置換或人工股骨頭置換，若采用全髖關節(jié)置換術，先處理髖臼側，髖臼銼磨銼髖臼至松質骨點狀滲血，選擇合適的髖臼杯置換，接著處理股骨側，髓腔銼擴大股骨髓腔，選擇合適的股骨假體，測量所截取的股骨頭的大小，選擇合適股骨頭假體后復位，沖洗、縫合切口。如果是單純人工股骨頭置換術，截骨后用髓腔銼擴髓合適后置入股骨頭假體，安裝合適的雙動股骨頭后復位，沖洗縫合切口。根據患者骨質情況決定采用生物型假體或水泥型假體。

1.2.4 下肢深靜脈彩超檢測深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT) 應用血管檢查條件，探頭頻率10～12 MHz?；颊呷∑脚P位，完全暴露雙下肢，依次檢查股、腘、脛后、腓以及小腿肌間靜脈，多切面結合檢查同一位點管腔是否存在血栓及范圍。探頭輕壓觀察管徑有無變化及血流充盈情況，輔以彩色多普勒血流顯像協(xié)助診斷，且雙側對比。彩色多普勒采用的診斷標準[11]是：靜脈血管不能被壓閉，靜脈遠端管腔增粗；管腔內有實性回聲；管腔內血流信號充盈缺損；完全阻塞時，彩色多普勒顯示無血流信號，不全阻塞可見周邊縫隙狀血流信號；充盈缺損末端呈游離狀，血流包繞血栓游離端符合以上之一者可以診斷DVT。下肢靜脈血栓的檢查時間：所有患者在傷后第1、3、5天、傷后超過5 d及術后第2、5、7、14天分別進行下肢血管彩色多普勒檢查。

1.2.5 下肢DVT預防方案[6]所有入選患者根據術前是否接受低分子肝素預防性抗凝分為抗凝組和非抗凝組?？鼓M入院后常規(guī)接受低分子肝素抗凝治療(low molecular weight heparin，LMWH)4 100 U，皮下注射，1次/d，手術前一日停用。非抗凝組術前不接受藥物預防。所用患者術后12 h應用間歇性充氣加壓空氣波治療裝置進行物理預防(30 min/Tid)。術后指導患者適度功能鍛煉，促進肢體功能恢復，預防可能出現的并發(fā)癥。所有患者一旦發(fā)現下肢靜脈血栓形成，請相關科室會診，評估血栓脫落風險，指導制定治療計劃。術前具有高脫落風險的血栓，評估病情后置入下腔靜脈濾器后行骨科手術。術后在專業(yè)醫(yī)師指導下采用低分子肝素鈣4 100 U每日2次皮下注射，聯(lián)合使用華法林鈉2.5 mg每日1次口服溶栓治療，期間監(jiān)測凝血功能。當國際標準化比值達2～3之間時停用LMWH，繼續(xù)口服華法林鈉，同時超聲監(jiān)測血栓變化。術后發(fā)現DVT者，在專科醫(yī)師指導下應用低分子肝素及華法林進行溶栓治療并定期隨訪[12]。

1.2.6 觀察指標及統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗對兩組總的血栓發(fā)生數進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。記錄兩組患者傷后第1天、傷后第3天、傷后第5天、傷后大于5天、術后第2天、術后第5天、術后第7天、術后第14天新發(fā)生血栓例數和發(fā)生率，描記折線圖，確認血栓發(fā)生的高峰時間。

2 結 果

本研究共納入398例患者，均為髖部周圍骨折。股骨轉子間骨折和股骨頸骨折患者，手術均由同一手術組完成，股骨轉子間骨折均采用閉合復位PFNA內固定術，股骨頸骨折均采用人工關節(jié)置換術。在所有398例患者中，抗凝組226例，共發(fā)生血栓24例，血栓發(fā)病率為10.61%，非抗凝組172例，共發(fā)生血栓37例，血栓發(fā)病率為21.5%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.929，P=0.003)。

兩組患者不同時間點血栓發(fā)生例數及發(fā)生率見表1，血栓發(fā)生的高峰時間是傷后前3 d和術后第1天。

表1 髖部骨折患者不同時間點血栓發(fā)生例數和發(fā)生率比較(例，%)

3 討 論

3.1 髖部骨折圍手術期血栓發(fā)生的時間特點 本研究發(fā)現患者血栓高發(fā)時間段為傷后3 d及術后1 d，同時研究還發(fā)現及時抗凝的患者總體血栓的發(fā)生率較低(P=0.003)，研究發(fā)現未及時抗凝組患者的血栓發(fā)病率顯著增高21.5%，高于陸蕓[13]等報道的15.7%。同時依據本文中數據我們發(fā)現患者傷后3 d內出現血栓發(fā)病的第一高峰且及時抗凝患者血栓峰值較低，因此我們認為及時抗凝有助于減少髖部骨折圍手術期血栓的發(fā)病率。另外抗凝組及非抗凝組術前血栓的發(fā)病例數占整個圍手術期血栓發(fā)生例數的百分比為54.1%(13/24)、51.3%(19/37)，可以說本研究中約半數的血栓發(fā)生于受傷至手術這段時間。因此我們有理由相信：從受傷當時即采取預防措施是有必要的，這與指南中建議的“延遲手術的髖部骨折患者自入院之日起即應展開綜合預防”的思想一致。

研究發(fā)現整個圍手術期內血栓發(fā)病共出現兩個高峰，分別在受傷后至手術時間段，術后至出院的時間段內，具體時間為傷后1～3 d及術后1 d。付亞輝等[14]對老年髖部骨折血栓發(fā)生的時間規(guī)律研究顯示血栓傷后3～6 d發(fā)上來可達45.4%，術后3 d血栓發(fā)生率要高于術后4～7 d，與本文所研究的血栓發(fā)生時間范圍有所重疊，但本文時間窗更小。針對傷后1～3 d內血栓形成的第一高峰，考慮以下幾種原因：a)患者因創(chuàng)傷造成局部軟組織及骨組織損傷，進而直接造成血管內膜損傷，組織因子與血液接觸激活凝血系統(tǒng)，形成血栓；b)創(chuàng)傷后患者失血及體液再分配造成血流動力學改變，血流緩慢，靜脈淤滯；c)髖部骨折多為老年患者，常常合并有高血壓、糖尿病，一方面合并疾病本身造成血管內膜破壞及機體血流動力學改變，另一方面合并癥的增加使術前準備復雜化，臥床時間增加；Smith等[15]研究表明髖部骨折患者延遲手術會增加下肢DVT發(fā)生率，每延遲24 h，DVT發(fā)生率增加4.1%～17.6%。d)患者因疼痛往往拒絕物理預防，干擾正常的血栓預防措施。第二血栓高峰為術后第1天，考慮以下幾種原因：a)優(yōu)先考慮手術相關因素的影響，已有大量研究表明麻醉方式、手術時間、術中止血帶的使用都會造成下肢靜脈血栓形成的增加，手術過程同時具備了血栓形成的三大要素；b)術中復位使肢體遠端血液回流減慢，手術操作直接破壞血管內皮等因素，一定程度助長了血栓的發(fā)病；c)術中失血及補液不足造成血液成分變化；d)機體應激狀態(tài)。本文中第二血栓高峰的研究結果得到了2016版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》的支持，指南中提到骨科大手術患者術后血栓發(fā)生的高峰時間是術后24 h內。以上研究或可為臨床工作中血栓的預防工作提供一定的參考。

3.2 彩色多普勒超聲是診斷DVT的可靠方法 本文在研究過程中使用了彩色多普勒超聲對下肢靜脈血栓進行檢測和診斷，但目前公認的診斷，下肢靜脈血栓形成的金標準仍是下肢靜脈造影[12]。鑒于靜脈造影諸如有創(chuàng)、難以多次重復檢查、無法隨時檢查等原因，靜脈造影不適用于本研究。作為下肢靜脈血栓診斷最常見方法之一的彩色多普勒超聲，其近段DVT的診斷靈敏度及特異性分別能達到97%、98%[16]，Fulvio等[17]提出床旁彩超可以作為下肢靜脈造影的替代方案，尤其是在靜脈造影不能及時檢查的時候。在本研究中我們要求由經驗豐富的血管?？漆t(yī)生完成，并且由兩位醫(yī)生對結果共同確定。

3.3 髖部骨折DVT的預防 老年髖部骨折患者同時具有高齡、髖部創(chuàng)傷、嚴重的內科合并癥、傷后需臥床、下肢制動等危險因素，是下肢DVT的高危人群[1]。目前研究表明，早期手術可以減少下肢DVT發(fā)生率，手術推遲1～7 d，下肢DVT發(fā)生率增加14.5%～33.3%[18]。本組研究中通過及時抗凝以及術前、術后采取對下肢靜脈血栓的綜合預防措施，將下肢靜脈血栓的發(fā)生率降至10.61%。我們建議：a)對于沒有抗凝禁忌的髖部骨折患者，要在傷后即刻開始進行DVT的預防工作；b)盡早手術并早期參加功能鍛煉是預防DVT的重要手段。國內李濤等[19]進行大量研究表明，在老齡股骨近端骨折患者下肢靜脈血栓的預防中，綜合預防措施的合理應用不僅有效的減少抗凝并發(fā)癥，還極大的降低圍手術期血栓的發(fā)生，因此我們認為在充分取得患者及家屬理解和同意的基礎上盡早采取綜合預防。根據本文的研究，我們必須綜合評估患者全身狀態(tài)，盡早采取綜合措施對下肢靜脈血栓形成進行預防，積極的術前準備可縮短下肢靜脈血栓發(fā)生的第一高峰，積極的圍手術期準備及綜合的預防措施可降低第二血栓形成高峰的峰值。

3.4 本研究的優(yōu)勢與不足 本文從下肢靜脈血栓發(fā)生時間的角度對髖部骨折圍手術期下肢靜脈血栓的預防進行探討，從時間角度為臨床醫(yī)生提供參考和預警，既往對髖部骨折DVT發(fā)生的研究多集中在危險因素及發(fā)病率的研究，常常對血栓最終結局的研究較多，是靜態(tài)的研究，本研究通過多個有意義的時間點檢查下肢新發(fā)生DVT病例，是一種連續(xù)的動態(tài)研究，可以明確新發(fā)血栓病例在時間軸上的分布。本文為單中心研究，樣本量較小，因此數據隨機誤差可能較大。文章未對不同藥物及部位骨折下肢靜脈血栓發(fā)生時間進行深入探討。

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TimeCourseofPerioperativeDeepVenousThrombosisofLowerExtremityLimbinOsteoporoticHipFractureinSenilePatients

Wei Junqiang1，Sun Hao1，Liu Lirui2，et al

(1.Department of Orthopaedics，Affliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China 2.Department of Neonatology ，Affliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China)

ObjectiveTo study the temporal pattern of deep venous thrombosis of the lower limb in patients with perioperative hip fractures，and to provide the basis for the prevention of clinical thrombosis.MethodsFrom June 2013 to June 2016，398 cases of femoral fractures (178 cases of femoral neck fractures and 220 cases of intertrochanteric fractures) were divided into anticoagulant group and non-anticoagulation group according to the different anticoagulation time.The patients with hip fractures treated by traumatic orthopedic surgery in Chengde Medical College Hospital All patients were treated with lower extremity venous Doppler ultrasonography on the 1st，3rd，5th day after injury，more than 5 days after injury and on the 2nd，5th，7th and 14th day after operation.The time of thrombosis and the different groups Number of thrombosis cases.The number of new cases of thrombosis and the incidence rate were analyzed statistically at different time points.The frequency distribution curve was used to analyze the peak time of perioperative thrombosis.Results398 cases were taken in the study.The LMWH prophylaxis thrombosis before operation group were 226 cases，24 cases were diagnosed as deep vein thrombosis(DVT)，and the incidence was 10.61%.The non-LMWH prophylaxis thrombosis before operation group had 172 cases，and 37 cases were diagnosed deep vein thrombosis (DVT)，and the incidence was 21.5%.The difference between two group was significant.The numbers of the LMWH prophylaxis thrombosis before operation group of the DVT at the first day after trauma，the third day，the fifth day and more than the fifth day after trauma.，the second day，the fifth day，the seventh day，the fourteenth day post-operative were 2(0.88%)、6(2.65%)、3(1.33%)、2(0.88%)、9(3.98%)、2(0.88%)、0(0%)、0(0%) respectively.The numbers of the non-LMWH prophylaxis thrombosis before operation group of the DVT at the first day after trauma，the third day，the fifth day and more than the fifth day after trauma，the second day，the fifth day，the seventh day，the fourteenth daypost-operative were were3(1.74%)、9(5.23%)、3(1.74%)、4(2.33%)、11(6.40%)、4(2.33%)、1(0.58%)、2(1.16%)respectively，the incidence of DVT at the first three day after injury and the first day after operation were hightest.ConclusionIn hip fractures patients，thrombosis occurred within 3 days after injury and one day after surgery.Timely application of drug prevention can reduce the perioperative fractures of patients with perioperative lower extremity venous thrombosis rate.

hip；intertrochanteric fracture；femoral neck fracture；deep venous thrombosis；temporal distribution

1008-5572(2017)11-0991-05

R683.42

B

承德市科技局課題(201601A045)

2017-05-29

魏俊強(1983-)，男，主治醫(yī)師，承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院南區(qū)創(chuàng)傷骨科，067000。