郭進(jìn)，諸澄，樊曉斌，宋偉棟，方媛

(上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201619)

手外傷患者繼發(fā)性肩部功能障礙原因分析與康復(fù)對策

郭進(jìn)，諸澄*，樊曉斌，宋偉棟，方媛

(上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，上海 201619)

目的探討手外傷患者發(fā)生繼發(fā)性肩部功能障礙的原因，提出有效對策。方法選取我科自2014年5月至2016年5月收治的手外傷術(shù)后康復(fù)患者167例，其中男性128例，女性39例；年齡20～58歲，平均(34.3±7.8)歲。排除合并肩部受傷史患者。統(tǒng)計其發(fā)生肩部并發(fā)癥的時間、類型，分析其發(fā)生原因，并根據(jù)康復(fù)開始時期分組，比較康復(fù)療效。結(jié)果167例患者中共有43例發(fā)生肩部并發(fā)癥，發(fā)生率為25.75%。肩部并發(fā)癥發(fā)生時間為傷后4～8周。發(fā)生肩部并發(fā)癥者平均年齡為34.81歲，與未發(fā)生者平均年齡大致相等，經(jīng)卡方檢驗提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3個月內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的患者，肩關(guān)節(jié)功能改善的優(yōu)良率100%；3～6個月內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的患者，優(yōu)良率95.8%；6～12個月內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的患者，優(yōu)良率為27.3%。結(jié)論如果發(fā)生繼發(fā)性肩部功能障礙，3個月內(nèi)通過綜合康復(fù)治療效果較佳，如超過6個月再進(jìn)行康復(fù)治療效果欠佳。手外傷后康復(fù)早期介入能顯著減少肩部功能障礙的發(fā)生率。

手外傷；繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)功能障礙；早期介入；康復(fù)

手外傷是一種臨床常見的創(chuàng)傷，除皮膚軟組織損傷外，常伴有骨、肌腱、神經(jīng)、血管損傷。嚴(yán)重手外傷修復(fù)術(shù)后，受傷部位及鄰近關(guān)節(jié)需適當(dāng)制動。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，手外傷患者傷后/術(shù)后就診我科時，除傷側(cè)手部各關(guān)節(jié)功能障礙外，繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率很高。本文通過統(tǒng)計我科自2014年5月至2016年5月收治的因手外傷術(shù)后康復(fù)患者的肩部并發(fā)癥發(fā)生率，分析其發(fā)生原因并提出康復(fù)措施，探討并強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)介入對上肢功能恢復(fù)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2016年5月我科共收治的因手外傷后上肢功能障礙患者167例，其中男性128例，女性39例；年齡20～58歲，平均(34.3±7.8)歲。單純肌腱軟組織開放性損傷8例；腕、掌、指骨骨折159例，其中130例合并肌腱、血管損傷及神經(jīng)損傷。病因包括：掌指骨骨折、肌腱斷裂、神經(jīng)血管損傷、外傷性截指等。全部患者在手外傷時均無肩部受傷史，傷前無明顯肩部外傷、疼痛病史，傷后早期肩部無明顯疼痛、腫脹、活動受限、肌力減退等癥狀，前述癥狀均發(fā)生在受傷1個月后。全部病例在來我院之前未接受系統(tǒng)康復(fù)治療。

*本文通訊作者：諸澄

郭進(jìn)，諸澄，樊曉斌，等.手外傷患者繼發(fā)性肩部功能障礙原因分析與康復(fù)對策[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：980-982.

1.2 研究方法 統(tǒng)計手外傷患者繼發(fā)性肩部功能障礙的發(fā)生率，分析其與年齡的相關(guān)性以及早期康復(fù)治療對肩部功能障礙的發(fā)生率的影響。有肩部并發(fā)癥的手外傷患者入我科后，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)功能評估，并制定康復(fù)計劃。根據(jù)來我院康復(fù)時間長短，以3個月內(nèi)、6個月內(nèi)、12個月內(nèi)分為A組、B組、C組，對其肩部并發(fā)癥患者的年齡與其康復(fù)時間進(jìn)行分析。

康復(fù)訓(xùn)練方法包括以下幾方面內(nèi)容，a)損傷部位的功能康復(fù)：物理因子治療，關(guān)節(jié)松動術(shù)，功能性輔具；b)肘關(guān)節(jié)的功能康復(fù)；c)肩關(guān)節(jié)的功能康復(fù)：疼痛的康復(fù)，口服止痛藥物，肱二頭肌腱炎患者予局部封閉治療；超聲波/紅外線燈/中低頻電刺激等物理因子治療；主被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)松動技術(shù)；鐘擺訓(xùn)練；關(guān)節(jié)主動前屈、后伸、外展、內(nèi)收、旋前、旋后等訓(xùn)練；肩梯訓(xùn)練 、等速肌力訓(xùn)練。

1.3 統(tǒng)計方法 運用χ2檢驗分析繼發(fā)性肩部功能障礙與年齡的相關(guān)性以及早期康復(fù)治療對肩部功能障礙發(fā)生率的影響。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

167例患者中共有43例伴有繼發(fā)性肩功能障礙(發(fā)生率為25.75%)。所有患者出現(xiàn)肩部并發(fā)癥，其中7例未予重視，36例患者就醫(yī)。肩部功能障礙發(fā)生時間為傷后4～8周內(nèi)，癥狀包括：a)肩部疼痛，疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分3～6分；b)肩關(guān)節(jié)主被動活動功能障礙，肩關(guān)節(jié)周圍肌群肌力下降?；颊咭蚴植刻弁椿驊峙录珀P(guān)節(jié)活動引起手部疼痛而維持肩關(guān)節(jié)內(nèi)收狀態(tài)、外展≤30°、屈曲≤30°，且無旋外及后伸運動。就醫(yī)患者中21例患者進(jìn)行了肩關(guān)節(jié)的簡單運動，并發(fā)癥出現(xiàn)后1個月內(nèi)有所緩解，但活動仍受限；其余病例就醫(yī)后僅口服“止痛”藥物，仍未主動或被動活動鄰近關(guān)節(jié)。因此我們認(rèn)為手外傷發(fā)生繼發(fā)性肩部功能障礙的原因：a)手術(shù)后制動方式、方法及制動的范圍不適當(dāng)；b)未早期行肩關(guān)節(jié)全范圍主被動功能鍛煉，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)主被動功能廢用。

發(fā)生肩部并發(fā)癥者平均年齡為34.81歲，與未發(fā)生者平均年齡大致相等。將167例患者按照年齡階段分組統(tǒng)計，各個年齡段患者繼發(fā)性肩部功能障礙的比例大致相等，經(jīng)χ2檢驗提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動障礙影響日常生活、工作的程度，沿用骨科及康復(fù)學(xué)科的康復(fù)療效評價方法[7]進(jìn)行療效評估。優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)正常(外展、前屈可達(dá)180°，后伸內(nèi)旋屈肘拇指可觸及T7棘突以上，外旋與健側(cè)相當(dāng))，疼痛消失，肌力達(dá)到5+級；良：肩關(guān)節(jié)外展>90°，前屈>140°，后伸內(nèi)旋屈肘拇指可觸及T11棘突以上，外旋與健側(cè)相比較差，但能滿足日常生活需要，肩部疼痛消失，肌力5-級；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)活動范圍自治療前的中度或重度水平達(dá)到輕度水平，外旋受限，肩部疼痛減輕，肌力4級；差：肩關(guān)節(jié)活動功能較治療前無改善，肩部疼痛無緩解，肌力無改善。三組患者均于入院第1周內(nèi)進(jìn)行評定后開始康復(fù)治療，4～6周后進(jìn)行療效評估。結(jié)果顯示，3個月內(nèi)即進(jìn)行早期康復(fù)治療的手外傷患者的肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥顯著好于6個月內(nèi)和12個月內(nèi)才開始進(jìn)行治療的患者(見表2)。

表1 各年齡段傷后肩功能障礙發(fā)生率比較

表2 傷后不同時期開始康復(fù)治療的療效比較

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，半自動化及自動化廣泛覆蓋各個領(lǐng)域，但其所需的相關(guān)職業(yè)保護(hù)知識不全，導(dǎo)致發(fā)生越來越多的手外傷。未受傷狀態(tài)下，上肢完成一個特定的動作除手關(guān)節(jié)本身運動外，上肢各關(guān)節(jié)包括腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等均參與動作的完成[1]。各關(guān)節(jié)協(xié)同完成多種粗大及精細(xì)的動作，一個關(guān)節(jié)僵硬會直接影響附近關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重影響患者的工作、生活，甚至心理狀態(tài)。因此傷后康復(fù)，不僅需要針對手部進(jìn)行康復(fù)評估及治療，同時一側(cè)甚至雙側(cè)的腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)亦應(yīng)受到重視。

本文所討論的繼發(fā)性肩部功能障礙是專指肩關(guān)節(jié)無明顯外傷，因手外傷而長期被迫體位，不活動或很少活動，出現(xiàn)以肩關(guān)節(jié)生理功能減退為主要特征的癥候群，是廢用性肩關(guān)節(jié)僵硬癥中比較特殊的一類。

對上肢關(guān)節(jié)康復(fù)影響較大的廢用綜合征包括廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及骨質(zhì)疏松等。制動的肢體肌力每周下降10%～20%，如果完全不動3～5周肌力下降50%[2]。Dustin等[3]學(xué)者認(rèn)為力學(xué)效應(yīng)的強(qiáng)度不平衡和縱行肌生長受損是關(guān)節(jié)攣縮的主要原因。Giannotti等[4]研究者經(jīng)統(tǒng)計分析得出結(jié)論，認(rèn)為活動的減少、負(fù)荷的減輕，上肢廢用性骨質(zhì)疏松較下肢更容易發(fā)生。肘關(guān)節(jié)由于是屈戊關(guān)節(jié)，僅為伸屈運動，功能較易恢復(fù)；與我們臨床觀察出的結(jié)論相符。肩關(guān)節(jié)包括肩肱關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁間關(guān)節(jié)等六個關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，長時間制動并置于內(nèi)收位置易發(fā)生關(guān)節(jié)囊攣縮、肌肉廢用萎縮，引起疼痛、活動障礙。

我國自20世紀(jì)80年代始，四肢骨、手足踝外科逐漸壯大，同時廢用性肩關(guān)節(jié)僵硬癥逐漸被重視[5-6]。臨床醫(yī)師觀察并統(tǒng)計得出，肩關(guān)節(jié)僵硬癥等相關(guān)表現(xiàn)主要發(fā)生在同側(cè)上肢骨折后4～6周[7]，與我們近2年來的觀察統(tǒng)計相一致。繼發(fā)性肩部功能障礙的預(yù)防方法也逐漸被發(fā)掘，臨床上在術(shù)前教會患者及家屬環(huán)形按摩、上舉肩關(guān)節(jié)，早期鼓勵患者適當(dāng)活動[8-9]等方法的應(yīng)用簡單有效；荊鳳英等護(hù)理人員應(yīng)用腋囊的器械按摩方法[10]預(yù)防患者術(shù)后制動造成的負(fù)面影響。肩關(guān)節(jié)囊攣縮、肌肉廢用萎縮、疼痛、活動障礙出現(xiàn)后，康復(fù)治療師們使用手法治療、運動訓(xùn)練、理療等積極康復(fù)治療仍可起到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的作用[11-13]。然而，由于關(guān)節(jié)軟骨在廢用期間萎縮、關(guān)節(jié)腔黏連等原因，并非所有的無辜關(guān)節(jié)經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練均能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。近年來更強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療的重要性[14]。我們的病例回顧研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)肩部并發(fā)癥后，部分門診醫(yī)師仍未引起重視，并進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療，最終導(dǎo)致功能障礙的發(fā)生。如果已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥，3個月內(nèi)通過物理治療、關(guān)節(jié)松動術(shù)及主動訓(xùn)練效果較佳，如超過6個月康復(fù)治療效果欠佳。

雖然國內(nèi)對肩關(guān)節(jié)外的上肢骨折致廢用性肩關(guān)節(jié)功能障礙認(rèn)識至今已有近30年，且早期預(yù)防亦非難事，但為何如今肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生率仍持高不下？自2014年5月至2016年5月我科收治的因手外傷導(dǎo)致的肩部并發(fā)癥發(fā)生率為25.33%，不得不再次強(qiáng)調(diào)及時預(yù)防、早期康復(fù)的重要性。在此次病例回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，很大比例的患者未被告知傷后/術(shù)后需要康復(fù)訓(xùn)練及其方法，反映了我們醫(yī)患溝通工作的部分缺失，尤其是對門/急診患者的相關(guān)事宜告知未真正落實到位。少數(shù)患者懼怕疼痛未遵醫(yī)囑康復(fù)訓(xùn)練，傷后患者的自信心及工作愿望的缺失亦需醫(yī)務(wù)人員及早介入[15]。

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ShoulderDysfunctionComplicationsinPatientswithHandInjuryandTheTreatmentsStrategy

Guo Jin，Zhu Cheng，F(xiàn)an Xiaobin，et al

(Shanghai Yangzhi Rehabilitation Hospital，Shanghai 201619，China)

ObjectiveTo investigate the reasonsof shoulder dysfunctioncomplications developed in patients with hand injury and the treatments for these patients.Methods167 patients were included in this study and

rehabilitation therapy in our department from 2014 to 2016.Among the patients.128 of them were male and 39 were female.The age range from 20 to 58 with an average of 34.3.The patientswho had a history of shoulder injury were excluded.Considering the time and the type of the developed shoulder dysfunctioncomplications by reviewingthe patients' medical history，the patients were divided into three groups according to the time point for starting the rehabilitation therapy.Results43 patients (25.75%) developed shoulder dysfunctioncomplications 4～8 weeks after they had the hand injury.The mean age of the patients with shoulder complications was 34.81 years，roughly equal to the average age of the patient without shoulder dysfunctioncomplications.And the difference was not statistically significant by the chi-square test.The optimal rate of improvement of shoulder joint function was 100% in the group of 3 months after the system rehabilitation training.Inthe 3～6 months of rehabilitation training group，the optimal rate was 95.8%.Inthe 6～12 months of rehabilitation training group，the optimal rate was 27.3%.ConclusionAs compared the patients who take the therapy 6 months after hand injury，the shoulder complication significantly relieved in patients who received the therapy in 3 month after injury.Early rehabilitation therapy can significantly reduce the chance of shoulder dysfunction complication developed in patients with hand injury.

hand injury；shoulder dysfunction complications；early treatment；rehabilitation therapy

1008-5572(2017)11-0980-03

R641

B

2017-05-02

郭進(jìn)(1983-)，女，主治醫(yī)師，上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院，201619。