盧明峰，鐘露斌，尹志豪，李澤暉，曹學偉*

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510403；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

LINK固定平臺單髁置換術治療膝單間室骨關節(jié)炎的臨床研究

盧明峰1，鐘露斌1，尹志豪1，李澤暉2，曹學偉2*

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510403；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

目的探討Link固定平臺膝單髁置換(unicompartmental knee orthroplasty，UKA)治療膝內側單間室骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的臨床療效。方法選取從2014年3月至2016年5月在廣東省中醫(yī)院關節(jié)科行膝關節(jié)Link固定平臺單髁置換術的患者55例。其中男25例25膝，女30例30膝；平均年齡67歲(53～81歲)；平均體重64 kg(45～83 kg)；術后隨訪12～26個月，平均15.6個月。全部病例均由同一主刀醫(yī)生完成，使用Link固定平臺單髁假體系統(tǒng)，行膝關節(jié)內側髁置換，采取微創(chuàng)UKA小切口技術。統(tǒng)計患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用等資料進行療效分析；觀察有無UKA術后并發(fā)癥出現；手術前后均行患側膝關節(jié)正側位X線片及雙下肢全長負重位X線片，分別測量術前及術后脛股角(femorotibial angle，FTA)、髖-膝-踝角度(hip-knee-ankle angle，HKA)、膝關節(jié)最大活動度(range of motion，ROM)并評估術前及末次隨訪時膝關節(jié)的美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(hospital for special surgery knee score，HSS)、美國膝關節(jié)協會評分(American knee society knee score，KSS)。采用SPSS 18.0軟件對數據進行處理和統(tǒng)計學分析。結果55例(55膝)患者手術時間平均為89.36 min，術中平均出血量為50.71 mL，術后住院天數平均為7.5 d，住院平均費用37 768.5元。所有患者手術切口均為甲級愈合，均無感染、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、醫(yī)源性神經血管損傷、假體周圍骨折等圍手術期并發(fā)癥出現；平均隨訪15.6個月(12～26個月)，患者生活質量較術前得到明顯提高，所有病例均沒有無菌性假體松動、不明原因疼痛、聚乙烯襯墊脫位等并發(fā)癥。術前HKA為(173.6±3.5)°，術后為(177.5±1.4)°；術前FTA為(180.5±4.2)°，術后為(175.4±5.8)°；術后膝關節(jié)最大活動度從術前(94.5±8.1)°增長至術后的(113.7±7.8)°，以上數據，術前與術后相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前和末次隨訪膝關節(jié)KSS臨床評分分別為(60.8±9.7)分和(88.9±5.1)分；KSS功能評分分別為(58.7±7.8)分和(86.4±6.8)分；術前和末次隨訪時膝關節(jié)HSS評分分別為(46.5±5.8)分和(85.7±8.7)分，三組評分，術前和末次隨訪相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論研究結果表明，對于膝內側單間室骨關節(jié)炎患者，利用Link Sled固定平臺單髁假體，采用微創(chuàng)單髁技術行手術治療，具有術中創(chuàng)傷小、切除骨質少、手術時間短、失血量少，術后住院時間短、并發(fā)癥少、術后恢復快、關節(jié)活動度大、本體感覺好等優(yōu)勢。術后近期療效滿意，下肢力線改善明顯，其遠期效果有待進一步觀察。

單髁置換；固定平臺；膝；骨關節(jié)炎

盧明峰，鐘露斌，尹志豪，等.LINK固定平臺單髁置換術治療膝單間室骨關節(jié)炎的臨床研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：975-979；990.

隨著經濟發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，以及人口老齡化的發(fā)展，膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是困擾老年人日常生活常見的疾病之一，脛骨和腓骨截骨術、全膝關節(jié)置換術及膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee orthroplasty，UKA)和全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)用于重度KOA的治療。目前膝關節(jié)單髁置換術是治療膝關節(jié)單間室病變，尤其是內側間室病變的關鍵技術。文獻證實，嚴格按照單髁適應證選擇患者，其中行全膝關節(jié)置換術的患者有20%可以行單髁置換術[1-3]。在臨床上我們發(fā)現活動平臺單髁假體對于患者的選擇尤為重要，比如韌帶斷裂或者缺損，活動平臺單髁術后效果欠佳，假體不穩(wěn)，然而固定平臺單髁假體適應證卻寬松很多。目前對于Link固定平臺單髁置換的療效問題國內外文獻較少，為探討Link固定平臺單髁置換臨床應用的可行性和術后短期療效，作者收集了廣東省中醫(yī)院關節(jié)科施行的55例Link單髁置換病例，記錄其手術時間、術中失血量、負壓引流量、下肢力線、美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評分、術前和術后最大屈曲角度(range of motion，ROM)、住院時間、住院費用、并發(fā)癥等并結合統(tǒng)計學分析進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2014年3月至2016年5月在廣東省中醫(yī)院關節(jié)科行膝關節(jié)Link固定平臺單髁置換術的患者55例。其中男25例25膝，女30例30膝；年齡53～81歲，平均67歲；體重45～83 kg，平均64 kg。

1.2 診斷標準 參照美國風濕病學會1995年的骨關節(jié)炎診斷標準：a)近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；b)X線片(站立位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；c)1個月內未接受其他方法治療者；d)關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細胞計數(white blood cell count，WBC)小于2 000個/mL；e)晨僵≤30 min；f)活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合a+b條或a+c+e+f條或a+d+e+f條，可診斷為膝骨關節(jié)炎。

1.3 納入標準與排除標準 納入標準：a)有前內側骨關節(jié)炎的癥狀；b)臨床檢查具有完整的交叉韌帶和側副韌帶，壓痛點局限于內側關節(jié)間隙；c)膝關節(jié)活動度大于90°，屈曲攣縮小于10°，內翻畸形小于15°，屈曲時內翻自動糾正，并且可以在外翻應力作用下恢復至中立位；d)X線片示僅有內側關節(jié)間隙病變，髕股關節(jié)良好，未見髕骨脫位，膝關節(jié)外翻應力位片示內側關節(jié)間隙能張開，外側關節(jié)間隙未見狹窄，或者外側關節(jié)軟骨厚度正常，前交叉韌帶完整；e)無嚴重心、腎、肝功能障礙的患者。排除標準：a)不能糾正的關節(jié)畸形：內翻、外翻和屈曲攣縮畸形大于15°；b)從事體育運動或重體力勞動者；c)伴有明顯髕股關節(jié)疼痛，且有兩個或三個間室的骨關節(jié)炎癥狀；d)嚴重骨質疏松癥；e)感染性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎或強直性脊柱炎；f)X線片顯示外側關節(jié)間隙狹窄、外側間室和髕股關節(jié)軟骨缺失或前交叉韌帶缺失；g)拒絕簽署知情同意書。

1.4 治療方法 所有患者均行腰麻或全身麻醉，麻醉生效后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。將膝關節(jié)屈曲至90°，從髕骨內側緣到關節(jié)線下方3 cm處做髕骨內側切口，長約8 cm，通過皮膚切口切開關節(jié)囊，顯露膝關節(jié)，切除部分髕下脂肪墊、內側半月板，清除股骨內髁、髁間窩內外緣、脛骨平臺內側骨贅，觀察病變是否累及外側及髕股關節(jié)間室，檢查前、后十字韌帶及外側關節(jié)軟骨的正常程度。脛骨和股骨截骨方面，脛骨髓外定位法，保持7°后傾角，行脛骨平臺水平截骨，避免損傷側副韌帶與交叉韌帶；股骨髓內定位法，外翻6°，行股骨后髁截骨，安放股骨及脛骨假體試模，調整屈伸間隙，使之達到屈曲和伸直間隙平衡；屈伸活動關節(jié)，在確保達到良好的內外側平衡、髕骨軌跡、下肢力線后，安放相應脛骨假體、股骨假體和墊片，骨水泥固定。松止血帶，止血，徹底沖洗術口，關節(jié)腔內雞尾酒灌注，放置一次性負壓引流管，逐層縫合切口，加壓包扎，術畢。

術后對膝關節(jié)加壓包扎，予抗感染、消腫、術區(qū)清潔換藥等，密切觀察切口的疼痛、出血量等情況，復查血常規(guī)、凝血、生化、血沉和C反應蛋白。囑患者進行股四頭肌的主動收縮鍛煉，兩組患者術后第1天即開始行CPM鍛煉。術后24 h內拔出引流管，術后48 h靜脈使用二代頭孢菌素，術后常規(guī)口服抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，指導患者主動行足跖屈和下肢直腿抬高功能訓練。配合中藥口服，冰敷、拍打涌泉穴等方法促進患者術后康復。術后第1天使用助行器輔助患者下地行走，檢查術后膝關節(jié)正側位X線片和下肢全長負重位X線片，觀察假體安裝的準確性，術后3 d內全部負重行走，2周左右拆除縫線并可恢復正常行走。

1.5 觀察指標 a)采用HSS評分評價手術前后膝關節(jié)功能；b)采用美國膝關節(jié)協會評分(knee society score，KSS)評價手術前后膝關節(jié)功能；c)測量手術前后最大屈曲角度；d)下肢力線(股骨遠端外翻角)，測量術后下肢全長正位X線片股骨遠端外翻角，了解術后下肢力線的情況，正常為6°，小于5°或大于7°為異常；e)術中出血量；f)住院時間；g)住院費用。

2 結 果

術后隨訪12～26個月，平均15.6個月。55例(55膝)患者手術時間平均89.36 min，術中平均出血量50.71 mL，術后住院天數平均7.5 d，住院平均費用37 768.5元。所有患者手術切口均為甲級愈合，均無感染、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、醫(yī)源性神經血管損傷、假體周圍骨折等圍手術期并發(fā)癥出現；平均隨訪15.6個月(12～26個月)，患者生活質量較術前得到明顯提高，所有病例均沒有無菌性假體松動、不明原因疼痛、聚乙烯襯墊脫位等并發(fā)癥。

患者膝關節(jié)功能及影像學評定結果見表1。術前髖膝踝角(hip knee ankle angle，HKA)為(173.6±3.5)°，術后為(177.5±1.4)°；術前脛股角(femorotibial angle，FTA)平均為(180.5±4.2)°，術后平均為(175.4±5.8)°；術后膝關節(jié)最大活動度從術前(94.5±8.1)°增長至術后的(113.7±7.8)°，三組數據術前與術后相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。膝關節(jié)KSS臨床評分術前為(60.8±9.7)分，末次隨訪時為(88.9±5.1)分；KSS功能評分術前為(58.7±7.8)分，末次隨訪時(86.4±6.8)分；膝關節(jié)HSS評分術前為(46.5±5.8)分，末次隨訪時(85.7±8.7)分，三組評分術前和末次隨訪相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例為一54歲女性患者，雙膝疼痛、活動受限5余年，加重1個月，雙膝關節(jié)內側單間室病變，下肢力線欠佳，內翻畸形嚴重，分期行LINK雙側單髁置換術。手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對于膝關節(jié)內側單間室骨關節(jié)炎的外科治療，包括脛骨和腓骨截骨術、全膝關節(jié)置換術及膝關節(jié)單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)等[1]，但目前UKA在膝關節(jié)外科的臨床應用價值仍存在爭議。UKA與脛骨高位截骨術相比，其優(yōu)點為成功率更高，無需長時間制動，早期并發(fā)癥更少，緩解疼痛更確切，恢復快，術后關節(jié)功能更好以及能更長期保持關節(jié)功能；缺點是存在術后遠期假體松動、下沉等問題。與全膝關節(jié)置換術相比，UKA具有創(chuàng)傷小，能最大限度保留膝關節(jié)本體組織如前交叉韌帶、后交叉韌帶等優(yōu)點[4]，在術后最大限度恢復膝關節(jié)正常的運動力學特性，另外其還具有保留髕股關節(jié)和對側間室骨量的優(yōu)點，從理論上講，這樣會使翻修變得更容易，但缺點是遠期臨床療效不確切。雖然早年UKA的臨床療效不盡如人意，但隨著假體設計的改進、手術技術的進步、對患者的選擇更加合理，近年來大量對UKA臨床療效的報道表明UKA在微創(chuàng)、快速康復、低并發(fā)癥率、膝關節(jié)功能優(yōu)良等方面存在優(yōu)勢，使得UKA的使用又逐漸興起[5]。雖然單髁置換術術后翻修率稍高于全膝關節(jié)置換術，但臨床研究證實單髁置換術早期療效優(yōu)于全膝關節(jié)置換術[6]，遠期隨訪也可達到令人滿意的療效[7]。相關的Meta分析、系統(tǒng)評價也認為單髁置換術可以有效改善膝關節(jié)功能的作用[8-10]。

表1 患者術前及末次隨訪時膝關節(jié)功能及影像學評定結果比較

圖1 術前X線片示膝關節(jié)內側間隙狹窄，內翻畸形嚴重

圖2 術后X線片示假體位置良好，力線矯正明顯

21世紀初，微創(chuàng)技術引入人工膝關節(jié)單髁置換術中，使UKA有了飛速的發(fā)展。隨著單髁假體設計的改進、配套器械的完善、手術技術的規(guī)范化、病例選擇的合理化，使UKA具有良好的治療效果和獨有的一些優(yōu)勢，從而獲得醫(yī)學界的廣泛應用[11]。2016年英格蘭和威爾士國家人工關節(jié)注冊中心一項調查研究報道在2003—2015年間，UKA手術增長速度快，從2003年的13 529例增加到2015年的94 023例[12]。Hamilton等[13]研究了517例固定平臺假體UKA術，術后2年假體生存率97%，4年為93%，6年為92%，中期結果翻修率僅為8.3%；Foran等[14]報道了62例固定平臺假體UKA，術后10年生存率98%，15年生存率93%，20年生存率90%，此結果與TKA相近。而就手術方式而言，單髁置換術具有自身獨有的特點：如術中保留了前后交叉韌帶，截骨量少，為膝關節(jié)的下一次翻修保留了骨量，手術創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少，關節(jié)功能恢復快，本體感覺較TKA好[15]；2013年Argenson[16]報道現代膝關節(jié)單髁置換20年隨訪療效良好；Hendrik A.Zuiderbaan報道，對比于全膝，單髁的患者更容易在日常生活中忽略自己的膝關節(jié)做過手術，這意味著單髁的療效更讓人滿意[17]。從膝關節(jié)運動學來說，UKA手術創(chuàng)傷更小，術后保持著膝關節(jié)的正常運動軌跡，術后膝關節(jié)活動度更好，步態(tài)接近正常[18-19]，Hanson等[20-21]研究發(fā)現，UKA術后和TKA術后負荷屈曲最大時脛骨內旋平均為13.2°和6°，UKA較TKA更接近于正常值，Patil等[22]通過對比UKA及TKA術后的運動范圍得出結論，TKA明顯改變了膝關節(jié)的運動學，而UKA則保留了正常的膝關節(jié)運動學，患者的本體感覺好，生活質量高。大量數據證明，良好的下肢力學軸線是人工膝關節(jié)置換術后保持長期效果的決定性因素[23-25]。TKA是利用機械力學原理重建下肢力線，而UKA是利用解剖復制的動力學理念恢復下肢力線，單髁假體置入后對保留結構的生理活動功能不造成影響。

隨著科技的不斷進步，UKA假體逐漸發(fā)展到今天的鈷鉻鉬合金作為脛骨側假體、高分子聚乙烯作為襯墊的單髁膝關節(jié)假體。UKA的假體可分為活動平臺假體(聚乙烯內襯可在脛骨平臺假體的光滑表面活動)和同定平臺假體(聚乙烯內襯固定在脛骨平臺表面不能活動)，其區(qū)別在于活動平臺假體的內襯與股骨髁形合度較高而固定平臺的內襯為平坦設計。固定型半月板襯墊假體的安裝操作難度小，LINK Sled固定平臺單髁假體作為一款單間室膝關節(jié)系統(tǒng)，遵循了最大限度保留高質量骨儲備的原則，最小限度地切除股骨和脛骨，保留了堅硬的軟骨下骨，從而獲得假體長期的穩(wěn)定。LINK?SLED是瑞典膝關節(jié)置換手術中推薦使用的單髁膝關節(jié)置換產品，在瑞士2012年膝關節(jié)登記中心報告中指出，2001—2010年間在45個臨床中心開展LINK固定平臺單髁置換，10年間超過8 000例LINK固定平臺單髁置換手術，生存率達88%[26]。本組患者均采用LINK固定平臺半月板襯墊假體，術后很好的矯正了下肢力線，均未出現假體松動、位置改變，患者膝關節(jié)功能恢復良好。

通過本組患者的治療，我們對采用LINK固定平臺行UKA有以下體會：a)適應證和病例選擇條件為年齡大于55歲、單間室的骨關節(jié)炎或骨壞死、放射學檢查提示對側間隔可以保留且髕股關節(jié)未受累或只是輕度退變。但是髕骨關節(jié)退變不是絕對禁忌證，髕骨內側疼痛不是禁忌證；髕骨外側疼痛是相對禁忌證；術中髕股關節(jié)軟骨全層損傷不是絕對禁忌證，出現骨質象牙化改變是禁忌證；術前至少有90°的活動度，屈曲攣縮小于5°，內翻畸形小于10°，外翻畸形小于15°。b)術中要保持前交叉韌帶的完整性，我們研究發(fā)現對于ACL不完整的膝內側單間室骨關節(jié)炎，行Link固定平臺單髁置換，療效也比較顯著；同時脛骨平臺截骨時，要注意保護內側副韌帶，盡量少剝離，以免引起關節(jié)不穩(wěn)，襯墊脫出。c)在關閉關節(jié)傷口前，應確信髕骨與股骨假體在屈曲任何角度時均無接觸。如果患者術后6～12周出現髕骨疼痛，可以在膝關節(jié)屈曲90°時拍片，看到髕骨的骨贅。因此，要注意手術結束前多看一眼，清除髕骨的骨贅。d)術中需對假體大小進行試安裝和調整，假體不過大為原則，適當后傾，脛骨平臺假體邊緣恰與截骨面相符合最好，大小不超過脛骨平臺截骨面±2 mm為宜。

通過本研究，我們可知LINK固定平臺UKA術中創(chuàng)傷小、切除骨質少、手術時間短、失血量少，術后住院時間短、住院費用少、并發(fā)癥少、術后恢復快、關節(jié)活動度大、本體感覺好、下肢力線矯正角度好，同時Link固定平臺操作簡單，對于ACL不完整的單間室關節(jié)炎也有較好的療效。本研究通過隨訪未見感染、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、醫(yī)源性神經血管損傷、假體周圍骨折等圍手術期并發(fā)癥出現，值得臨床推廣。

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ClinicalStudyofLinkFixedBearingUnicompartmentalKneeArthroplastyintheTreatmentofSingleCompartmentOsteoarthritisoftheKnee

Lu Mingfeng，Zhong Lubin，Yin Zhihao，et al

(Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510403，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of Link fixed-bearingunicompartmental knee arthroplasty(UKA) in the treatment of medial knee osteoarthritis (KOA).MethodsWe choose 55 patients who had Link fixed-bearing unicompartmental knee arthroplasty from March 2014 to May 2016 in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，including 25 males (25 knees) and 30 females (30 knees).The average age was 67 (53～81).The average weight was 64kg (45～83 kg).The patients were followed up for 12～26 months with an average of 15.6 months.All cases completed by the same surgeon，using a fixed platform Link unicompartmental prosthesis system line medial condyle replacement，and minimally invasiving UKA take small incision technique.The patients were collected for statistical analysis of the operation time，blood loss，postoperative hospital stay，hospitalization costs and other data.To observe the occurrence of postoperative complications after UKA surgery.Before and after surgery，the anterior lateral knee joint X-ray and full-length negative double-arm X-ray were performed.The preoperative and postoperative femorotibial angle (FTA)，hip-knee-ankle angle (HKA) and range of motion (ROM) of the knee joint were measured.And at the time of the last follow-up，the hospital's special surgery knee score (HSS score)，the American Knee Associationscore were evaluation.Data were processed and statistically analyzed using SPSS 18.0 software (P<0.05 was considered statistically significant).ResultsThe average operation time of 55 patients (55 knees) was 89.36 min.The mean intraoperative blood loss was 50.71 mL.The average length of postoperative hospital stay was 7.5 days and the average cost of hospitalization was 37 768.5 yuan.All patients underwent surgical resection with grade A healing without infection.Perioperative complications such as pulmonary embolism，deep venous thrombosis of lower extremities，iatrogenic neurovascular injury and periprosthetic fracture occurred.Average follow-up 15.6 months (12～26 months)，patients with quality of life was significantly improved compared with preoperative，all cases were no sterile prostheses loosening，unexplained pain，polyethylene liner dislocation and other complications.The preoperative HKA was (173.6±3.5)° and postoperatively(177.5±1.4)°.The average preoperative FTA was (180.5±4.2)° and the average postoperative period was (175.4 ± 5.8)°.The maximal knee joint activity increased from preoperative (94.5±8.1)° to postoperative (113.7±7.8)°.The above data，preoperative and postoperative compared，the differences were statistically significant (P <0.05).KSS functional scores were (58.7±7.8)° and (86.4±6.8)° .The HSS scores of knee joint at preoperative and final follow-up were respectively(46.5±5.8)° and (85.7±8.7)°.Compared the data from last follow-up with that before surgery，there were statistically difference in the three groups(P<0.05).ConclusionUnicompartmental arthroplasty with link Sled fixed-bearing single condylar prosthesis and minimally invasive single condylar technique is a good option for patients with osteoarthritis of the medial compartment of the knee.The reseans includ small trauma，less bone resection，shorter operation time，less blood loss，shorter postoperative hospitalization time，less complication，quicker postoperative recovery ，greater joint activity，better body feelings and so on.The short-term effect is satisfactory，the alignment of lower limbs is improved obviously，and its long term effect needs further observation.

unicompartmental；arthroplasty；fixed platform；knee；osteoartheitis

1008-5572(2017)11-0975-06

R684.3

B

廣東省科技計劃項目(2014KT1508)；廣東省中醫(yī)院朝陽人才計劃項目(2014KT1479)；廣州市科技計劃項目(201709010014)；*本文通訊作者：曹學偉

2017-04-18

盧明峰(1991-)，男，研究生在讀，廣州中醫(yī)藥大學，510403。