黃亞青, 陶維玲, 王 青, 秦 琳, 毛蓓玨

(江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. 普外科, 江蘇 蘇州, 215400)

不同模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)胃腸腫瘤手術(shù)后活動(dòng)性疼痛的影響

黃亞青1, 陶維玲2, 王 青2, 秦 琳2, 毛蓓玨2

(江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. 普外科, 江蘇 蘇州, 215400)

多模式鎮(zhèn)痛; 活動(dòng)性疼痛; 胃腸手術(shù); 疼痛管理

外科術(shù)后疼痛常對(duì)患者身體和精神造成很大折磨，隨著疼痛管理研究的深入以及加速康復(fù)外科理念與技術(shù)的推進(jìn)，目前術(shù)后疼痛管理目標(biāo)逐漸從“緩解疼痛”向“控制活動(dòng)性疼痛，促進(jìn)術(shù)后功能活動(dòng)早期開展”轉(zhuǎn)變[1-2]?；顒?dòng)性疼痛是指患者在術(shù)后進(jìn)行活動(dòng)如深呼吸、有效咳嗽、床邊站立、下床活動(dòng)、功能鍛煉等行為時(shí)發(fā)生的疼痛[3]。本研究比較了不同模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)性疼痛的影響情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年5月—2017年4月于本院胃腸外科住院的73例胃腸腫瘤手術(shù)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): 胃腸道腫瘤手術(shù)治療患者，術(shù)前活動(dòng)能力正常; 年齡20～85歲，自我表達(dá)能力正常; 既往無手術(shù)病史; 術(shù)后生命體征平穩(wěn)。剔除標(biāo)準(zhǔn): 手術(shù)時(shí)間超過6 h者; 精神障礙患者; 不愿配合完成術(shù)后活動(dòng)性疼痛自評(píng)者; 嚴(yán)重心肺疾病、長(zhǎng)期藥物濫用史者; 對(duì)止痛藥過敏者。將2016年5—10月收治的37例患者納入對(duì)照組，男21例，女16例; 年齡48～85歲，平均(66.62±6.8)歲; 結(jié)腸癌19例、胃癌15例、直腸癌3例; 腹腔鏡手術(shù)15例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)22例; 手術(shù)時(shí)間1.0～5.5 h, 平均(2.51±0.52) h。將2016年11月—2017年4月收治的36例患者納入干預(yù)組，男27例，女9例; 年齡46～81歲，平均(64.69±7.1)歲; 結(jié)腸癌12例、胃癌15例、直腸癌9例; 腹腔鏡手術(shù)17例，傳統(tǒng)開腹手術(shù)19例; 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1.1～4.3 h, 平均(2.56±0.54) h。2組患者在年齡、性別、疾病情況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組均在麻醉師、醫(yī)生及護(hù)士共同參與下落實(shí)鎮(zhèn)痛方案，科室所有護(hù)士均接受疼痛評(píng)估管理培訓(xùn)，并能復(fù)述本研究要求。護(hù)士在術(shù)前向患者說明NRS及FAS疼痛評(píng)定方法，說明評(píng)估活動(dòng)性疼痛的意義。本研究采用中文版FAS評(píng)定法，參考成燕、童鶯歌等文獻(xiàn)，信效度檢測(cè)良好[5]。⑴ 干預(yù)組: 采用多模式鎮(zhèn)痛方案。① 切口局部浸潤(rùn): 術(shù)中采用長(zhǎng)效局部麻醉藥物0.375%～0.500%羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)(每個(gè)切口使用3 mL)。② 術(shù)后口服用藥: 術(shù)后連續(xù)5～7 d口服復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚，每8 h服1粒。③ 術(shù)后靜脈用藥: 術(shù)后連續(xù)3 d用氟比洛芬酯(凱紛)50 mg +生理鹽水10 mL靜推, 2次/d, 術(shù)后連續(xù)2 d用甲潑尼龍琥珀酸鈉針(米樂松)40 mg+生理鹽水100 mL靜滴, 1次/d。④ 活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛: 在使用FAS評(píng)分時(shí)結(jié)合術(shù)后康復(fù)要求，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)選擇不同活動(dòng)作為參照物，注意循序漸進(jìn)，如術(shù)后1 d白班以術(shù)后有效咳嗽、床上坐起為準(zhǔn)，中班以下床站立活動(dòng)為準(zhǔn)，術(shù)后2、3 d以下床行走為準(zhǔn)。同時(shí)，護(hù)士根據(jù)評(píng)分情況采取針對(duì)性干預(yù): 患者FAS評(píng)分為A，且NRS<4分，不需處理; FAS評(píng)分為B，且NRS評(píng)分<4分，護(hù)士給予心理護(hù)理及非藥物疼痛干預(yù)措施; FAS評(píng)分為C或FAS為B且NRS評(píng)分>3分時(shí)，護(hù)士需及時(shí)通知醫(yī)生給予干預(yù)處理。⑵對(duì)照組: 術(shù)中留置靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100 μg+昂丹司瓊16 mg+地佐辛10 mg/凱紛100 mg), 使用48 h, 當(dāng)患者術(shù)后NRS評(píng)分>3分，F(xiàn)AS評(píng)分為C時(shí)，給予鎮(zhèn)痛泵加注對(duì)癥治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

⑴ 術(shù)后活動(dòng)性疼痛。結(jié)合患者術(shù)后功能鍛煉需求，分別在術(shù)后1 d的白班與中班、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)性疼痛評(píng)估。術(shù)后活動(dòng)性疼痛評(píng)估采用FAS評(píng)分量表，護(hù)士請(qǐng)患者進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)，在旁邊觀察其活動(dòng)完成情況，根據(jù)疼痛對(duì)活動(dòng)影響情況評(píng)級(jí)。FAS分為3個(gè)等級(jí)(A、B、C)，A表示患者完成指定活動(dòng)時(shí)不受疼痛限制，能輕松完成; B表示患者需要克服疼痛才能完成指定活動(dòng); C表示疼痛嚴(yán)重限制功能活動(dòng)，患者無法完成指定活動(dòng)[2, 4]。⑵ 康復(fù)活動(dòng)落實(shí)情況。結(jié)合2種鎮(zhèn)痛方案及胃腸腫瘤術(shù)后康復(fù)要求，為患者制定術(shù)后需完成的康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容。① 術(shù)后1 d白班: 深呼吸練習(xí)3次，每次15～20下; 有效咳嗽3次，每次5～10下; 床上坐起2次，上下午各1次，時(shí)間30～60 min。② 術(shù)后1 d中班: 下床床邊活動(dòng)1～2次，每次30～60 min。③ 術(shù)后2天: 下床行走2次，每次30 min。④ 術(shù)后3天: 下床行走2～3次，每次1 h。結(jié)果判定: ① 落實(shí)，指患者術(shù)后3 d內(nèi)均能根據(jù)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)要求，主動(dòng)或在護(hù)士協(xié)助下完成。② 未落實(shí)，指術(shù)后3 d內(nèi)任何1 d患者不能按康復(fù)活動(dòng)要求完成鍛煉者。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后活動(dòng)性疼痛情況

術(shù)后1 d白班、術(shù)后1 d中班、術(shù)后2 d白班、術(shù)后3 d白班，干預(yù)組患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.01。

2.2 術(shù)后康復(fù)活動(dòng)落實(shí)情況

干預(yù)組中有35例患者完成術(shù)后康復(fù)活動(dòng)要求，對(duì)照組僅11例患者完成術(shù)后康復(fù)活動(dòng)要求, 2組患者術(shù)后1～3 d康復(fù)活動(dòng)落實(shí)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

本研究干預(yù)組采用的多模式鎮(zhèn)痛方案作為加速康復(fù)外科常用鎮(zhèn)痛方案，目前已在臨床廣泛應(yīng)用，羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)能直接抑制手術(shù)部位傷害性神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果[5]; 對(duì)乙酰氨基酚口服可抑制前列腺素合成，既產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，也能減少對(duì)胃黏膜的刺激及出血風(fēng)險(xiǎn)[6]; 氟比洛芬酯靜脈注射可抑制前列腺素合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用; 甲潑尼龍琥珀酸鈉能有效減少術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生。使用FAS評(píng)定時(shí)，結(jié)合術(shù)后康復(fù)要求，在不同時(shí)間點(diǎn)選擇不同活動(dòng)作為參照物，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行活動(dòng)性疼痛和靜息性疼痛評(píng)分，針對(duì)評(píng)定結(jié)果，護(hù)士采取針對(duì)性干預(yù)措施。本研究對(duì)照組中，有12例20次發(fā)生NRS評(píng)分>3分, FAS評(píng)定等級(jí)為C, 實(shí)驗(yàn)組36例患者中僅1例2次發(fā)生NRS評(píng)分>3分, FAS評(píng)定等級(jí)為C, 護(hù)士均能及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予對(duì)癥處理，及時(shí)緩解了患者的活動(dòng)性疼痛。

加速康復(fù)外科理念指出，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕，才能保證患者術(shù)后軀體功能最大化恢復(fù)[6], 忽略對(duì)術(shù)后活動(dòng)性疼痛的控制，將造成患者術(shù)后因鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致下床活動(dòng)延遲、腸功能恢復(fù)延緩、慢性疼痛等問題[7]。本研究結(jié)合2種鎮(zhèn)痛方案及胃腸腫瘤術(shù)后康復(fù)要求，為患者制定術(shù)后需完成的康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃，護(hù)士向患者說明術(shù)后康復(fù)活動(dòng)的重要性，并在每日晨間護(hù)理時(shí)告知當(dāng)日活動(dòng)目標(biāo)，每日評(píng)價(jià)患者活動(dòng)落實(shí)情況，及時(shí)干預(yù)并協(xié)助完成。

采用NRS和FAS評(píng)估表評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛情況，結(jié)合護(hù)患2個(gè)主體，這種評(píng)估模式對(duì)于術(shù)后功能活動(dòng)有較高要求的手術(shù)更為適用，能更客觀地反映患者疼痛情況，從而更好地對(duì)胃腸手術(shù)后患者疼痛加以管理，保證術(shù)后康復(fù)活動(dòng)的早期開展[8], 值得在臨床疼痛管理中推廣應(yīng)用。

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R 473.73

A

1672-2353(2017)22-154-02

10.7619/jcmp.201722063

2017-06-22