崔 佳, 張曉丹

(空軍總醫(yī)院 腫瘤放療科, 北京, 100142)

PICC置管護理對肺癌患者導(dǎo)管血流感染的效果

崔 佳, 張曉丹

(空軍總醫(yī)院 腫瘤放療科, 北京, 100142)

肺癌; 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管; 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染; 專業(yè)化護理

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的身體健康和生命安全[1]。經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)是癌癥患者進行靜脈治療的主要方式，其操作簡單、易于維護、安全性高、留置時間長，在臨床中應(yīng)用廣泛。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)是PICC較為常見的一種并發(fā)癥，處理難度較大，不僅會加重患者的治療負擔和生理痛苦，還會削弱患者的治療依從性，直接影響癌癥的最終治療效果[2]。本研究對行PICC的肺癌患者實施專業(yè)化護理，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機雙盲對照法，研究方法符合倫理學(xué)標準并報經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會研究同意，選擇本院2014年6月—2017年1月收治的肺癌患者作為研究對象，納入標準: ① 經(jīng)本院腫瘤科病理學(xué)檢查確診為肺癌; ② 自愿接受PICC, 并均在無菌條件下置入單腔4F或5F導(dǎo)管; ③ 患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準: ① 置管前患有局部感染或全身感染者; ② 血常規(guī)及凝血功能異常者; ③ 不能配合治療或因主客觀原因要求退出研究者。采用簡單隨機分組法將所有患者隨機分為2組，即對照組72例和觀察組73例。對照組中，男51例，女21例; 年齡35～75歲，平均(58.4±10.5)歲; 穿刺靜脈為貴要靜脈48例(左側(cè)23例、右側(cè)25例)，肘正中靜脈19例(左側(cè)8例、右側(cè)11例)，頭靜脈5例(左側(cè)2例、右側(cè)3例)。觀察組中，男53例，女20例; 年齡36～74歲，平均(58.8±10.8)歲; 穿刺靜脈為貴要靜脈46例(左側(cè)21例、右側(cè)25例)，肘正中靜脈20例(左側(cè)9例、右側(cè)11例)，頭靜脈7例(左側(cè)3例、右側(cè)4例)。2組患者一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組: 由非專業(yè)護理人員進行PICC置管與導(dǎo)管維護，即護理人員除本組患者的PICC護理工作外，還要具體負責(zé)其他床位患者的護理工作。

1.2.2 觀察組: 實施專業(yè)化PICC護理，即由專職PICC護理人員進行置管和導(dǎo)管護理，對護理質(zhì)量全權(quán)負責(zé)。① 人員培訓(xùn)。選擇具有主管護師以上職稱、至少3年P(guān)ICC穿刺經(jīng)驗的護理人員作為專職PICC護士，經(jīng)PICC專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)后方可進行PICC置管和導(dǎo)管管理。② 建立檔案。為所有患者建立詳細的PICC檔案，記錄內(nèi)容包括穿刺部位、置管時間、穿刺過程、外留導(dǎo)管長度等。③ 導(dǎo)管維護。置管前正確評估患者血管條件，操作者手部需認真消毒，并做好穿刺部位的皮膚消毒。在置管過程中嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，最大程度為患者提供無菌保障，穿刺過程中送管應(yīng)盡可能穩(wěn)妥、輕柔，確保穿刺送管一次性成功。置管成功后24 h需對穿刺部位的敷貼進行更換，定時進行導(dǎo)管常規(guī)維護和管理，并教會患者及家屬觀察PICC穿刺部位情況變化，同時對PICC維護質(zhì)量進行全程監(jiān)控和隨訪。輸液時，需在輸液前、后以生理鹽水沖洗輸液管，輸液完畢后以肝素鈉鹽水封管; 在輸液間歇時段，敷貼和肝素帽需每7 d更換1次，若期間見敷貼異常(存在卷邊、潮濕、松脫等情況)和肝素帽有血跡，應(yīng)及時更換; 隨時觀察穿刺部位是否存在感染征象。

1.3 CRBSI檢測方法

若患者在穿刺成功后、輸液期間出現(xiàn)體溫上升(≥38 ℃)或下降(≤36 ℃)、不明原因寒顫、血壓降低等感染征象時，并且排除其他部位感染因素，則應(yīng)以CRBSI監(jiān)測標準常規(guī)抽取血樣送微生物實驗室培養(yǎng)，參照美國CRBSI標準[3]進行微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏試驗。采集血樣時，保留導(dǎo)管和拔除導(dǎo)管的血壓采集方式存在差異: 保留導(dǎo)管的患者，需同時采集2套血樣, 1套采自外周靜脈血, 1套采自導(dǎo)管，2套血樣的采集時間需盡量接近(不應(yīng)≥5 min); 拔除導(dǎo)管的患者，采集2套外周靜脈血，并在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下導(dǎo)管尖端5 cm進行半定量培養(yǎng)。

1.4 觀察指標

觀察2組患者的導(dǎo)管留置時間、CRBSI發(fā)生率以及護理滿意度。采用自制滿意度調(diào)查問卷評價患者對護理工作的滿意度，內(nèi)容包括置管技術(shù)、護理、相關(guān)知識講解與掌握等，滿分100分, ≥80分視為滿意, 60～79分視為基本滿意, ≤59分視為不滿意，總體滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 導(dǎo)管留置時間和CRBSI發(fā)生情況

觀察組平均導(dǎo)管留置時間長于對照組, CRBSI發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 留置時間和CRBSI發(fā)生情況

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 護理滿意度

觀察組的總體護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者護理滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

臨床實踐結(jié)果顯示，肺癌患者的化療周期一般在4～6個月[4]。在化療期間，肺癌患者若頻繁接受外周靜脈穿刺，會極大增加護理人員后期進行靜脈穿刺的難度; 另外，在化療藥物長期刺激下，藥物滲漏以及靜脈血管并發(fā)癥的風(fēng)險會隨治療時間的延長而增大，不僅會出現(xiàn)局部組織壞死問題，部分患者甚至?xí)虼私档椭委熞缽男裕罱K造成治療失敗。PICC在肺癌治療過程中發(fā)揮著非常重要的作用，若能最大程度延長導(dǎo)管留置時間至化療結(jié)束，不僅能減輕患者的生理痛苦，提高治療依從性，為順利完成化療方案提供保障，還能有效節(jié)約各種醫(yī)療資源，提高治療效率，改善治療效果。

專業(yè)化的PICC置管護理工作對于延長導(dǎo)管留置時間、預(yù)防或減少CRBSI的發(fā)生有非常積極的作用。文獻[5-6]報道，穿刺技術(shù)不熟練、違反無菌操作原則、導(dǎo)管日常維護不規(guī)范等是造成PICC相關(guān)性CRBSI發(fā)生的重要原因。本研究結(jié)果顯示，觀察組平均導(dǎo)管留置時間長于對照組, CRBSI發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。有研究[7]報道, PICC專職護理人員的CRBSI發(fā)生率要顯著低于非專職護理人員，與本研究結(jié)論基本一致，說明嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范以及規(guī)范標準化日常維護是降低CRBSI發(fā)生率的重要保證。

專業(yè)化PICC護理中，首先護理人員接受過正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)，具有專業(yè)且系統(tǒng)的護理知識以及嫻熟的操作技巧，這是實現(xiàn)專業(yè)化PICC護理的前提和基礎(chǔ); 其次是專業(yè)的置管護理，包括穿刺前能夠?qū)颊哐軛l件進行正確評估，對操作者手部和穿刺部位嚴格消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作和穿刺送管動作要領(lǐng)，對置管成功后的日常維護與管理做到規(guī)范化與常態(tài)化，在發(fā)現(xiàn)疑似CRBSI時嚴格按照操作流程取血樣送微生物實驗室培養(yǎng); 此外，監(jiān)測行為的主動性和可持續(xù)性，設(shè)立了科學(xué)的組織結(jié)構(gòu)和制度，促進監(jiān)測行為的主動性和可持續(xù)性，如由感染控制專業(yè)護理人員和PICC護理專家共同組成PICC質(zhì)控小組，在雙方密切協(xié)作下進行標準化CRBSI前瞻性監(jiān)測，建立完善制度，幫助PICC護理人員定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴格管理置管管理人員資質(zhì)和導(dǎo)管維護規(guī)程，建立PICC患者專職化護理檔案，詳細記錄PICC期間各種觀察指標，設(shè)立發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的護理程序，提高了PICC置管的質(zhì)量。

[1] 周小玲, 楊鋒, 張倩, 等. 集束化護理對預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響[J]. 中國臨床護理, 2014, 6(4): 295-297.

[2] 王寧, 陳杰. 心臟外科分層級護理模式對患者生存質(zhì)量和積極性的影響[J]. 華南國防醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 28(3): 291-292, 301.

[3] CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections[J]. MMWR, 2002, 51(RR-10): 52-57.

[4] 徐興榮, 邵春燕. 臨床護理路徑在肺癌化療患者PICC置管管理中的應(yīng)用分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(10): 143-145.

[5] 鄧艷紅, 趙麗萍, 郭亮, 等. 1例PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染合并血栓患者的護理[J]. 當代護士: ?？瓢?下旬刊), 2016, 24(11): 143-145.

[6] 馬寶紅, 李滿娥, 洪小京. PDCA循環(huán)在PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染控制中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué), 2016, 6(7): 141-144.

[7] 李俊英, 符琰, 余春華. 專業(yè)化PICC置管護理對肺癌患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2013, 34(10): 1484-1486.

R 473.73

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10.7619/jcmp.201722055

2017-06-29