王 莉, 褚愛瓊, 卜茵華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 B2科室, 上海, 201100)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在減少住院精神分裂患者不良事件中的應(yīng)用

王 莉, 褚愛瓊, 卜茵華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 B2科室, 上海, 201100)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估; 精神分裂; 不良事件

護(hù)理安全是影響護(hù)理過程質(zhì)量的重要因素之一[1], 精神分裂癥患者因疾病癥狀、藥物不良反應(yīng)、病程長等危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致發(fā)生各種意外的危險(xiǎn)性增高[2]。本研究探討了風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)估對(duì)住院精神分裂癥患者不良事件發(fā)生率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月起一直在本院住院的精神分裂癥患者265例，其中男175例，女90例，平均年齡(40.3±3.5)歲。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 病情為穩(wěn)定期(BPRS<35分，或概念解題、不尋常思維內(nèi)容、幻覺<3 分，持續(xù)4周); ③ 年齡18～65歲; ④ 家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有嚴(yán)重軀體疾病和腦器質(zhì)性疾病者; ②有精神發(fā)育遲滯和物質(zhì)依賴者。

1.2 方法

由2名主治醫(yī)生采用BPRS量表對(duì)2013年一直在本院住院的所有住院患者進(jìn)行病情評(píng)估, (2位醫(yī)生評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，取均分)，將分值<35分的265例患者入組。統(tǒng)計(jì)2013年1—12月被選取患者的不良事件發(fā)生數(shù)(暴力、自傷、出走、跌倒、噎食)以及發(fā)生事件的性質(zhì)(Ⅰ類差錯(cuò)、Ⅱ類差錯(cuò)、Ⅲ類差錯(cuò)、可疑事件、護(hù)理隱患)。2015年7月—2016年6月對(duì)265例精神病分裂患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(暴力、自傷、出走、跌倒、噎食)評(píng)估，再根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，統(tǒng)計(jì)12個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生數(shù)(暴力、自傷、出走、跌倒、噎食)以及發(fā)生事件的性質(zhì)(Ⅰ類差錯(cuò)、Ⅱ類差錯(cuò)、Ⅲ類差錯(cuò)、可疑事件、護(hù)理隱患)。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)方法

1.3.1 干預(yù)方法: ⑴ 完成一般情況調(diào)查表，包括姓名、性別、年齡、病程、診斷。⑵ 由2位護(hù)士(當(dāng)班護(hù)士和主管護(hù)師)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行暴力、自殺、出走、跌倒、噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的評(píng)估[3], 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行監(jiān)控和分層護(hù)理干預(yù)。① 暴力評(píng)估量表包括混亂，易激怒，粗暴，言語威脅，身體威脅，攻擊行為等[4]; ② 自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括社會(huì)地位低下，飲酒史或酒濫用，罹患晚期疾病，精神病史，喪偶，自殺家族史，自殺未遂史，絕望感，被害妄想，情緒低落/興趣喪失或愉快缺乏，言語流露自殺意圖，計(jì)劃采取自殺行動(dòng)等[5]; ③ 出走風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括曾有出走史，明顯的幻覺妄想，對(duì)住院治療感到恐懼，有尋找出走機(jī)會(huì)的行為，流露出走意圖的言語等[6]; ④ 墜床/跌倒發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)估表包括近跌倒史、軀體疾病診斷，使用行走輔助器，肢體功能，目前使用鎮(zhèn)靜藥，認(rèn)知狀態(tài)，意識(shí)等; ⑤ 噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(吳艷作者設(shè)計(jì))包括既往史、藥物不良反應(yīng)、腦器質(zhì)性疾病、精神癥狀、生理因素等[7]。⑶ 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果分為低危人群、中危人群和高危人群，分別采取不同護(hù)理層級(jí)干預(yù)。當(dāng)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥10分、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥6分、出走風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥5分時(shí)，啟動(dòng)住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)護(hù)記錄單。① 住院患者暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)護(hù)記錄單中，評(píng)分≥3分為高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥5分為極高風(fēng)險(xiǎn); ② 住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)護(hù)記錄單中，評(píng)分≥6分為高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥12分為及高風(fēng)險(xiǎn); ③住院患者出走風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)護(hù)記錄單中，評(píng)分≥5分為高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥10分為極高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)士立即報(bào)告護(hù)士長和床位醫(yī)生，護(hù)士長認(rèn)定后督導(dǎo)護(hù)士遵醫(yī)囑設(shè)立標(biāo)示和采取相應(yīng)防范措施，護(hù)士每周評(píng)估記錄1次，護(hù)士長每周監(jiān)控記錄1次。對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)士長應(yīng)在24 h內(nèi)報(bào)護(hù)理部，護(hù)士3 d評(píng)估記錄1次，護(hù)士長每周監(jiān)控記錄1次，護(hù)理部每周監(jiān)控1次。對(duì)因?yàn)榘l(fā)生或?qū)⒁l(fā)生不良行為而給予約束的患者，約束期間護(hù)士每班對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄1次(跌倒、噎食除外)，并對(duì)研究對(duì)象進(jìn)觀察分析。若暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重新評(píng)分<5分、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重新評(píng)分<12分、出走風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重新評(píng)分<10分，病區(qū)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部停止監(jiān)控。若暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重新評(píng)分<3分、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重新評(píng)分<6分、出走風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重新評(píng)分<5分，即停用住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)控記錄單。⑷評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)險(xiǎn)的，每周監(jiān)控記錄1次。

1.3.2 干預(yù)措施: ① 根據(jù)評(píng)定的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施分層次風(fēng)險(xiǎn)管理，如高?；颊呙恐鼙O(jiān)控, 30 min巡視，環(huán)境安全，安置于Ⅰ級(jí)房間，予心理護(hù)理(情緒宣泄指導(dǎo)、滿足患者合理要求、分散其注意力)，書面及床邊交班，約束護(hù)理等; ② 高風(fēng)險(xiǎn)者由醫(yī)生開相應(yīng)防風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑，設(shè)護(hù)理標(biāo)識(shí)，如對(duì)于跌倒高危者，在床位和一覽表設(shè)紅色標(biāo)識(shí)等; ③ 告知家屬風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容及分值并宣教，安全評(píng)估告知欄內(nèi)家屬簽名; ④ 完善相關(guān)預(yù)案及流程，按要求嚴(yán)格實(shí)施; ⑤ 發(fā)生不良事件，主動(dòng)按級(jí)上報(bào)，組織討論，制定有效措施，跟進(jìn)監(jiān)控; ⑥ 病區(qū)護(hù)士長、質(zhì)控組、護(hù)理部定期進(jìn)行跟蹤監(jiān)控。

1.4 觀察指標(biāo)

采用自身對(duì)照研究，觀察研究對(duì)象2個(gè)時(shí)間段不良事件發(fā)生數(shù)(暴力、自傷、出走、跌倒、噎食)及發(fā)生事件的性質(zhì)程度。不良事件按照性質(zhì)分為: Ⅰ類差錯(cuò)(嚴(yán)重差錯(cuò)): 在護(hù)理工作中，由于責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不嚴(yán)，違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低等原因所造成的錯(cuò)誤，給患者造成痛苦，延長治療時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但未造成死亡、殘廢和組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。Ⅱ類差錯(cuò): 由于護(hù)理人員在工作中的錯(cuò)誤，造成患者痛苦或錯(cuò)誤性質(zhì)雖嚴(yán)重，但未造成患者任何不良反應(yīng)者。Ⅲ差錯(cuò): 護(hù)理工作中發(fā)生的一般錯(cuò)誤，不直接影響治療也未造成患者任何痛苦的。可疑事件: 不能排除時(shí)間的發(fā)生與護(hù)理行為完全無關(guān)醫(yī)療事件。護(hù)理隱患: 在臨床工作中雖有某一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正或尚未實(shí)施即被發(fā)現(xiàn)的事件。

2 結(jié) 果

觀察組住院期間不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

觀察組護(hù)理中存在的均是護(hù)理隱患，無明顯護(hù)理差錯(cuò)，而對(duì)照組護(hù)理差錯(cuò)率為1.51%, 高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組不良事件性質(zhì)程度比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

精神分裂癥患者的大腦活動(dòng)和思維行為異常，自理能力不足，特別是在幻覺、妄想、藥物等不良反應(yīng)的影響下，常會(huì)出現(xiàn)危害自身和他人的行為，故精神科護(hù)理不良事件的發(fā)生具有突發(fā)性和偶然性，而一旦發(fā)生，無疑是對(duì)護(hù)理安全的巨大沖擊，給患者帶來的損害也是無法估量的[3]。使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估是對(duì)潛在、客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的連續(xù)識(shí)別和歸類，并統(tǒng)計(jì)分析護(hù)理中風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生率的過程。本研究對(duì)研究對(duì)象實(shí)施1年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)后，明顯比實(shí)施前不良事件減少，且護(hù)理中不良事件的發(fā)生性質(zhì)也減輕，證實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)管理可明顯降低不良事件發(fā)生率，為精神科病房更好地實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)，值得在臨床推廣。

[1] 李金平, 劉曉穎, 欒亞坤. 風(fēng)險(xiǎn)管理在急診護(hù)理管理中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2012, 18(26): 3174-3176.

[2] 尹曉丹. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在精神分裂癥患者護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2016, 30(7): 134-135.

[3] 宋惠群. 基層精神科住院患者一日高風(fēng)險(xiǎn)因素分析及干預(yù)對(duì)策[J]. 中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 2016, 11(11): 108-110.

[4] 黃小振, 張爽, 徐瑞華. 住院患者暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在精神科的應(yīng)用分析[J]. 醫(yī)藥與保健, 2015, 23(3): 86-86.

[5] 楊俊, 徐柳柳, 杜鵑, 等. 精神分裂癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)見性護(hù)理效果[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2015, 21(23): 2794-2796, 2797.

[6] 錢志萍, 周小紅, 熊水蓮, 等. 精神科住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2014, 25(13): 2989-2990.

[7] 丁偉華. 681例精神科留觀患者情況調(diào)查分析[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2015, 34(1): 18-20.

R 473.74

A

1672-2353(2017)22-125-02

10.7619/jcmp.201722048

2017-07-04

上海精神衛(wèi)生中心院級(jí)課題(2015-YJ-20)