周 妤, 謝 芳

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院 護(hù)理部, 陜西 寶雞, 721000)

集束化護(hù)理對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果

周 妤, 謝 芳

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院 護(hù)理部, 陜西 寶雞, 721000)

目的探討集束化護(hù)理對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防效果。方法選擇行機(jī)械通氣治療的患者100例，以隨機(jī)數(shù)字表分為研究組與對照組各50例。對照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組采取集束化護(hù)理干預(yù)，對比2組VAP發(fā)生率、病死率、撤機(jī)時間、住院時間及護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果研究組VAP發(fā)生率為10.00%、病死率為4.00%, 分別低于對照組30.00%、16.00%(P<0.05); 研究組撤機(jī)時間與住院時間均短于對照組(P<0.05); 研究組管道護(hù)理管理、氣管護(hù)理管理、環(huán)境護(hù)理管理、患者自身因素護(hù)理管理評分均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論集束化護(hù)理在VAP預(yù)防管理工作中具有重要意義，可有效降低VAP發(fā)生率與病死率，縮短撤機(jī)時間與住院時間，完善護(hù)理質(zhì)量，適于在臨床應(yīng)用。

集束化護(hù)理; 呼吸機(jī); 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)屬于醫(yī)院常見的獲得性感染，是指機(jī)械通氣治療48 h后至拔管后48 h間發(fā)生的肺炎，給患者的預(yù)后及生命安全帶來了嚴(yán)重危害[1-2]。集束化護(hù)理是一種集合多種護(hù)理方法為一體的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，可使護(hù)理服務(wù)更為全面化、程序化與細(xì)節(jié)化。本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于VAP預(yù)防工作中，臨床收效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年12月—2016年12月于本院行機(jī)械通氣治療的患者100例，以隨機(jī)數(shù)字表分為研究組與對照組各50例。入組標(biāo)準(zhǔn): 機(jī)械通氣時間在48 h及以上; 患者家屬對本次研究內(nèi)容知情，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 病情兇險;已發(fā)生肺部感染。對照組中，男30例、女20例，年齡40～78歲，平均(62.5±8.2)歲，原發(fā)病為多器官衰竭15例、心力衰竭15例、急性心梗10例、慢性阻塞性肺疾病8例、感染性休克2例，急性生理與慢性健康評分表(APACHE Ⅱ)評分為(16.2±2.6)分; 研究組中，男28例、女22例，年齡40～77歲，平均(62.4±8.3)歲，原發(fā)病為多器官衰竭14例、心力衰竭14例、急性心梗10例、慢性阻塞性肺疾病10例、感染性休克2例，APACHE Ⅱ評分為(16.3±2.5)分。2組在性別、年齡、原發(fā)病、APACHE Ⅱ評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)格落實無菌操作原則; 每0.5～1 h吸痰1次或有需要時及時吸痰，定時叩背翻身; 控制氣囊壓力在25～30 cmH2O, 并密切巡視; 全面實施口腔護(hù)理服務(wù)，且在清理口腔時避免損傷黏膜組織; 強(qiáng)化呼吸機(jī)管理，通常情況下每7 d更換1次呼吸機(jī)管道，以免管路內(nèi)聚集過多冷凝水。

1.2.2 研究組: 采用集束化護(hù)理干預(yù)。⑴ 醫(yī)源性集束化護(hù)理: ① 呼吸機(jī)管道管理。呼吸機(jī)管道不僅是氣體出入的通道，也是肺部感染的主要途徑，因此強(qiáng)化呼吸機(jī)管道管理工作十分必要。呼吸機(jī)管道內(nèi)存在高污染冷凝水，若集聚過多，可導(dǎo)致管道內(nèi)污染，增大VAP風(fēng)險。對此，護(hù)理人員應(yīng)每周更換1次呼吸機(jī)管道，或發(fā)現(xiàn)污染馬上更換，且不可反復(fù)消毒使用呼吸機(jī)管道。制定完善的消毒滅菌制度，每24 h更換1次呼吸機(jī)管內(nèi)的霧化器、濕化罐; 針對需要補(bǔ)充液體的霧化器，應(yīng)丟棄剩余液體，全面清潔后再次盛入新的無菌液體。由于冷凝液屬于高污染物，所以應(yīng)將集水瓶放置在低位，以免污染物流入肺部而導(dǎo)致交叉感染。每日定時清理呼吸機(jī)過濾網(wǎng)，避免附著灰塵影響呼吸機(jī)性能。② 氣囊管理。氣囊壓力不足、過低均可降低機(jī)械呼吸過程中的氣量，繼而形成分泌物或?qū)е挛阜戳饕毫魅胂潞粑? 氣囊壓力過高，可影響氣壁血循環(huán)，誘發(fā)局部潰瘍。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者個體差異，將呼吸機(jī)氣囊壓力控制在15～25 mmHg為宜，且不能高于氣管黏膜下血管灌注壓。③ 氣道溫?zé)釢窕芾怼夤懿骞懿僮骱?，不僅可損傷呼吸道黏膜，同時也會使呼吸通道發(fā)生變化，溫?zé)釢窕δ芟?，加之水分在機(jī)械內(nèi)過度集聚，會進(jìn)一步導(dǎo)致分泌物干結(jié)而阻塞氣道，造成引流不暢，甚至肺不張[3]。護(hù)理人員可在溫化裝置內(nèi)加入滅菌注射用水，并定時在氣管內(nèi)滴入糜蛋白酶、碳酸氫鈉液。此外，注意每日更換1次濕化瓶、霧化器，每班更換、清潔、消毒廣口瓶內(nèi)液體及吸痰器管道?？刂坪粑鼨C(jī)溫化器溫度32～35 ℃, 濕度60%～70%, 以保證纖毛運(yùn)動的需求。④ 有效吸引分泌物。選擇多側(cè)孔式吸痰管或一次性硅膠管，粗細(xì)以氣管管徑的一半為宜。根據(jù)聽診情況，明確痰液位置，將呼吸機(jī)送氣壓力提升、患者對呼吸機(jī)抵抗、咳嗽、聽診痰鳴音、血氧飽和度降低等作為吸痰指征。吸痰時，嚴(yán)格落實無菌操作原則，操作過程中由淺至深，不可一插到底，避免氣管外痰液進(jìn)入氣管深部而誘發(fā)感染。機(jī)械通氣時應(yīng)將患者床頭抬高35～45 °, 協(xié)助取半臥位，避免胃食管反流而導(dǎo)致誤吸。⑤ 預(yù)防交叉感染。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格落實手衛(wèi)生工作，做到不洗手不接觸患者。保證病房內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，并限制人員進(jìn)入，避免細(xì)菌帶入。及時處理各類排泄物、敷料等，并用消毒液擦拭墻、櫥、床等物品表面。每月對醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及物表、空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，避免交叉感染發(fā)生。⑵ 自身因素集束化護(hù)理: ① 營養(yǎng)支持。通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)方案，及時糾正患者酸堿及水電解質(zhì)失衡，提高其免疫能力。針對無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可分段采用小口徑胃管喂養(yǎng)，濃度由低至高，速度由慢至快，鼻飼后30 min取半臥位。② 強(qiáng)化口腔護(hù)理。認(rèn)真落實口腔護(hù)理工作是預(yù)防細(xì)菌侵入的有效途徑，密切觀察與評估患者的口腔情況，并針對性采取口腔護(hù)理措施，確保每日口腔護(hù)理2次以上。⑶ 環(huán)境因素集束化護(hù)理: 保證病房內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生與空氣質(zhì)量，定時通風(fēng)換氣，每日進(jìn)行2次空氣與地面消毒。病房內(nèi)溫度控制在18～20 ℃, 濕度50%～60%。安排專人進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，并認(rèn)真做好記錄工作。嚴(yán)格限制人員進(jìn)入，禁止家屬陪護(hù)，避免交叉感染。

1.3 觀察指標(biāo)

① VAP的發(fā)生率與病死率。② 撤機(jī)時間與住院時間。③ 自擬呼吸機(jī)護(hù)理質(zhì)量評估表，包括管道護(hù)理管理、氣管護(hù)理管理、環(huán)境護(hù)理管理、患者自身因素護(hù)理管理4個方面，每個方面評分0～100分，評分越高，說明該項護(hù)理質(zhì)量越佳。

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生率與病死率

研究組VAP的發(fā)生率、病死率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組VAP發(fā)生率與病死率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 撤機(jī)時間與住院時間

研究組撤機(jī)時間與住院時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組撤機(jī)時間與住院時間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 呼吸機(jī)護(hù)理質(zhì)量

研究組管道護(hù)理管理、氣管護(hù)理管理、環(huán)境護(hù)理管理、患者自身因素護(hù)理管理評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組呼吸機(jī)護(hù)理質(zhì)量評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

VAP屬于機(jī)械通氣治療中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，輕者可出現(xiàn)脫機(jī)困難，增加住院費(fèi)用，延長住院時間，重者可威脅生命安全[4]。集束化護(hù)理屬于一種預(yù)防性護(hù)理措施，是將理論知識與臨床實踐有效結(jié)合，為患者提供預(yù)見性、全面的護(hù)理服務(wù)，有效避免不良事件出現(xiàn)[5]。相較于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施，集束化護(hù)理更具目的性、針對性、主動性，可通過預(yù)見性措施有效降低護(hù)理環(huán)節(jié)中感染風(fēng)險系數(shù)，避免VAP發(fā)生[6]。集束化護(hù)理內(nèi)容主要包括呼吸機(jī)管道管理、氣囊管理、氣道溫?zé)釢窕芾?、有效吸引分泌物、預(yù)防交叉感染、營養(yǎng)支持、強(qiáng)化口腔護(hù)理等，其中呼吸機(jī)管道管理能夠降低呼吸機(jī)管路感染所致的VAP風(fēng)險; 氣囊管理可避免套管四周滯留物浸入呼吸道而導(dǎo)致感染; 氣道溫?zé)釢窕芾碛行♂屃颂狄?，可預(yù)防呼吸道黏膜損傷; 吸引分泌物護(hù)理能夠強(qiáng)化患者通氣功能，避免氣道阻塞，降低感染風(fēng)險; 營養(yǎng)支持調(diào)節(jié)患者的營養(yǎng)狀況，提高了機(jī)體免疫力與抵抗力; 強(qiáng)化口腔護(hù)理進(jìn)一步減少了牙菌斑與口腔黏膜細(xì)菌，減小了肺部感染風(fēng)險; 環(huán)境因素護(hù)理可保證病區(qū)細(xì)菌符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，避免病菌定植[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，采用集束化護(hù)理模式可有效預(yù)防VAP發(fā)生，繼而降低病死率，保證患者的就醫(yī)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組VAP的發(fā)生率為10.00%、病死率為4.00%, 低于對照組的30.00%、16.00%(P<0.05); 研究組撤機(jī)時間與住院時間均短于對照組(P<0.05)[9]。此外，研究組管道護(hù)理管理、氣管護(hù)理管理、環(huán)境護(hù)理管理、患者自身因素護(hù)理管理評分均高于對照組(P<0.05), 表明集束化護(hù)理能夠提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)與技能，繼而強(qiáng)化呼吸機(jī)護(hù)理質(zhì)量，保證患者的治療安全。

綜上所述，集束化護(hù)理在VAP的預(yù)防管理工作中具有重要意義，可有效降低VAP發(fā)生率與病死率，縮短撤機(jī)時間與住院時間，完善護(hù)理質(zhì)量，適于在臨床推廣應(yīng)用。

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Preventioneffectofclusternursingcareforventilatorassociatedpneumonia

ZHOUYu,XIEFang

(DepartmentofNursing,BaojiPeople′sHospital,Baoji,Shaanxi, 721000)

ObjectiveTo study the effect of cluster nursing in prevention of ventilator associated pneumonia (VAP).MethodsA total of 100 mechanical ventilation patients were divided into study group and control group with 50 cases in each group. The control group took routine nursing intervention, the study group took cluster nursing intervention. VAP incidence, mortality, withdraw machine time, length of hospital stay and nursing quality were compared.ResultsThe incidence of VAP in the study group was 10.00%, mortality was 4.00%, which were lower than 30.00%, 16.00% in the control group (P<0.05). Withdraw machine time and hospital stay were lower than control group (P<0.05). Pipeline nursing management, airway nursing management, environment management, the patient′s own factor scores were higher than that in the control group (P<0.05).ConclusionThe cluster nursing management in the prevention of VAP has important application significance, and it can effectively reduce the incidence and mortality of VAP, shorten the withdraw machine time and hospitalization time, improve the nursing quality and is suitable for clinical application.

cluster nursing; ventilator; ventilator-associated pneumonia

R 473.5

A

1672-2353(2017)22-026-03

10.7619/jcmp.201722009

2017-05-30

陜西省寶雞市衛(wèi)計局科研課題[(2013)28]