安學(xué)芳, 唐四元, 林白浪, 劉翠霞, 林海麗

(1. 中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院, 湖南 長沙, 410013; 2. 海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院, 海南, ?？? 570208)

急性期卒中單元康復(fù)管理模式的應(yīng)用效果觀察

安學(xué)芳1, 2, 唐四元1, 林白浪2, 劉翠霞2, 林海麗2

(1. 中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院, 湖南 長沙, 410013; 2. 海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院, 海南, ?？? 570208)

目的探討以康復(fù)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的康復(fù)管理模式在急性期卒中單元的應(yīng)用效果。方法選取本院神經(jīng)內(nèi)科收治的86例急性缺血性腦卒中(AIS)患者為受試對象，依照入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各43例。所有患者予以常規(guī)治療及護(hù)理，對照組待病情穩(wěn)定后自主選擇院內(nèi)康復(fù)科開展各項常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組行多學(xué)科團(tuán)隊會診，安排康復(fù)專科護(hù)士實施早期全面康復(fù)訓(xùn)練。比較干預(yù)前及干預(yù)14 d后患者日常生活活動能力、神經(jīng)功能、營養(yǎng)風(fēng)險情況變化，分析干預(yù)后1個月內(nèi)2組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況差異。結(jié)果干預(yù)7 d后，觀察組MBI評分及營養(yǎng)充足率均高于干預(yù)前，且高于對照組(P<0.05); 觀察組NIHSS評分及營養(yǎng)風(fēng)險率均低于干預(yù)前，且低于對照組(P<0.05); 干預(yù)14d及1個月后, 2組MBI評分及營養(yǎng)充足率均較干預(yù)前提高，且觀察組高于對照組(P<0.05); 2組NIHSS評分及營養(yǎng)風(fēng)險率均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05); 干預(yù)后1個月內(nèi)，觀察組腦卒中后抑郁癥、腦源性痙攣、吞咽功能障礙、肩手綜合征的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論以康復(fù)護(hù)士為主導(dǎo)的ASU康復(fù)管理模式可有效提升患者康復(fù)效果。

急性期; 卒中單元; 急性缺血性腦卒中; 康復(fù)管理

急性缺血性腦卒中(AIS)致死率及致殘率均較高，對患者生命健康造成威脅。大型醫(yī)院多設(shè)立急性期卒中單元對AIS患者的診斷、護(hù)理、治療、心理疏導(dǎo)等進(jìn)行科學(xué)管理，提高臨床療效。但由于康復(fù)訓(xùn)練時機(jī)把握及康復(fù)工作開展缺乏程序性與規(guī)范性，患者康復(fù)效果受到限制[1-2]本研究提出以康復(fù)?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，調(diào)整急性期卒中單元管理模式以改善康復(fù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月本院神經(jīng)內(nèi)科急性期卒中單元收治AIS患者86例，依照入院順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各43例。觀察組男23例，女20例，年齡(63.5±5.1)歲，發(fā)病至送院時間(2.2±0.7) h; 對照組男25例，女18例，年齡(64.2±5.5)歲，發(fā)病至送院時間(2.6±1.1) h。2組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3-4]; ② 年齡55～80歲者; ③ 發(fā)病至送院時間≤5h者; ④ 生命體征穩(wěn)定者; ⑤ 知曉研究內(nèi)容并同意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院時伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者; ② 合并有急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心力衰竭、呼吸衰竭，影響活動的肢體骨折、需要姑息治療的患者及惡性腫瘤治療期的患者; ③ 入院后病情迅速惡化，伴隨進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者; ④ 存在有精神疾病史，或卒中發(fā)生前即診斷為抑郁癥或抑郁狀態(tài)者; ⑤ 中斷康復(fù)過程或中途死亡者。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行頭部電子計算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)、肝腎功能、血常規(guī)、心電圖(ECG)、凝血功能等多項常規(guī)檢查[5], 檢查結(jié)果歸入患者健康檔案; 均予以常規(guī)溶栓、降顱壓、血壓維持、抗凝血等常規(guī)AIS藥物治療，統(tǒng)一轉(zhuǎn)入急性期卒中單元專用重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，給予呼吸支持、營養(yǎng)支持、體液補(bǔ)充、電解質(zhì)糾正等常規(guī)輔助治療; 做好相關(guān)疾病科普宣教工作并及時告知患方病情及應(yīng)急預(yù)案。

1.2.1 對照組: 患者接受常規(guī)治療及護(hù)理后，觀察到其病情趨于穩(wěn)定時，方可實施康復(fù)訓(xùn)練。由患方根據(jù)自身情況自行選擇康復(fù)科開展的各項康復(fù)活動。

1.2.2 觀察組: 患者入組后立即進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科聯(lián)合會診，可根據(jù)檢查結(jié)果是否存在心源性腦卒中指征或伴隨糖尿病，邀請心血管內(nèi)科或內(nèi)分泌科會診，各科醫(yī)師對患者進(jìn)行專業(yè)評估后綜合制定治療及康復(fù)方案，所有方案均由康復(fù)治療師審核，并對通過康復(fù)醫(yī)學(xué)會培訓(xùn)并取得康復(fù)護(hù)理證書的康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理指導(dǎo)，由護(hù)士專責(zé)完成康復(fù)護(hù)理。① 跟隨醫(yī)師詳細(xì)了解患者病情，評估患者營養(yǎng)風(fēng)險、生活自理能力、安全防護(hù)能力，增加相應(yīng)的飲食攝入、防誤吸、防跌倒等方面的教育計劃，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者應(yīng)協(xié)同神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，或邀請營養(yǎng)科會診，制定營養(yǎng)方案; ② 晨會之后護(hù)士做好交班工作，包括交流患者病情的變化情況及護(hù)理過程中遇到的問題; ③ 做好患者的抗痙攣體位擺放、更衣、喂食、清潔、排便等日常護(hù)理工作，同時密切關(guān)注患者情緒變化，結(jié)合心理干預(yù)，為患者排解不良情緒，適應(yīng)康復(fù)過程，以積極的態(tài)度配合護(hù)理; ④ 針對語言障礙患者應(yīng)鼓勵其通過肢體語言的方式進(jìn)行溝通，并循序漸進(jìn)的進(jìn)行語言訓(xùn)練; ⑤ 吞咽困難的患者除予以鼻飼輔助外，根據(jù)實際情況采取檸檬酸吞咽誘導(dǎo)、腹式呼吸誘導(dǎo)、口部運動訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練等方法實施功能恢復(fù); ⑥伴有呼吸功能障礙的患者可采取半臥位縮口呼吸-鼻呼吸交替訓(xùn)練、聲門功能訓(xùn)練、輔助排痰訓(xùn)練等方式進(jìn)行干預(yù); ⑦ 肢體訓(xùn)練根據(jù)實際情況采用被動活動法與主動活動法，主要包括體位變化訓(xùn)練、抗痙攣體位擺放訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、移動-平衡維持訓(xùn)練等，以日常生活活動所需動作為主實施訓(xùn)練; ⑧ 患者在康復(fù)護(hù)理過程中若出現(xiàn)不適，則應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并告知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行檢查并會診商討康復(fù)計劃變更; ⑨患者申請出院時由神經(jīng)內(nèi)科邀請康復(fù)科及營養(yǎng)科制定居家康復(fù)方案，囑咐患者按照方案實施康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)電話隨訪，督促患者在家執(zhí)行康復(fù)方案。以住院當(dāng)天算起1個月后均進(jìn)行復(fù)查。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 日常生活活動能力評估: 采用改良Barthel指數(shù)量表(MBI)[6], 以如廁、穿衣、吃飯、樓梯等10種患者日?；顒訛樵u判項目進(jìn)行評估，滿分100分，分?jǐn)?shù)愈高則日常生活自理能力愈強(qiáng)。

1.3.2 神經(jīng)功能評估: 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7], 從意識、面部活動、肢體運動、語言等11個方面對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評估，滿分34分，分?jǐn)?shù)愈高則神經(jīng)功能愈差。

1.3.3 營養(yǎng)風(fēng)險評估: 采用歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦住院患者使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表(NRS2002)[8]; 從所患疾病種類、身體營養(yǎng)狀態(tài)、年齡3個維度評估患者營養(yǎng)風(fēng)險情況; 營養(yǎng)充足: 0～3分，可不給予營養(yǎng)支持; 營養(yǎng)風(fēng)險: 4～13分，須加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

2 結(jié) 果

2.1 生活活動、神經(jīng)功能比較

干預(yù)7 d后，觀察組MBI評分較干預(yù)前上升，且高于對照組(P<0.05); 觀察組NIHSS評分較干預(yù)前下降，且低于對照組(P<0.05)。干預(yù)14 d及1個月后, 2組MBI評分較干預(yù)前均提升，且觀察組高于同期對照組(P<0.05); 2組NIHSS評分較干預(yù)前均下降，且觀察組低于同期對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組MBI、NIHSS評分比較 分

與同組干預(yù)前比較, *P<0.05; 與同期對照組比較, #P<0.05。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險情況比較

干預(yù)7 d后，觀察組營養(yǎng)充足率較干預(yù)前提高，且高于對照組(P<0.05); 觀察組營養(yǎng)風(fēng)險率較干預(yù)前下降，且低于對照組(P<0.05)。干預(yù)14 d及1個月后, 2組營養(yǎng)充足率均較干預(yù)前顯著提高，且觀察組高于同期對照組(P<0.05); 2組營養(yǎng)風(fēng)險率均較干預(yù)前降低，且觀察組低于同期對照組(P<0.05), 見表2。

表2 干預(yù)前及干預(yù)14 d后2組NRS2002評估結(jié)果比較[n(%)]

與同組干預(yù)前比較, *P<0.05; 與同期對照組比較, #P<0.05。

2.3 并發(fā)癥情況比較

干預(yù)后1個月內(nèi)，觀察組腦卒中后抑郁癥、腦源性痙攣、吞咽功能障礙、肩手綜合征的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05), 見表3。

表3 干預(yù)后1個月內(nèi)2組出現(xiàn)并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，盡管神經(jīng)元具有不可再生性，但反復(fù)訓(xùn)練刺激反射弧，可喚醒中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)代償性重組能力[9], 可降低AIS致殘率。尤其在發(fā)病后3 d內(nèi)，充分利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)具備的高度可塑性展開肢體功能恢復(fù)工作，能極大促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)、改善生活質(zhì)量。但由于訓(xùn)練周期較長，缺乏計劃性與針對性，康復(fù)效果將受到不同程度的限制。

急性期卒中單元是神經(jīng)內(nèi)科專為AIS患者治療及護(hù)理過程一體化、科學(xué)化而提出的新型醫(yī)療管理模式，能為患者提供規(guī)范化的治療護(hù)理服務(wù)。早期康復(fù)訓(xùn)練在AIS患者預(yù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果已得到臨床的普遍認(rèn)可，實施康復(fù)訓(xùn)練的時間通常以患者病情穩(wěn)定為準(zhǔn)，一般認(rèn)為患者入院接受治療后72 h可開展訓(xùn)練。本研究中，在入院24 h內(nèi)開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的觀察組患者在治療后營養(yǎng)攝入效率顯著提升，且近期各項并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，提示康復(fù)?？谱o(hù)士介入可提高急性期卒中單元護(hù)理效率，加快患者康復(fù)進(jìn)程，對患者預(yù)后恢復(fù)有利。

康復(fù)?？谱o(hù)士是實施健康教育、?？谱o(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等方案的執(zhí)行者，能在康復(fù)治療師指導(dǎo)下將護(hù)理干預(yù)工作落到實處，可減少康復(fù)治療師治療多個患者的負(fù)擔(dān)，并在對患者的仔細(xì)檢查中發(fā)現(xiàn)、指正其不正確的行為模式，對病情轉(zhuǎn)歸有利。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組神經(jīng)功能及日常生活活動能力均得到顯著改善，這表明康復(fù)?？谱o(hù)士介入急性期卒中單元護(hù)理及康復(fù)過程可顯著提升患者康復(fù)效果，猜測可能與護(hù)患關(guān)系密切性與實施康復(fù)訓(xùn)練便捷性有關(guān)。

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Effectofprofessionalnurses-dominatedrehabilitationmanagementmodeforacutestrokepatients

ANXuefang1, 2,TANGSiyuan1,LINBailang2,LIUCuixia2,LINHaili2

(1.NursingCollegeofCentralSouthUniversity,Changsha,Hu′nan, 410013; 2.HaikouPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570208)

ObjectiveTo observe the application effect of nurses-dominated rehabilitation management mode in acute stroke patients.MethodsA total of 86 patients with acute ischemic stroke (AIS) in the department of neurology were selected for the study and were randomly divided into observation group (n=43) and control group (n=43) according to the order of admission. All patients were given routine treatment and nursing, and the control group was given the routine rehabilitation training for self-choice after in a stable condition, and the observation group was followed by a multidisciplinary team consultation to carry out the early comprehensive rehabilitation training. The activities of daily living in the two groups, nerve function, nutrition risk condition were compared before intervention and at 14d after intervention, and the related complications within 1 month after intervention were analyzed between the two groups.ResultsAt 7 d after intervention, the MBI score and nutritional adequacy rate of the observation group were significantly higher than intervention before and were significantly higher than that of the control group (P<0.05). The NIHSS score and nutritional risk rate of the observation group were significantly lower than intervention before and were significantly lower than that of the control group (P<0.05). At 14 d and 1 month after intervention, the MBI score and nutritional adequacy rate of the two groups were significantly higher than intervention before, and those in the observation group were significantly higher than that of the control group at the same time period (P<0.05). The NIHSS score and nutritional risk rate of the two groups were significantly lower than intervention before, and the observation group were lower than the control group at the same time period (P<0.05). The incidence rates of post-stroke depression, brain-induced spasm, swallowing dysfunction and shoulder-hand syndrome were significantly lower in the observation group than that in the control group within 1 month after intervention (P<0.05).ConclusionNurses-dominated ASU rehabilitation management mode can effectively improve the rehabilitation effect of patients.

acute stage; stroke unit; acute ischemic stroke; rehabilitation management

R 473.5

A

1672-2353(2017)22-016-03

10.7619/jcmp.201722006

2017-06-30

海南省衛(wèi)生計生行業(yè)科研項目(1601320712A2003)

唐四元