1.南京中醫(yī)藥大學附屬武進中醫(yī)醫(yī)院放射科 (江蘇 常州 213161)

2.清華大學生物醫(yī)學影像研究中心(北京 100084)

趙林芬1 許紹奇1 趙錫海2

腸及腸系膜損傷CT征象的再認識

1.南京中醫(yī)藥大學附屬武進中醫(yī)醫(yī)院放射科 (江蘇 常州 213161)

2.清華大學生物醫(yī)學影像研究中心(北京 100084)

趙林芬1許紹奇1趙錫海2

目的 探討腸及腸系膜損傷各種CT征象對治療方案選擇的指導價值。方法 回顧性分析10例手術(shù)組及19例保守治療組腸及腸系膜損傷患者的臨床資料和9種CT征象，即腸壁連續(xù)性中斷、腸壁增厚、腸壁異常強化、腸壁血腫、腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢、腸系膜脂肪滲出、腸系膜血腫、腸外積液及腸外積氣，采用調(diào)差表方式根據(jù)9種CT征象的有無進行診斷。應(yīng)用配對四格表資料的卡方檢驗對手術(shù)組術(shù)前CT診斷結(jié)果與術(shù)中所見及病理進行對照研究，應(yīng)用R×C表資料的卡方檢驗對手術(shù)組和保守治療組各CT征象進行對照分析，當P＜0.01時，兩組間比較有統(tǒng)計學意義。結(jié)果 術(shù)前CT診斷結(jié)果與術(shù)中所見及病理結(jié)果間無顯著統(tǒng)計學差異(c2=5.8182，P=0.0159＞0.01)，CT診斷BMIs準確率達90%，手術(shù)組小腸損傷達75%。手術(shù)組與保守治療組各CT征象比較有明顯統(tǒng)計學差異(c2=148.2682，P=0.0000＜0.01)。腸壁連續(xù)性中斷、腸壁異常強化、腸壁血腫、腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢、腸外積氣僅見于手術(shù)組。結(jié)論 腸壁連續(xù)性中斷、腸壁異常強化、腸壁血腫、腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢、腸外積氣的出現(xiàn)，提示有手術(shù)指征，但必須綜合分析諸CT征象，間隔6-8小時CT復查對于特異性不高CT征象詮釋有一定價值。

腸；腸系膜；損傷；體層攝影技術(shù)，X線計算機

腸及腸系膜損傷(bowel and/or mesenteric injuries，BMIs)在腹部閉合性損傷行剖腹探查術(shù)檢出率為5%[1-3]，位居腹部鈍性損傷的第3位，亦是最常漏診的損傷，主因伴有顱腦、胸部、脊柱骨盆等損傷而掩蓋腹部癥狀和體征。延遲診斷達8小時將導致嚴重并發(fā)癥和高死亡率，這主要與出血、腹膜炎、敗血癥相關(guān)[4-5]。故短期內(nèi)對傷情作出正確診斷及時處理是挽救患者生命的關(guān)鍵。國內(nèi)外研究表明多層螺旋CT平掃及增強掃描是診斷BMIs首選的影像學檢查手段，但仍存在一定假陰性[6-9]，且受閱片者水平影響較大。筆者回顧性分析近6年我院收治29例腸及腸系膜損傷患者腹部?？撇轶w情況及128層螺旋CT平掃和(或)增強掃描資料，旨在識別和解釋這些CT征象，探討其臨床手術(shù)指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月～2016年3月我院收治29例急性腹部閉合性損傷所致腸及腸系膜損傷患者，其中10例手術(shù)組：男9例，女1例，年齡19～65歲，交通事故傷7例，高處墜落傷1例，摔倒并硬物頂傷2例；19例保守治療組：男15例，女4例，年齡19～71歲，交通事故傷9例，摔傷4例，跌傷1例，高處墜落傷1例，工作中硬物撞傷2例，工作中鋼管頂傷1例，工作中被機器擠壓甩傷1例。 29例患者均進行腹部?？撇轶w，記錄腹部壓痛、肌緊張、反跳痛、移動性濁音、腸鳴音情況，見表1。

1.2 檢查方法 使用西門子SOMATOM Definition AS 128層螺旋CT。簽署CT增強掃描知情同意書?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合。使用L-F高壓注射器，經(jīng)由肘靜脈以3mL/s的速率注射非離子型對比劑歐蘇(300mgI/mL)60～80mL。自動跟蹤腹主動脈CT值，當CT值達100Hu時觸發(fā)掃描，延遲5s后開始采集增強圖像。掃描條件：120KV，140mAs，層厚及間距6mm，冠狀位及矢狀位重建層厚及間距1mm。2例患者僅接受CT平掃，余均接受CT平掃及雙期掃描(動脈期、靜脈期)。

1.3 研究方法 在熟知詳細病史的情況下，由2名在腹部影像診斷方面有豐富經(jīng)驗的主治以上醫(yī)師雙盲讀片，采用調(diào)查表方式按表2所列9種CT征象的有無進行診斷。各CT征象分別定義如下[10-13]：(1)腸壁連續(xù)性中斷：增強掃描連續(xù)的CT層面上漿膜面和(或)粘膜面缺乏延續(xù)(圖4)；(2)腸壁增厚：平掃小腸壁厚度＞3mm，結(jié)腸壁厚度＞5mm；(3)腸壁異常強化：增強掃描與鄰近正常腸管壁比較呈低或高密度改變；(4)腸壁血腫：腸壁內(nèi)團塊狀高密度影，平掃CT值＞50Hu，且增強未見強化；(5)腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢：增強掃描血管內(nèi)對比劑外溢至腸系膜內(nèi)，呈形態(tài)不規(guī)則高密度影，CT值與強化的血管相同(圖2)；(6)腸系膜脂肪滲出：腸系膜密度增高呈“云霧狀”、“斑點狀”或“條索狀”等密度影；與鄰近血管界線模糊不清；(7)腸系膜血腫：局限于腸系膜根部或腸管周圍高密度血腫，CT值常＞50Hu；(8)腸外積液；(9)腸外積氣：腹腔或腹膜后游離氣體需肺窗或骨窗觀察。同時判斷腸管損傷部位及程度。綜合運用CT征象對是否存在BMI做出診斷及其手術(shù)必要性進行初步評估。手術(shù)組10例患者CT表現(xiàn)與術(shù)中所見及術(shù)后病理進行對照分析(見表3)，有分歧時進行協(xié)商統(tǒng)一。并對手術(shù)組及保守治療組各CT征象進行對照分析(見表2)。保守治療組通過治療前后CT各征象對照分析，治療后復查CT各征象吸收消失判斷為保守治療有效，見圖5-6。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用中華CHISS統(tǒng)計軟件，對手術(shù)組CT診斷結(jié)果與病理結(jié)果進行四格表資料的χ2檢驗，P＜0.01差異有顯著統(tǒng)計學意義；并對手術(shù)組與保守治療組各CT征象進行R×C表資料的卡方檢驗，P＜0.01差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組資料中10例經(jīng)剖腹探查及手術(shù)病理證實：單純腸系膜損傷2例，腸及腸系膜損傷5例(其中1例CT術(shù)前檢查陰性)，單純腸損傷3例；其中小腸損傷6例(75%)，十二指腸損傷1例，直腸損傷1例。腸及腸系膜損傷CT診斷準確率達90%(9/10)，與病理結(jié)果對照分析發(fā)現(xiàn)兩者間沒有顯著統(tǒng)計學差異(見表3)。手術(shù)組與保守治療組各CT征象比較(見表2)，兩者間有顯著統(tǒng)計學差異，兩組均以腸系膜滲出、腸外積液最常見，且保守治療組腸外積液高達94.7%；而腸壁連續(xù)性中斷、腸壁異常強化、腸壁血腫、腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢、腸外積氣僅見于手術(shù)組，以腸外積氣最常見，達60%。

表1 兩組29例腸及腸系膜損傷患者腹部專科查體情況

表2 兩組29例腸及腸系膜損傷患者的CT表現(xiàn)情況

表3 CT診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對照（n=10）

3 討 論

腸及腸系膜損傷(BMIs)主要致傷原因為交通事故，約70～85%[13]，本組為55.2%，其中手術(shù)組為70%，與文獻大致相仿。BMIs可能與以下一種或幾種機制有關(guān)：①直接力量擠壓胃腸道；②快速減速運動可對介于位置固定和游離的腸管產(chǎn)生剪切力；③腸腔內(nèi)壓力的突然增加可引起腸破裂。BMIs多見于小腸，以屈氏韌帶附近的空腸及回盲瓣附近的末段回腸最好發(fā)，可能與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[14-15]。本研究手術(shù)組小腸損傷發(fā)病率為75%，略高于文獻報道。影像學檢查在BMIs診斷及隨訪中發(fā)揮中重要作用。立位腹部平片膈下游離氣體提示腸穿孔，但不能指導臨床術(shù)前定位從而進行目的性剖腹探查。超聲因腸道氣體及操作者水平，一般不作為BMIs診斷的首選檢查手段。在多層螺旋CT時代，CT平掃及雙期增強逐漸成為腹部閉合性損傷首選檢查手段。

3.1 BMIs的CT表現(xiàn) CT診斷BMIs很難像肝脾腎等實質(zhì)性臟器損傷一樣直接形象化，主要依靠綜合分析諸間接征象，而這些間接征象均有不同程度特異性和敏感性。

3.1.1 腸壁連續(xù)性中斷：這種CT征象特異性高(100%)，但敏感性低(約7%)[8]，可能與腸壁破裂小、非腸壁全層破裂有關(guān)，大多數(shù)CT不能直接顯示，僅靠細致的剖腹探查才能確診。本組1例平掃表現(xiàn)為十二指腸降部結(jié)構(gòu)不清，增強掃描可見粘膜面、漿膜面不連續(xù)(見圖4)，僅見于手術(shù)組，且門脈期連續(xù)CT層面上觀察最佳。即便腸壁全層斷裂，腸內(nèi)容物溢出，口服造影劑后CT平掃顯示造影劑溢出有較高的特異性，但敏感性仍較低[10]。

3.1.2 腸壁增厚：局部腸管壁環(huán)周性增厚，其中小腸腸壁厚度＞3mm，結(jié)腸壁厚度＞5mm，被認為是一種非特異性但敏感性較高的CT征象，見于75%腸壁全層損傷[12,16]。如果與增厚腸壁內(nèi)積氣同時出現(xiàn)，高度提示腸壁全層損傷，本研究僅手術(shù)組1例十二指腸損傷表現(xiàn)為腸壁增厚伴壁間積氣(圖1，3)。

3.1.3 腸壁異常強化：增強掃描局部腸壁呈低或高密度改變，尤其是合并鄰近腸系膜多邊形積液或腹腔游離液體，則高度提示腸損傷[15]，本研究手術(shù)組該CT征象約30%，均合并有鄰近系膜積液和(或)腹腔積液。斑片狀、不規(guī)則形腸壁強化沒有特異性，而腸壁低或無強化可能暗示存在腸系膜血管撕裂造成腸缺血危險。

3.1.4 腸壁血腫：是BMI特異性CT表現(xiàn)，但大多是在手術(shù)及細致的回顧性分析中被認知，本組1例因工地摔倒鋼筋挫傷肛門引起直腸壁血腫，而文獻報道腸壁血腫主要發(fā)生于十二指腸[16]。

3.1.5 腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢：被視為BMIs特異性CT表現(xiàn)[17]，表明腸系膜血管存在活動性出血，患者必須立即接受外科手術(shù)治療，故有條件的醫(yī)院急診，觀察患者生命體征，術(shù)前對患者盡量執(zhí)行CT平掃及雙期掃描，避免盲目剖腹探查帶來的風險，本研究手術(shù)組2例經(jīng)CT術(shù)前評估后均在8小時內(nèi)接受手術(shù)治療。

3.1.6 腸系膜脂肪滲出：此征象表示微量出血集聚，特異性很低[18]，但若與鄰近局部腸壁增厚同時出現(xiàn)，則提示腸系膜血管損傷引起腸缺血的可能。本研究兩組CT表現(xiàn)為腸系膜脂肪滲出比率均較高，其中手術(shù)組同時表現(xiàn)為腸壁增厚比率高，與文獻基本一致[10]。

3.1.7 腸系膜血腫：與腸系膜血管撕裂有關(guān)，CT值常＞50Hu，局限于腸系膜根部或腸管周圍高密度血腫，被稱為“哨兵血塊征”[16]，具有一定的特異性及定位價值。本研究兩組腸系膜血腫出現(xiàn)率均相對較高，此時CT檢查需要著重觀察血腫大小及其對鄰近血管壓迫程度，必要時外科干預(yù)避免腸缺血的發(fā)生。

圖1-4 男，60歲，自己摔倒致傷上腹部伴疼痛2小時余。圖1CT平掃十二指腸壁間積氣，圖2增強掃描腸系膜血管造影劑溢出，圖3 及圖4增強掃描十二指腸粘膜不連續(xù)，漿膜面不光整，鄰近系膜脂肪滲出，肝周、脾周積液。圖5-6 女，45歲，機器擠壓甩傷致雙側(cè)胸部頭部及右下肢疼痛2小時余，CT診斷十二指腸挫傷。圖5示右腎旁前間隙（十二指腸降部周圍）見液體密度影；圖6示距離首次CT檢查17天后CT復查圖像，十二指腸周圍積液基本吸收。

3.1.8 腸外積液 腹腔、腸絆間和(或)腹膜后積液是BMIs最常見的CT征象，也可能是唯一征象，但特異性低[12]，可與腹腔實質(zhì)性臟器損傷或正常生理狀態(tài)有關(guān)。腹部實質(zhì)臟器破裂積液常緊貼臟器邊緣，而腸及腸系膜損傷積液常集聚于腸絆間和(或腸系膜)，呈多邊形改變，故腸外積液有一定定位、定性作用。本研究兩組腸外積液率均比較高，需結(jié)合其它CT征象進行綜合診斷。此外，本研究保守治療組6例十二指腸損傷患者，CT僅表現(xiàn)右腎旁前間隙積液(圖5-6)。故建議病情穩(wěn)定、CT表現(xiàn)為非特異性征象時，間隔6-8小時重復CT檢查可以幫助闡釋這些征象的意義[12]。

3.1.9 腸外積氣：腸外積氣不具有特異性但高度提示腸損傷[10]，尤其是當合并鄰近腸壁增厚、腸壁異常強化、腹腔游離液體、腸系膜滲出時，更要懷疑腸破裂，但需排除縱膈積氣、氣胸、膀胱損傷等，本組1例肝臟前外側(cè)緣少量游離氣體，經(jīng)調(diào)整窗寬窗位，最終考慮為肺底重疊所致，最終選擇保守治療。

總之，腸壁連續(xù)性中斷、腸壁異常強化、腸壁血腫、腸系膜血管內(nèi)造影劑外溢、腸外積氣的出現(xiàn)，高度提示患者有手術(shù)指征，但同時必須對各征象進行綜合分析，必要時復查CT，才能更好地指導臨床制定適宜的治療方案，降低盲目剖腹探查帶來的風險。

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(本文編輯:謝婷婷)

Recognition of CT Signs of Bowel and/or Mesenteric Injuries

ZHAO Lin-fen, XU Shao-qi, ZHAO Xi-hai. Department of Radiology, Nanjing University of Chinese Medicine Affiliated Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changzhou 213161, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the guiding value of CT signs in the treatment options of bowel and/or mesenteric injuries.MethodsThe clinical data and CT signs, including interruption of the bowel wall, bowel wall thickening, abnormal bowel wall enhancement,intramural hematoma, mesenteric contrast medium extravasation, mesenteric "infiltration",mesenteric hematoma, intraperitoneal and/or retroperitoneal fluid, and extraluminal air collection(intraperitoneal, mesenteric or retroperitoneal) were respectively analyzed, of the operation group of 10 cases and the conservation treatment group of 19 cases of BMIs.BMIs diagnosis were performed according to 9 signs of CT by the questionnaire. The control study between CT preoperative diagnosis of BMIs of the operation group and postoperative pathology was analyzed by Chi square test of paired four grid data, CT signs of the operative group and the conservation treatment group were analyzed by Chi square test of R×C table data, there was statistical significance between the two groups(P＜0.01).ResultsThere was no significant difference between preoperative CT and postoperative pathological results (c2=5.8182, P=0.0159＞0.01). The accuracy rate of CT diagnosis of BMIs was up to 90%, and the small intestinal injury in the operation group was up to 75%. There was significant difference between the operation group and the conservative treatment group (c2=148.2682, P=0.0000 ＜ 0.01) in the CT signs. Interruption of bowel wall, abnormal bowel wall enhancement, intramural hematoma, mesenteric contrast medium extravasation, extraluminal air collection were only found in the operation group.ConclusionInterruption of bowel wall, abnormal bowel wall enhancement, intramural hematoma, mesenteric contrast medium extravasation, extraluminal air collection are indicative of emergency surgical treatment, but must comprehensively analyze CT signs of BMIs. CT review after 6-8 hours if the patient's condition is stable may help in determining the significance of these nonspecific findings.

Bowel; Mesentery; Injury; Tomography; X-ray Computed

R572.3；R814.42

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.12.034

趙林芬

2017-07-24