吳曉彥

【摘要】近年來(lái)，傳統(tǒng)國(guó)有醫(yī)院的管理體制暴露出了越來(lái)越多的問(wèn)題，因此，進(jìn)行體制改革，成了當(dāng)下國(guó)有醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，其中也包括了資金系統(tǒng)的體制改革。因此，預(yù)算軟約束也將對(duì)國(guó)有醫(yī)院的體制改革產(chǎn)生一定的影響。本文將從對(duì)預(yù)算軟預(yù)約的介紹入手，探析預(yù)算軟預(yù)約對(duì)國(guó)有醫(yī)院的影響，并提出改革策略。

【關(guān)鍵詞】預(yù)算軟預(yù)約 國(guó)有醫(yī)院 體制改革 影響

國(guó)有醫(yī)院不僅是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的忠良砥柱，更是國(guó)有資產(chǎn)方面突出的貢獻(xiàn)者。因此，國(guó)有醫(yī)院體制改革的一個(gè)重要目的，就是提高國(guó)有醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，保障國(guó)有資產(chǎn)的穩(wěn)固發(fā)展，對(duì)中國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)做出貢獻(xiàn)。當(dāng)然，在進(jìn)行體制改革的時(shí)候，也會(huì)多多少少出現(xiàn)一些問(wèn)題，比如效率低、浪費(fèi)大等等，這就需要預(yù)算約束來(lái)對(duì)國(guó)有醫(yī)院體制改革工作產(chǎn)生積極影響。

一、什么是預(yù)算軟預(yù)約

所謂預(yù)算軟預(yù)約是1986年時(shí)提出的一個(gè)經(jīng)濟(jì)概念。是世界級(jí)經(jīng)濟(jì)大師雅諾什·科爾奈對(duì)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)中出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行的一種分析。具體指的是政府、銀行等，向企業(yè)提供資金的機(jī)構(gòu)，未能堅(jiān)持原先的商業(yè)約定，使企業(yè)的資金運(yùn)用超過(guò)了它的當(dāng)期收益的范圍。廣義上來(lái)說(shuō)就是指當(dāng)一個(gè)預(yù)算約束體的支出超過(guò)了它所能獲得的收益時(shí)，預(yù)算約束體沒(méi)有被清算而破產(chǎn)，而是被支持體救助得以繼續(xù)存活下去。通俗的說(shuō)就是政府、銀行不能不去對(duì)產(chǎn)生虧損的國(guó)有企業(yè)進(jìn)行解救。比如利用補(bǔ)貼、減稅等手段來(lái)減輕國(guó)有企業(yè)的經(jīng)濟(jì)壓力。這樣做雖然是保障了國(guó)企的持續(xù)運(yùn)作，但是會(huì)產(chǎn)生很多的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，例如銀行呆壞賬、企業(yè)效率低等等，同時(shí)還要對(duì)管理者的道德問(wèn)題承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

二、國(guó)有醫(yī)院存在預(yù)算軟預(yù)約的原因

一般來(lái)說(shuō)，國(guó)有醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支柱，從事著一項(xiàng)可持續(xù)發(fā)展的事業(yè)。而且隨著人們的科學(xué)意識(shí)以及對(duì)自身健康關(guān)注度的提高，國(guó)有醫(yī)院也越來(lái)越被需要。那么，為什么國(guó)有醫(yī)院還存在著預(yù)算軟預(yù)約的問(wèn)題呢？在筆者看來(lái)，主要有以下幾點(diǎn)原因：

（一）虧損信息不對(duì)稱(chēng)

在預(yù)算軟預(yù)約概念中，存在外生現(xiàn)象和內(nèi)生現(xiàn)象。外生現(xiàn)象是國(guó)家出于追求就業(yè)目標(biāo)或其他目的，造成國(guó)有企業(yè)的預(yù)算軟預(yù)約。內(nèi)生現(xiàn)象則是就是對(duì)于一個(gè)未完工的無(wú)效率投資項(xiàng)目，投資者出于邊際收益大于邊際成本的原因，而積極追加投資。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，他們都與投資者所作出的決定于政策相關(guān)。不過(guò)，由于虧損信息的不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致出現(xiàn)虧損時(shí)，國(guó)有企業(yè)可以把虧損的責(zé)任，推卸到投資者的身上，而投資者因?yàn)檫@一責(zé)任，將會(huì)繼續(xù)給予補(bǔ)貼。大多數(shù)情況下，投資者也無(wú)法分清究竟是那種虧損，所以依然給予補(bǔ)貼，導(dǎo)致了國(guó)有企業(yè)被預(yù)算軟約束。具體到國(guó)有醫(yī)院來(lái)看，從改革開(kāi)放以后，人們對(duì)醫(yī)療保障要求的提高和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，導(dǎo)致了醫(yī)療成本的明顯提高。國(guó)家在承擔(dān)醫(yī)療支出當(dāng)面變得十分艱難，在加上決定醫(yī)療資源價(jià)格的是市場(chǎng)。所以，醫(yī)院不得不以藥養(yǎng)醫(yī)。然而這樣的做法又導(dǎo)致了人們醫(yī)療福利水平的下降，影響了社會(huì)穩(wěn)定，降低了國(guó)有醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。對(duì)于這些原因出現(xiàn)的虧損，很難分清是政策性還是經(jīng)營(yíng)性的虧損，所以國(guó)有醫(yī)院和大多數(shù)的國(guó)企一樣，出現(xiàn)了預(yù)算軟預(yù)約。

（二）醫(yī)療服務(wù)的特殊性

從預(yù)算軟預(yù)約的概念中我們可以得知，只有在國(guó)家的干預(yù)下，才有可能出現(xiàn)預(yù)算軟預(yù)約。而國(guó)有醫(yī)院所從事的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，又因?yàn)槠浔旧淼奶厥庑?，無(wú)法擺脫國(guó)家干預(yù)。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的供方市場(chǎng)永遠(yuǎn)不可能出現(xiàn)完全的競(jìng)爭(zhēng)，例如電信、電力、自來(lái)水等邊際成本較小，而且是壟斷行業(yè)，所以醫(yī)療服務(wù)只有壟斷經(jīng)營(yíng)才能把效率最大化，順應(yīng)發(fā)展潮流。再加上醫(yī)療服務(wù)所涉及到的公共醫(yī)療、疾病或疫苗研究機(jī)構(gòu)等領(lǐng)域，只有政府有權(quán)利進(jìn)行投入?？傊?，醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)公共性的事業(yè)，具有普遍的廣泛性和特殊性，離不開(kāi)國(guó)家的支持與管理，所以產(chǎn)生預(yù)算軟約束也是無(wú)可厚非的。

（三）民眾對(duì)社會(huì)福利的期望值高

有一項(xiàng)研究資料顯示，有社會(huì)保障福利的人群，在患病后，比無(wú)社會(huì)保障福利人群的存活率要高出許多。雖然是什么原因造成了這樣的現(xiàn)象，目前還不夠明確。但可以肯定的是，人們需要社會(huì)福利，也渴望更高的社會(huì)福利。如果，沒(méi)有了社會(huì)福利保障，或大幅度降低，勢(shì)必造成社會(huì)的不穩(wěn)定。而社會(huì)福利的給予者只能是國(guó)家，使用的對(duì)象是國(guó)有醫(yī)院。換種說(shuō)法，也可以說(shuō)國(guó)有醫(yī)院是國(guó)家體現(xiàn)社會(huì)福利保障的直接平臺(tái)。國(guó)有醫(yī)院被社會(huì)福利這一紐帶，緊緊地和國(guó)家連接了起來(lái)，所以，國(guó)家必然要對(duì)國(guó)有醫(yī)院有所作為，國(guó)有醫(yī)院也就是比會(huì)被預(yù)算軟約束了。

三、預(yù)算軟約束對(duì)國(guó)有醫(yī)院的影響

可以明確的是，國(guó)有醫(yī)院將長(zhǎng)期存在政策性的負(fù)擔(dān)，被預(yù)算軟約束。這無(wú)疑會(huì)造成國(guó)有醫(yī)院效率低的問(wèn)題，并且阻礙醫(yī)院改革的進(jìn)行。不僅醫(yī)院管理者改進(jìn)生產(chǎn)的積極性地，還要冒著管理者出現(xiàn)道德問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)。而由于管理監(jiān)督的難以進(jìn)行，賄賂、腐敗的現(xiàn)象根本不可避免。長(zhǎng)此以往，國(guó)有醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力很難得到提升，更會(huì)逐漸失去民眾的信任。

四、預(yù)算軟約束下的國(guó)有醫(yī)院體制改革策略

（一）改善政府職能

既然預(yù)算軟約束與政府有著必然的聯(lián)系，那么，改善政府職能是首先要做的事情。政府需要重新界定職能，明確分界線。在一些方面有作為，另一些方面不作為。比如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)監(jiān)督、弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障、等公共衛(wèi)生體系建設(shè)方面有所作為，而不必親力親為的去實(shí)施醫(yī)療市場(chǎng)的具體工作?？傊褪前厌t(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生有所區(qū)分，政府只要保障民眾得到合理的公共服務(wù)就可以了，而不必親力親為的去實(shí)施公共服務(wù)。

（二）明確國(guó)有醫(yī)院改革方向

目前來(lái)看，世界上有兩種模式的醫(yī)療服務(wù)體制，一種是發(fā)達(dá)國(guó)家政府，承包居民醫(yī)療服務(wù)的模式，另一種是以美國(guó)為代表的，由個(gè)人、企業(yè)只解決，政府給予補(bǔ)助的模式。這兩種模式，對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)都不是很適合。第一種中國(guó)財(cái)政背負(fù)不起，第二種中國(guó)居民繳付不起。所以，我國(guó)的國(guó)有醫(yī)院改革的大方向，首先要符合中國(guó)的國(guó)情。以目前的情況來(lái)看，可以把國(guó)有醫(yī)院分為兩類(lèi)，一類(lèi)受預(yù)算軟約束，保障公共衛(wèi)生和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求。另一類(lèi)則不受預(yù)算軟約束，國(guó)家不用再向其撥款，把它引入市場(chǎng)機(jī)制去吸收社會(huì)資金。當(dāng)然，在這個(gè)過(guò)程中，會(huì)有一部分涉及到國(guó)有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)，實(shí)施起來(lái)有困難。但它是目前來(lái)看，國(guó)有醫(yī)院改革的最利的方向。

五、結(jié)語(yǔ)

國(guó)有醫(yī)院的特殊性，使其必然要受到預(yù)算軟約束的影響，要想做好國(guó)有體制的改革，要正確認(rèn)識(shí)預(yù)算軟約束，并爭(zhēng)取對(duì)其進(jìn)行有效利用。以發(fā)展的眼光看待問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，把握好改革方向，力求讓目前的國(guó)有醫(yī)院成功轉(zhuǎn)型，更好的適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的大潮流。

參考文獻(xiàn)

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