陳錦芳

【摘要】醫(yī)療體制改革與人民群眾利益和社會經濟發(fā)展都有著重要聯(lián)系。目前我國醫(yī)療體制改革取得了一定的成果，但還存在著醫(yī)療保障體系不健全、醫(yī)療資源配置不合理、初級醫(yī)療和轉診制度的不完善、藥品生產流通領域的無序、看病難看

病貴、政府職能未能合理發(fā)揮等問題，本文通過對我國醫(yī)改歷史的梳理和問題的分析，針對性地提出了扎實推進醫(yī)保體系建設、完善醫(yī)療雙向轉診制度、明確政府的職責、完善藥品市場等一系列相應措施，為促進新醫(yī)改提供了一定的理論基礎。

【關鍵詞】農村醫(yī)療 體制改革 海云工程

一、我國醫(yī)改存在的問題及原因分析

（一）醫(yī)療保障體系不健全

第一，保障待遇差距較大。

城鄉(xiāng)、區(qū)域之間的醫(yī)療保障水平不均，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇差距較大，醫(yī)保的公平性有所缺失。而且醫(yī)療保障的范圍仍過于狹窄，通常只能進行住院報銷，普通疾病和多發(fā)病的醫(yī)療費用報銷還有待進一步推進。

第二，醫(yī)療保障可持續(xù)性不足。

部分偏遠地區(qū)管理手段落后，醫(yī)療信息化建設不足，醫(yī)療保障的配套服務能力有待改進，相關辦事機構存在著人員編制和經費不足的問題。

第三，醫(yī)療保障適應流動性不足。

異地就醫(yī)問題普遍存在，特別是部分異地安置老人反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用。而且城市鄉(xiāng)村的基本醫(yī)療保險不屬于同一部門，當患者因為種種原因就醫(yī)地點在城鄉(xiāng)等不同區(qū)域進行轉換時，醫(yī)保對接的手續(xù)過于繁瑣。

（二）醫(yī)療資源配置不合理

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、不公平的現象尤為突出。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置明顯不均，農村基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員整體素質偏低，醫(yī)療技術水平和服務能力有限。此外國家在醫(yī)療衛(wèi)生經費的投入不足，沒有及時地建立起有效的籌資機制，醫(yī)療衛(wèi)生服務費用大部分由居民承擔。

（三）初級醫(yī)療和轉診制度不完善

西方大多數國家的醫(yī)療服務進行了分級。沒有初級全科醫(yī)生的轉診，非急診病人一般接觸不到二級三級醫(yī)療的。但是我國并沒有完善的初級醫(yī)療服務機構，使得只需要進行簡單護理治療的病人都奔向大型醫(yī)院，導致醫(yī)院壓力劇增不堪重負，社區(qū)初級醫(yī)療資源卻白白浪費。此外，國外社區(qū)服務中心與醫(yī)院問有完善的轉診制度，但我國往往都是社區(qū)中心上轉到醫(yī)院，很少有醫(yī)院向下轉診。這是由于我國醫(yī)療資源配置不均導致的，社區(qū)衛(wèi)生中心缺乏人才，加上社區(qū)醫(yī)療還未完全納入醫(yī)療保險報銷，患者根據治療的保險性和經濟性考慮，寧愿選擇較遠的大醫(yī)院。同時部分醫(yī)院由于經濟利益關系對下轉制度的實施拖沓，我國的雙向轉診制度沒有妥善建立。

（四）藥品生產流通領域無序

我國藥品企業(yè)數量多，分散經營，規(guī)?；s化不足，整個藥品生產流通領域的混亂使得某些不法分子有機可乘，制造假藥、違規(guī)生產的現象頻頻發(fā)生。同時我國現行藥品定價辦法允許新藥可以高于成本定價，部分企業(yè)把舊藥品改造成新藥獲得高價，使得替代藥品泛濫。還有的企業(yè)為了利益造假虛報成本，造成藥價久高不下。

（五）看病難看病責的難題

看病難看病貴一直是我國醫(yī)療體制存在的重要問題?？床‰y主要是由于醫(yī)療資源、基礎設施在城鄉(xiāng)之間分布不均衡，在地區(qū)之間也存在著很大的差異，城市和東部地區(qū)占有明顯優(yōu)勢?？床≠F主要由于醫(yī)療衛(wèi)生費用個人負擔比例過高，再加上藥價虛高j醫(yī)院開高價藥、高價檢查的現象比比皆是。

二、“海云工程”在醫(yī)療體制改革中的重要性

（一）加強村衛(wèi)生所規(guī)范化建設

在加強村衛(wèi)生所標準化建設的基礎上，覆蓋點村衛(wèi)生所配齊電腦、打印機和海終端，并強化公告欄、健康教育宣傳欄、項目標識牌等配套設施。同時，把村醫(yī)的診療工具從傳統(tǒng)的聽診器、血壓計、體溫計“老三樣”升級成六合一診斷儀、多功能檢查床、便攜式健康檢查儀等“新三樣”?！靶氯龢印笔褂煤螅迕窨稍诩议T口進行血常規(guī)、尿常規(guī)、電生理等基本健康檢查，不用再跑大醫(yī)院，大幅度降低了看病成本。

（二）優(yōu)化項目管理措施

一是建立與基礎醫(yī)療相融合的遠程協(xié)助診斷機制。二是搭建“鄉(xiāng)村一體化質控體系”。三是推進信息化建設。集中部署“海云工程”后臺管理系統(tǒng)，實現與基礎衛(wèi)生信息系統(tǒng)的無縫對接，將系統(tǒng)產生的所有數據管理平臺。四是建立“海云工程”即時運維中心。

（三）完善項目機制建設

一是創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度。在全省乃至全國率先實施鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險，參照機關事業(yè)單位非在編人員為全市在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險，逐步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生準入和退出機制，進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設。積極推廣鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責任險，建立以縣為單位、縣鄉(xiāng)村統(tǒng)一推進的醫(yī)療責任險制度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務“海云工程”項目的主動性和積極性。二是深化項目應用機制。將“海云工程”項目與基本公共衛(wèi)生服務相結合，進一步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所兩級聯(lián)動機制，建立基本公共衛(wèi)生服務“合同管理+數量+質量+績效考核”的運行模式，督促村醫(yī)利用項目設備完善所轄村民的電子健康檔案，并依此開展基本診療。

（四）加快科技成果轉化應用

一是開展中科院STS項目老年人身心健康普查工作。組織鄉(xiāng)村醫(yī)生使用手機APP或者海云工程的設備開展轄區(qū)內老年人心理健康普查。至今，共培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生425人次，組織4960人次一對一、面對面的老年人身心健康普查工作。期間制作視頻培訓教材1部，申請軟件著作權1項、專利1項、初步形成農村地區(qū)老年人心理健康普查執(zhí)行規(guī)范。二是開展微流控生化分析和血細胞計數模塊試點。選取“海云工程”項目覆蓋村衛(wèi)生所新增“微流控”血檢模塊，開展生化分析和血細胞計數等檢查試點。三是創(chuàng)建計生健康管理體系。

三、“海云工程”遇到的主要問題，原因分析及對策建議

（一）主要問題

1、項目政策未用足

縣里對實施“海云工程”項目，十分重視，嚴格要求從人、財、物、技術等方面，給予政策的支持。但是，由于一些部門認識不到位，編列“海云辦”人員編制等政策，至今未到位；電信部門對VPDN在路由器上自動撥號技術的開發(fā)，遲遲未實現，給村醫(yī)工作帶來極大的不便。

2、設備應用不到位

一是由于村醫(yī)年齡老化、素質相對偏低，接受新技術能力尚有限，操作設備不熟練，厭煩情緒影響了他們對設備的應用；二是“海云工程”項目設備的應用與基本公共衛(wèi)生服務和計生服務的開展，結合不緊，存在一些脫節(jié)的地方，特別是在要求項目覆蓋點村醫(yī)應用“海云工程”檢查設備作為開展健康復查和慢性病管理的手段、實現村站公共衛(wèi)生管理無紙化上，上級沒有作出剛性的規(guī)定，加上基本公共衛(wèi)生服務和計生服務指標下達不充分，村醫(yī)收入未因開展健康項目檢查而增加，影響了他們應用檢查設備的積極性。

3、技術水平待優(yōu)化

“海云工程”平臺未完善，其設備的質量和檢驗結果的真實可靠性，有待提高。特別是心電圖遠程協(xié)助診斷功能未細化，診斷報告反饋時間長、效率低，難以取得村民的信任，嚴重制約了心電圖檢查的開展和診斷結果的應用。加上存在村級電信VPDN政務外網欠穩(wěn)定、網絡延時、數據包丟失以及二次撥號進網方式繁瑣等問題，更讓村醫(yī)無所適從。

（二）原因分析

第一是由于村醫(yī)年齡老化、素質相對偏低，接受新技術能力尚有限，操作設備不熟練，厭煩情緒影響了他們對設備的應用；

第二是“海云工程”項目設備的應用與基本公共衛(wèi)生服務和計生服務的開展，結合不緊，存在一些脫節(jié)的地方，特別是在要求項目覆蓋點村醫(yī)應用“海云工程”檢查設備作為開展健康復查和慢性病管理的手段、實現村站公共衛(wèi)生管理無紙化上，上級沒有作出剛性的規(guī)定，加上基本公共衛(wèi)生服務和計生服務指標下達不充分，村醫(yī)收入未因開展健康項目檢查而增加，影響了他們應用檢查設備的積極性。

第三是技術有待優(yōu)化 “海云工程”平臺未完善，其設備的質量和檢驗結果的真實可靠性，有待提高。特別是心電圖遠程協(xié)助診斷功能未細化，診斷報告反饋時間長、效率低，難以取得村民的信任，加上存在村級電信VPDN政務外網欠穩(wěn)定、網絡延時、數據包丟失以及二次撥號進網方式繁瑣等問題。

（三）對策建議

1、落實政策支持

改變臨時抽調人員的現狀，落實“海云辦”人員編制，推進“海云工程”管理和服務的專業(yè)化。盡快完成VPDN在路由器上自動撥號技術的開發(fā)，方便項目點村醫(yī)開展檢查及信息上傳的工作。

2、實行差異化管理

實行“海云工程”項目以來，各項目點的設備應用率不平衡，差異較大。在一些年齡偏大、文化素質偏低、常住人口不多的項目點，設備應用較少，項目實施成效不明顯。引進差異化管理的模式，將項目的財、物等，適當向設備應用正常、工作成效明顯的村所傾斜，并將這些村所建成我縣項目示范村所，發(fā)揮示范村所帶頭、輻射的作用，提高項目的成效。

3、優(yōu)化項目技術

協(xié)調強華公司配全霞浦售后服務點的技術員，加強設備維護和對村醫(yī)應用設備的指導，確保設備調試及時到位和儀器設備診斷的準確率，保證設備故障能在12小時內排除，儀器設備始終處于正常運轉的狀態(tài)。進一步優(yōu)化、細化心電圖遠程協(xié)助診斷的功能，盡量縮短審核、診斷的時間，提高醫(yī)療服務效率。

4、增加村醫(yī)收入

在“海云工程”項目點，下足基本公共衛(wèi)生服務任務，保證基衛(wèi)服務專項補助落實到位。并從基本公共衛(wèi)生服務經費中而不是從衛(wèi)生院醫(yī)療收入中提取一定比例的資金，作為“海云工程”項目實施過程中的勞務成本支出和對設備應用工作突出的村醫(yī)的獎勵。

四、結語

醫(yī)療體制改革走過了幾十年的風風雨雨，市場和政府兩方一直在搶奪著主導權。醫(yī)療衛(wèi)生領域關系著國計民生，當然離不開政府的把控；同時醫(yī)療衛(wèi)生領域又存在著大量的政府失靈的現象，使得市場化的需求日益增長。

寧德市在推進基層醫(yī)療服務改革中，通過實施全民低成本健康“海云工程”，有效改善了村級衛(wèi)生機構的診療功能、基礎設施，筑牢了農村地區(qū)基本醫(yī)療服務的“網底”。截止目前，寧德市“海云工程”累計建設項目點1034個、覆蓋所有基層醫(yī)療機構以及人口相對集中、村醫(yī)素質較好的村衛(wèi)生所，項目服務惠及農村人口達70%以上，成為寧德市提升基層醫(yī)療服務水平、打造醫(yī)改惠民的“金字招牌”。