梁 紅，黃 平，謝 楠

（遂寧市中心醫(yī)院靜脈置管門診，四川 遂寧 629000）

進(jìn)行PICC置管發(fā)生異位的部位及予以糾正的效果分析

梁 紅，黃 平，謝 楠

（遂寧市中心醫(yī)院靜脈置管門診，四川 遂寧 629000）

目的：探討在進(jìn)行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管的過程中發(fā)生異位的部位及予以糾正的效果。方法：采用隨機(jī)抽樣法選取2015年1月1日至12月31日在遂寧市中心醫(yī)院靜脈置管室進(jìn)行PICC置管的230例患者作為研究對象。觀察這230例患者進(jìn)行PICC置管的情況，分析其發(fā)生PICC置管異位的部位及予以糾正的效果。結(jié)果：這230例PICC置管患者中有17例患者發(fā)生PICC置管異位（占7.39%）。這17例發(fā)生PICC置管異位的患者中導(dǎo)管異位部位為頸內(nèi)靜脈的患者有5例（占2.17%），為腋下靜脈的患者有3例（占1.30%），為同側(cè)鎖骨下靜脈的患者有3例（占1.30%），為胸壁靜脈的患者有3例（占1.30%），為右心房的患者有2例（占0.87%），為對側(cè)鎖骨下靜脈的患者有1例（占0.43%）。對這些患者PICC的位置進(jìn)行糾正后，其中有15例患者1次復(fù)位成功，有1例患者復(fù)位3次后成功，有1例患者復(fù)位失敗。這17例患者的復(fù)位成功率為94.12%。結(jié)論：PICC置管異位的部位主要包括頸內(nèi)靜脈、腋下靜脈、同側(cè)鎖骨下靜脈、胸壁靜脈、右心房和對側(cè)鎖骨下靜脈。針對不同部位PICC置管異位的情況進(jìn)行糾正可取得較好的效果。

PICC置管；原因分析；糾正方法

通過經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液是接受長期靜脈輸液治療的患者常用的輸液方法之一[1]。此輸液方法具有對血管的損害小、可長期留置輸液導(dǎo)管等優(yōu)勢。目前臨床上多采用超聲引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)對患者進(jìn)行PICC置管，但受多種因素的影響其常會發(fā)生PICC置管異位[2]。PICC置管異位通常是指PICC未能送至預(yù)定的深度或?qū)Ч芗舛宋茨芏ㄎ挥谏锨混o脈[3]。PICC置管異位不但會影響患者治療的效果，還可能導(dǎo)致其發(fā)生導(dǎo)管堵塞、血栓、局部腫脹等并發(fā)癥。本文對發(fā)生PICC置管異位的常見部位及糾正效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 病例的納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)病理檢查被確診患有惡性腫瘤。2）具有進(jìn)行PICC置管的指征。3）置管部位均無外傷、手術(shù)史。4）未接受過放療或鎖骨下靜脈穿刺。

1.2 病例的一般資料

隨機(jī)選取2015年1月1日至12月31日在遂寧市中心醫(yī)院靜脈置管室進(jìn)行PICC置管的230例患者作為研究對象。這230例患者中有男96例，女124例；其年齡為23～85歲；其中PICC置入血管為貴要靜脈的患者有196例，為肘正中靜脈的患者有11例，為頭靜脈的患者有23例；其中PICC置入方式為盲穿法的患者有96例，為彩超引導(dǎo)穿刺法的患者有18例，為彩超引導(dǎo)結(jié)合塞丁格技術(shù)的患者有116例。詳見表1。

表 1 PICC置入血管的情況（n）

1.3 材料及器械

5F型單腔PICC導(dǎo)管214根（導(dǎo)管長65 cm，由美國巴德公司生產(chǎn)）。2）4F型單腔PICC導(dǎo)管16根（導(dǎo)管長65 cm，由美國巴德公司生產(chǎn)）。3）美國邁瑞牌MR-840298型彩色多普勒超聲診斷儀。

1.4 操作方法

由2名接受過正規(guī)培訓(xùn)的資深護(hù)師對這230例患者進(jìn)行PICC置管。具體的置管操作方法是：1）根據(jù)患者的具體情況為其選擇合適的穿刺靜脈（優(yōu)先選擇肘靜脈）。2）協(xié)助患者取平臥位，將其手臂充分外展，并對穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位。3）對穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒，對導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)沖洗。4）進(jìn)行靜脈穿刺，將導(dǎo)管送至預(yù)測位置后抽吸回血則說明穿刺成功。5）妥善固定導(dǎo)管，對患者進(jìn)行胸部X線檢查，以確定針尖的位置。

1.5 PICC置管異位的判定標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)行X線攝片定位是 PICC 置管后頭端定位的金標(biāo)準(zhǔn)。若PICC尖端不在上腔靜脈下段而進(jìn)入其他靜脈則為PICC置管異位。

1.6 PICC置管異位的糾正方法

1.6.1 PICC頸內(nèi)靜脈異位的糾正方法 PICC頸內(nèi)靜脈異位多發(fā)生于置管當(dāng)天，糾正的方法是：1）調(diào)整體位。協(xié)助患者取半臥位。2）將導(dǎo)管退出15 cm左右，并對導(dǎo)管體外段進(jìn)行反復(fù)消毒（3次以上）[4]。3）再次將導(dǎo)管置入中心靜脈。對于配合度較高的患者，當(dāng)導(dǎo)管的頭端送至其肩峰部位時，操作者囑咐其將頭偏向穿刺側(cè)，由助手輕叩其穿刺側(cè)肩胛區(qū)，同時操作者將導(dǎo)管送至預(yù)定位置。對于昏迷或無法正常配合置管的患者，應(yīng)采用舉臂貼頭法對其進(jìn)行再置管。

1.6.2 PICC腋下靜脈異位的糾正方法 1）通過X光掃描確定導(dǎo)管的回折長度，通過計(jì)算得出導(dǎo)管體內(nèi)回折點(diǎn)到穿刺點(diǎn)的長度及對應(yīng)刻度。2）操作者將導(dǎo)管退出10 cm左右，讓患者將置管側(cè)手臂盡量靠近軀干，然后將導(dǎo)絲送入其中心靜脈。3）輕柔緩慢地將導(dǎo)管送入中心靜脈，當(dāng)送至原導(dǎo)管回折起始處時，助手從后方壓緊患者置管側(cè)的腋下部位[5]，然后再緩慢地將導(dǎo)管送至預(yù)定位置。

1.6.3 PICC在胸壁靜脈圈形返折及PICC同側(cè)鎖骨下靜脈異位的糾正方法 1）通過X線攝片觀察導(dǎo)管反折段的具體位置，計(jì)算出穿刺點(diǎn)到導(dǎo)管反折段的長度，緩慢地將導(dǎo)管退出。2）安撫患者的情緒，協(xié)助其將體位轉(zhuǎn)為半臥位，之后邊推注等滲鹽水邊再次將導(dǎo)管送至預(yù)定位置。

1.6.4 PICC對側(cè)鎖骨下靜脈異位的糾正方法 1）采用雙肩內(nèi)收法測量穿刺側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)靜脈段到對側(cè)相同部位的長度，并將導(dǎo)管退出至鎖骨下靜脈區(qū)域。2）經(jīng)導(dǎo)管向鎖骨下靜脈內(nèi)推注20 ml的生理鹽水，然后將導(dǎo)管送至預(yù)定位置。3）固定導(dǎo)管，并對穿刺部位進(jìn)行包扎。

1.6.5 PICC置入過深的糾正方法 經(jīng)X線攝片證實(shí)導(dǎo)管在右心房的患者,可通過DR攝片測量其導(dǎo)管尖端到上腔靜脈中下1/3段的長度，將導(dǎo)管拉出至預(yù)定位置即可。

2 結(jié)果

2.1 這230例患者PICC置管異位的情況

這230例PICC置管患者中有17例患者發(fā)生PICC置管異位（占7.39%）。這17例發(fā)生PICC置管異位的患者中導(dǎo)管異位部位為頸內(nèi)靜脈的患者有5例（占2.17%），為腋下靜脈的患者有3例（占1.30%），為同側(cè)鎖骨下靜脈的患者有3例（占1.30%），為胸壁靜脈的患者有3例（占1.30%），為右心房的患者有2例（占0.87%），為對側(cè)鎖骨下靜脈的患者有1例（占0.43%）。詳見表2。

表2 這230例患者PICC置管異位的情況(n=230)

2.2 對PICC置管異位進(jìn)行糾正后的情況

這17例發(fā)生PICC置管異位的患者中有15例患者1次復(fù)位成功，有1例患者復(fù)位3次后成功，有1例患者復(fù)位失敗。這17例患者的復(fù)位成功率為94.12%。

3 討論

3.1 PICC頸內(nèi)靜脈異位

PICC誤入頸內(nèi)靜脈可導(dǎo)致患者發(fā)生顱神經(jīng)受損、冠狀竇損傷性血栓形成，甚至可導(dǎo)致其發(fā)生腦卒中。本次研究所選17例發(fā)生PICC置管異位的患者中有5例患者（占2.17%）發(fā)生PICC頸內(nèi)靜脈異位。PICC頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生主要與置管操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的血管解剖情況、體位等因素密切相關(guān)。有研究指出，適當(dāng)變更體位能夠使頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈形成一個較小的角度，從而使導(dǎo)管更容易經(jīng)頭臂靜脈進(jìn)入到上腔靜脈。但該體位的變更需要借助患者的配合。對于部分無法配合操作的患者，可考慮先將導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈，然后用超聲定位頸內(nèi)靜脈，并用超聲探頭對準(zhǔn)頸內(nèi)靜脈用力推動，從而可阻止PICC的尖端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈[6]。

3.2 PICC對側(cè)鎖骨下靜脈異位

上腔靜脈位于上縱隔右前部,由左右頭臂靜脈在第1肋軟骨與胸骨結(jié)合處的后方匯合而成，兩側(cè)頭臂靜脈匯合處的角度約為（92±1.75）°[7]。部分患者可因血管解剖結(jié)構(gòu)異常而導(dǎo)致其兩側(cè)頭臂靜脈交匯處角度較大，加之其平臥時會使靜脈交匯角更加平直，故當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入其對側(cè)鎖骨下靜脈時可能會發(fā)生無法到達(dá)正確位置的情況。相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道指出，采用雙肩內(nèi)收法可使左右頭臂靜脈交匯處的角度減小，從而有利于PICC進(jìn)入到正常的位置。

綜上所述，PICC置管異位的部位主要包括頸內(nèi)靜脈、腋下靜脈、同側(cè)鎖骨下靜脈、胸壁靜脈、右心房和對側(cè)鎖骨下靜脈。本研究針對不同部位PICC置管異位的具體情況和糾正方法進(jìn)行了總結(jié)。臨床醫(yī)生應(yīng)對上述情況予以關(guān)注。

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2095-7629-（2017）17-0038-03

梁紅，女，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，研究方向?yàn)殪o脈治療專科護(hù)理,E-mail：lianghong736@163.com