賀涓涓 竇祖林 解東風(fēng) 朱菊清 李 娜 衛(wèi)小梅 蔡桂元 姜 麗

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

肌骨超聲影像分析肩痛患者流行病學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)

賀涓涓 竇祖林 解東風(fēng) 朱菊清 李 娜 衛(wèi)小梅 蔡桂元 姜 麗

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

目的采用肌骨超聲影像分析肩痛患者的流行病學(xué)及影像表現(xiàn)特點(diǎn)。方法對(duì)2016年6月1日至2017年3月31日中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診連續(xù)收治的肩痛患者進(jìn)行肌骨超聲檢查，結(jié)合臨床資料對(duì)患者的流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行橫斷面分析。結(jié)果共收集116例肩痛患者，其中青年、中年和老年患者各占22.4%、44.0%和33.6%。肩峰下滑囊炎和岡上肌肌腱病變的發(fā)病率分別為65.7%和58.2%。與青年組相比，中、老年組岡上肌腱病變(60.7% vs 32.1%；71.1% vs 32.1%)和肩鎖關(guān)節(jié)退行性變(36.1% vs 3.6%；37.8% vs 3.6%)的發(fā)病率顯著增高(Plt;0.05)。結(jié)論肌骨超聲影像技術(shù)有助于明確肩痛診斷。

肩痛；肌骨超聲

肩痛是中老年人群常見(jiàn)的退行性病變之一，患病率為2.4%～26%〔1〕，年齡越大，患病率越高。由于缺乏有利的檢查手段，臨床上肩痛多診斷為肩關(guān)節(jié)周?chē)祝\斷不明使治療缺乏針對(duì)性，難以做到精準(zhǔn)治療。隨著肌骨超聲影像技術(shù)的發(fā)展，高頻探頭已經(jīng)可清晰顯示軟組織病變影像。目前，肌骨超聲影像可區(qū)分肌腱炎、滑囊炎、肩峰下撞擊征、粘連性關(guān)節(jié)囊炎等，直觀的影像表現(xiàn)有助于明確診斷，進(jìn)而選擇個(gè)體化的康復(fù)治療方案，提高診療效率，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本研究擬采用肌骨超聲影像檢查對(duì)肩痛患者進(jìn)行流行病學(xué)和影像學(xué)特點(diǎn)分析。

1 材料與方法

1.1對(duì)象 2016年6月1日至2017年3月31日連續(xù)在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診就診的肩痛患者，符合以下納入條件：(1)肩關(guān)節(jié)周?chē)弁?，伴或不伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；(2)能配合肩關(guān)節(jié)超聲檢查；(3)同意簽署知情同意書(shū)。排除條件：(1)脊柱疾病導(dǎo)致的肩痛；(2)肩關(guān)節(jié)骨折導(dǎo)致的疼痛；(3)腫瘤性或全身性疾病導(dǎo)致的疼痛。

1.2方法

1.2.1收集所有患者的臨床資料 包括年齡、性別、病程、患肩數(shù)、有無(wú)外傷史、既往史、個(gè)人史、特殊病史等。

1.2.2年齡分段 將肩痛患者按年齡分為青年組(≤44歲)、中年組(45～59歲)和老年組(≥60歲)，分析各年齡組肩痛患者肩關(guān)節(jié)超聲影像特點(diǎn)。

1.2.3肩關(guān)節(jié)肌骨超聲影像檢查方法 使用uSmart 3300超聲系統(tǒng)(5～12 MHz)按照下列順序進(jìn)行檢查：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、肩胛下肌肌腱、喙突下滑囊、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰下撞擊征、肩峰下滑囊、岡上肌肌腱、岡下肌和小圓肌肌腱、盂肱關(guān)節(jié)。(1)操作方法〔2〕：患者取坐位，面向檢查者。檢查肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)輕微內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，掌心向上，在肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)之間找到肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，分別在長(zhǎng)軸和短軸方向?qū)ζ溥M(jìn)行檢查。檢查肩胛下肌肌腱時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)外旋，上臂緊貼胸壁，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，掌心向上，分別在長(zhǎng)軸和短軸方向觀察肩胛下肌肌腱及其在小結(jié)節(jié)上的附著點(diǎn)。被動(dòng)內(nèi)旋和外旋肩關(guān)節(jié)，可動(dòng)態(tài)觀察肩胛下肌肌腱活動(dòng)及喙突下滑囊。檢查肩鎖關(guān)節(jié)時(shí)，將探頭置于肩鎖關(guān)節(jié)額狀面，從前往后移動(dòng)觀察肩峰和鎖骨。檢查岡上肌肌腱時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲(即將手掌置于同側(cè)髂棘)，在長(zhǎng)軸和短軸方向分別觀察岡上肌肌腱及肩峰下滑囊。檢查肩峰下撞擊征時(shí)，探頭額狀面置于肩峰外側(cè)緣，患者外展肩關(guān)節(jié)時(shí)可以看到岡上肌肌腱和肩峰下滑囊從肩峰下順利滑過(guò)或滑過(guò)受阻。檢查岡下肌和小圓肌肌腱時(shí)，患者將手置于對(duì)側(cè)肩，探頭置于盂肱關(guān)節(jié)后側(cè)，分別觀察岡下肌和小圓肌肌腱。增加超聲探查深度以完整顯示后盂肱關(guān)節(jié)，患者內(nèi)旋和外旋肩關(guān)節(jié)時(shí)在長(zhǎng)軸方向?qū)笥垭抨P(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、盂唇等結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。(2)超聲影像表現(xiàn)〔3〕：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的超聲表現(xiàn)：肌腱增粗、邊界不清、腱鞘內(nèi)積液，探頭按壓時(shí)局部疼痛明顯。滑囊炎的超聲表現(xiàn)：滑囊壁不同程度增厚，其內(nèi)可有無(wú)回聲或低回聲液體。肩袖肌腱病表現(xiàn)為受累肌腱增厚，內(nèi)部回聲減低、不均勻。鈣化性肌腱炎表現(xiàn)為肌腱內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，以岡上肌肌腱受累最為常見(jiàn)。肩鎖關(guān)節(jié)退行性變的超聲表現(xiàn)：肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)不平滑。肩峰下撞擊征陽(yáng)性的超聲影像表現(xiàn)：肱骨大結(jié)節(jié)從肩峰下滑過(guò)受阻致二者間軟組織受擠壓。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的超聲表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、外旋受限，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘積液，盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 共收集肩痛患者116例，年齡24～90歲，平均(54.5±12.6)歲。男36例(31.0%)，平均年齡(53.3±13.7)歲；女80例(69.0%)，平均年齡(55±12.1)歲。11例(9.5%)患者有外傷史，105例(90.5%)患者無(wú)外傷史。雙側(cè)肩痛18例(15.5%)，左側(cè)肩痛47例(40.5%)，右側(cè)肩痛51例(44.0%)，共檢查患肩134例。

2.2肩痛患者病程分布 肩痛病程最短僅為6 d，最長(zhǎng)3年余，病程在1個(gè)月內(nèi)者6例(5.2%)，1～3個(gè)月60例(51.7%)，3個(gè)月～半年29例(25.0%)，半年以上21例(18.1%)。

2.3肌骨超聲檢查結(jié)果 肌骨超聲檢查確診肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎27例(20.1%)；喙突下滑囊炎38例(28.4%)；肩胛下肌肌腱病變33例(24.6%)，其中5例(3.7%)為鈣化性肌腱炎；肩鎖關(guān)節(jié)退行性變40例(29.9%)；肩峰下撞擊45例(33.6%)；肩峰下滑囊炎88例(65.7%)；岡上肌肌腱病變78例(58.2%)，其中31例(23.1%)為鈣化性肌腱炎；岡下肌和小圓肌肌腱病變8例(6.0%)；粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎22例(16.4%)。不同超聲影像表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

2.4不同年齡肩痛患者的肩周超聲影像改變 不同年齡組肩痛患者的肩周超聲影像改變分布見(jiàn)表1。

A：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎腱鞘內(nèi)積液形成靶心征，肌腱形態(tài)變圓增大，周?chē)袩o(wú)回聲液性暗區(qū)；B：肩胛下肌肌腱病變肌腱內(nèi)稍高回聲信號(hào)和混雜低回聲信號(hào)；C：肩峰下滑囊炎增厚的雙層滑囊結(jié)構(gòu)，右圖可見(jiàn)明顯積液；D：喙突下滑囊炎增厚的雙層滑囊結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)明顯積液；E：岡上肌肌腱病變肌腱內(nèi)回聲欠均勻，鈣化處高回聲信號(hào)；F：肩鎖關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)囊腫脹，回聲信號(hào)下降，骨贅形成時(shí)可見(jiàn)高回聲信號(hào)圖1 肌骨超聲影像

組別n患肩數(shù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎喙突下滑囊炎肩胛下肌肌腱病變肩鎖關(guān)節(jié)退行性變肩峰下撞擊征陽(yáng)性肩峰下滑囊炎岡上肌肌腱病變岡下肌和小圓肌肌腱病變粘連性 肩關(guān)節(jié)囊炎青年組26281(3.6)3(10.7)5(17.9)1(3.6)8(28.6)22(78.6)9(32.1)12(7.1)中年組516114(23.0)1)21(34.4)17(27.9)22(36.1)2)24(39.3)37(60.7)37(60.7)2)2(3.3)9(14.8)老年組394512(26.7)1)14(31.1)11(24.4)17(37.8)2)13(28.9)29(64.4)32(71.1)2)5(11.1)11(24.4)χ2值6.2685.5641.03811.711.6684.86111.052.9793.991P值0.0440.0620.5950.0030.4340.0880.0040.2250.136

與青年組比較：1)Plt;0.05

3 討 論

與MRI或肩關(guān)節(jié)鏡檢相比〔4，5〕，肩關(guān)節(jié)肌骨超聲影像檢查除了高敏感性、高特異性和高準(zhǔn)確性外，還具有操作方便、經(jīng)濟(jì)高效、簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，非常適合作為臨床常規(guī)診療手段，為臨床醫(yī)生應(yīng)用。

3.1肩痛患者的一般臨床特點(diǎn) 國(guó)外多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查以及長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，女性肩痛和肩關(guān)節(jié)僵硬的患病率高于男性〔6～8〕。本研究也發(fā)現(xiàn)女性肩痛發(fā)病率高于男性。除此，我們還發(fā)現(xiàn)康復(fù)科門(mén)診前來(lái)就診的肩痛患者以單側(cè)肩痛為主，且超過(guò)半數(shù)的患者就診時(shí)病程在1～3個(gè)月，大部分患者病程在6個(gè)月內(nèi)。 病程超過(guò)6個(gè)月的肩痛被定義為慢性肩痛〔9〕。據(jù)報(bào)道，首診及治療6個(gè)月后，34%～79%的患者肩部癥狀仍持續(xù)；1年后肩痛未愈的患者中40%預(yù)后非常差，并且有很高的復(fù)發(fā)率〔10〕。本研究中大部分患者就診時(shí)肩痛病程在6個(gè)月內(nèi)，如能得到及時(shí)有效的治療可避免轉(zhuǎn)為慢性病程或出現(xiàn)不良結(jié)局。因此，采用肩關(guān)節(jié)肌骨超聲影像檢查早期明確診斷、制定合理有效的康復(fù)治療方案對(duì)急性肩痛患者更顯重要。

目前對(duì)手優(yōu)勢(shì)與肩痛的關(guān)系還存在爭(zhēng)議〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)肩痛患者與右側(cè)肩痛患者人數(shù)大致相等，肩痛與手優(yōu)勢(shì)是否存在相關(guān)性尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。肩痛常見(jiàn)于中老年人群，45～64歲年齡段的人群肩痛的發(fā)病率和咨詢率最高〔7〕。肩袖由四個(gè)肌腱組成，肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱〔12〕。有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肩袖病變隨年齡增長(zhǎng)而增加，其中絕大部分是慢性病變〔13〕。本研究納入患者的平均年齡與年齡分布與以上研究結(jié)果基本一致。

3.2基于肌骨超聲影像的肩周組織病變特點(diǎn) 本研究經(jīng)肌骨超聲檢查發(fā)現(xiàn)肩痛患者肩峰下滑囊炎的發(fā)病率最高，其次為岡上肌肌腱病變、肩峰下撞擊征陽(yáng)性、肩鎖關(guān)節(jié)退行性病變等。國(guó)外一項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，最常見(jiàn)的肩周病變是肩峰下撞擊征陽(yáng)性(69%)和滑囊炎(68%)，其次是肩鎖關(guān)節(jié)退行性變、肌腱病變。另有研究認(rèn)為，岡上肌肌腱病變?cè)?5歲以上肩痛人群中最常見(jiàn)〔14〕。與以上研究結(jié)果相似的是，本文發(fā)現(xiàn)滑囊炎(含肩峰下滑囊炎和喙突下滑囊炎)和肌腱病變(含岡上肌肌腱病變、肩胛下肌肌腱病變和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎)是肩痛患者最常見(jiàn)的肩周病變；其次，肩峰下撞擊征陽(yáng)性和肩鎖關(guān)節(jié)退行性變也有較高的發(fā)病率。

3.3不同年齡組肩痛患者肌骨超聲影像的病變特點(diǎn) 與青年肩痛患者相比，中、老年肩痛患者更易發(fā)生岡上肌肌腱病變和肩鎖關(guān)節(jié)退行性變。有研究認(rèn)為岡上肌肌腱病變是肩痛最常見(jiàn)的原因，撞擊、微損傷、炎癥以及退行性變均可導(dǎo)致岡上肌肌腱病變〔15，16〕。肩鎖關(guān)節(jié)也是肩痛常見(jiàn)的病變部位，肩鎖關(guān)節(jié)退行性變隨年齡增長(zhǎng)患病率增加〔17〕。此外，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎也是肩痛的重要來(lái)源，多為慢性病變〔18〕。

綜上，肌骨超聲影像為早期明確肩痛診斷提供了重要參考，有助于個(gè)體化康復(fù)治療方案的制定，必要時(shí)可予超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)定位注射治療。肌骨超聲檢查已成為肩痛一項(xiàng)重要的診斷和治療手段。

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〔2017-05-14修回〕

(編輯 徐 杰)

Analysisofepidemiologiccharacteristicsandimagingfeaturesofshoulderpainbasedonmusculoskeletalultrasoundimaging

HEJuan-Juan,DOUZu-Lin,XIEDong-Feng,etal.

DepartmentofRehabilitationMedicine,theThirdAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510630,Guangdong,China

ObjectiveTo investigate the epidemiologic characteristics and imaging features of shoulder pain in rehabilitation clinic based on musculoskeletal ultrasound imaging.MethodsFrom June 1, 2016 to March1, 2017, all consecutively enrolled outpatients with shoulder pain underwent ultrasound imaging of the affected shoulder, and their clinical information were collected for Cross-sectional Analysis.ResultsOf 116 patients,22.4% were young patients, 44.0% middle aged ones and 33.6% old ones. The incidence of subacromial bursitis and supraspinatus tendinopathy was 65.7% and 58.2%, respectively. Compared with the young group, the incidence of subacromial bursitis (60.7% vs 32.1%; 71.1% vs 32.1%) and acromioclavicular joint degeneration (36.1% vs 3.6%; 37.8% vs 3.6%) were higher in the middle-old-aged group (Plt;0.05).ConclusionsMusculoskeletal ultrasonic imaging is helpful for diagnosis of shoulder pain, and making individual diagnosis and treatment plan based on the characteristics of musculoskeletal ultrasonic imaging, which deserves to be popularized in clinical application.

Shoulder pain; Musculoskeletal ultrasound; Epidemiology

R493

A

1005-9202(2017)22-5668-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.084

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81201508)

姜 麗(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事老年人退行性變導(dǎo)致肌骨關(guān)節(jié)疼痛疾病及神經(jīng)康復(fù)研究。

賀涓涓(1985-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肌骨疼痛康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)研究。