黃 河 魏 童

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院胃腸外科，新疆 烏魯木齊 830054)

自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝硬化的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

黃 河 魏 童1

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院胃腸外科，新疆 烏魯木齊 830054)

目的探討自體骨髓干細(xì)胞(BMSCs)移植技術(shù)對(duì)肝硬化的臨床療效。方法計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、重慶維普、PubMed、Cochrance Library五大數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩名研究者分別納入符合標(biāo)準(zhǔn)的自體骨髓干細(xì)胞治療肝硬化的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)試驗(yàn)，提取資料并進(jìn)行方法學(xué)評(píng)級(jí)，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果共納入10個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)試驗(yàn)，566例患者。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果結(jié)果顯示：ALB、TBIL、PT、PTA均有明顯改善，臨床癥狀均明顯減輕(Plt;0.05)。結(jié)論自體BMSCs移植治療肝硬化是有效的，但仍需要基礎(chǔ)研究和大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

自體骨髓干細(xì)胞移植；肝硬化

臨床上肝硬化的治療多以保肝、對(duì)癥、支持及預(yù)防并發(fā)癥等內(nèi)科保守治療為主，效果欠佳。自體骨髓干細(xì)胞(BMSCs)移植具有無排斥反應(yīng)、取材方便、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，為肝硬化的治療提供了一種新的方法〔1〕。BMSCs移植是一種提高肝臟再生潛能的治療方法，具有自我更新復(fù)制和多向分化的特性。BMSCs是肝硬化時(shí)肝細(xì)胞的主要來源，可修復(fù)、補(bǔ)充受損的肝臟組織，并改善肝功能，在一定的誘導(dǎo)條件下，促進(jìn)BMSCs移植后向肝細(xì)胞的誘導(dǎo)分化，實(shí)現(xiàn)肝臟的重建是完全可能的〔2〕。白蛋白(ALB)是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成的，肝硬化合并腹水或肝功能受到損害時(shí)，ALB會(huì)明顯地降低，敏感度高，其檢查結(jié)果可用來判斷肝臟相關(guān)疾病〔3〕；總膽紅素(TBIL)是直接膽紅素和間接膽紅素二者的總和。TBIL在診斷肝臟疾病和膽道梗阻上具有重要意義，肝硬化患者的TBIL會(huì)發(fā)生明顯的增高〔4〕；凝血酶原時(shí)間(PT)是由肝臟合成的凝血因子水平?jīng)Q定的，肝硬化患者肝功受損時(shí)凝血因子不能正常合成，PT會(huì)偏高延長(zhǎng)，異常率達(dá)71%；凝血酶原活動(dòng)度(PTA)臨床檢測(cè)值lt;40%，為肝細(xì)胞壞死的肯定界限，是判斷重癥肝炎和肝硬化的主要指標(biāo)〔5〕。ALB、TBIL、PT、PTA等檢驗(yàn)指標(biāo)的變化一定程度上反映了肝硬化患者肝臟合成和儲(chǔ)備功能、病變嚴(yán)重程度及治療預(yù)后的非常重要的指標(biāo)。臨床實(shí)施應(yīng)用方面，采集患者的自體BMSCs，體外分離培養(yǎng)，通過多種途徑輸注患者肝臟內(nèi)，觀察患者臨床癥狀和生化指標(biāo)的變化情況，可了解該方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、重慶維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)及Pub Med、Cochrane library等外文數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)，中文檢索詞包括“骨髓干細(xì)胞”和“肝硬化”；其相對(duì)應(yīng)的英文檢索詞為“Mesenchymal Stromal Cells” AND “Liver Cirrhosi”，文獻(xiàn)檢索采用關(guān)鍵詞和主題詞相結(jié)合的方式，檢索年限均設(shè)定為從建庫(kù)到 2016 年。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；(2)納入文獻(xiàn)中的肝硬化病例均正確診斷，并符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(3)試驗(yàn)組的干預(yù)措施是自身BMSCs移植治療，對(duì)照組采用內(nèi)科保守治療，可同時(shí)兼顧護(hù)肝對(duì)癥治療。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)因免疫性、藥物性等其他原因引起的肝硬化；(2)研究對(duì)象為甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重疊感染者；(3)重復(fù)性試驗(yàn)和報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(4)會(huì)議紀(jì)要、綜述、講座等文獻(xiàn)類型及學(xué)位論文；(5)療效指標(biāo)不確切、病歷信息不完整及無法獲取相關(guān)原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者各自獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，然后相互復(fù)核，減少相關(guān)文獻(xiàn)的誤排率，意見分歧時(shí)由雙方共同討論決定，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并建立文獻(xiàn)資料提取表，提取資料主要包括：文獻(xiàn)題目、發(fā)表日期、第一作者、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局測(cè)量指標(biāo)、文獻(xiàn)來源等資料，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括隨機(jī)分配原則、分配隱藏、參與人員的盲法、結(jié)果的盲法、數(shù)據(jù)的完整性、報(bào)告的選擇性等。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照上述檢索策略和資料收集方法，共搜索到相關(guān)文獻(xiàn)793篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后得到300篇，通過閱讀文獻(xiàn)題名、瀏覽摘要及查看文章信息后，排除研究對(duì)象和診斷方法與本研究標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)235篇，初篩后對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的65篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，按納入標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)完整性進(jìn)行篩選，最終納入meta分析的研究共10篇〔6～15〕，共566例患者，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果圖

2.2納入研究的基本特征 主要包括作者、發(fā)表年限、研究病例數(shù)、結(jié)局指標(biāo)等，納入研究的基本特征。見表1。

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本次納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇隨機(jī)分配原則、分配隱藏、參與人員的盲法、結(jié)果的盲法、數(shù)據(jù)的完整性、報(bào)告的選擇性等6條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。見圖2。

2.4納入研究結(jié)果

2.4.1血清ALB水平 8個(gè)文獻(xiàn)〔6，9～15〕報(bào)道了自身BMSCs移植后ALB水平的變化，各研究結(jié)果之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=72%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ALB水平較移植前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔P=0.02，MD=2.50，95%CI(0.40～4.59)〕。見圖3。

表1 納入研究的基本特征

CHE：膽堿酯酶，AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶，F(xiàn)IB：纖維蛋白原

圖2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖3 ALB統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2.4.2TBIL水平 7個(gè)文獻(xiàn)〔6,9～13,15〕報(bào)道了自身BMSCs移植后TBIL水平的變化，各研究結(jié)果之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(I2=36%)，采用固定效應(yīng)模型分析后發(fā)現(xiàn)ALT水平較移植前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔Plt;0.001，MD=-11.97，95%CI(-12.83～-11.10)〕。見圖4。

圖4 TBIL統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2.4.3PT水平 4個(gè)研究〔9～11,13〕報(bào)道了自身BMSCs移植后PT水平的變化，各研究之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析后發(fā)現(xiàn)PT水平較移植前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔P=0.04，MD=-0.98，95%CI(-1.89～-0.06)〕。見圖5。

圖5 PT統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

2.4.4PTA 5個(gè)研究〔6,8,12,14,15〕報(bào)道了自身BMSCs移植后PTA水平的變化，各研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(I2=17%)，采用固定效應(yīng)模型分析后發(fā)現(xiàn)PTA水平較移植前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔P=0.02，MD=2.34，95%CI(-0.32～4.36)〕。見圖6。

圖6 PTA統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

3 討 論

肝硬化在代償期常有肝炎臨床表現(xiàn)，失代償期常有肝功損害及門脈高壓癥候群。肝硬化最常見的并發(fā)癥為上消化道出血，而最常見的死亡原因是肝性腦病〔16〕。由于組織結(jié)構(gòu)紊亂而致肝功能障礙，肝細(xì)胞的再生能力喪失，病程難以逆轉(zhuǎn)，目前尚無根治方法。臨床對(duì)于治療肝硬化患者多采用以保肝、降酶、退黃等手段為主的支持治療，同時(shí)使用降低門脈壓力藥物。肝硬化的預(yù)后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關(guān)，自體BMSCs的應(yīng)用明顯改善了其預(yù)后。

BMSCs來源充足，自體取材，增殖能力強(qiáng)，是體內(nèi)外均有極強(qiáng)分化潛能的BMSCs。在一定環(huán)境下，BMSCs可分化為肝干細(xì)胞，進(jìn)一步分化為肝細(xì)胞，是肝硬化時(shí)肝細(xì)胞的主要來源。自體BMSCs是將患者自己的骨髓中的干細(xì)胞通過細(xì)胞生物學(xué)方法提取出來，經(jīng)體外分離后將其植入患者肝臟內(nèi)，有利于加速內(nèi)源性肝細(xì)胞的增殖，加快肝細(xì)胞的恢復(fù)〔17〕。肝硬化經(jīng)自體BMSCs移植治療后，AST、TBIL、DBIL、PT 逐步降低，ALB、PA、PTA 逐漸升高，TBIL較對(duì)照組明顯降低，表明干細(xì)胞移植后肝臟代謝功能提高，乏力、腹脹、黃疸等臨床癥狀及體征改善顯著，ALB和PT的改善表明干細(xì)胞移植后肝臟合成蛋白的能力提高，有利于肝硬化腹水患者的治療〔18〕。

自體BMSCs移植作為新興的種子細(xì)胞來源，在肝硬化的治療方面具有良好的應(yīng)用前景，但是目前仍存在許多尚未解決的問題，比如缺乏對(duì)人體無損害又便于跟蹤的特異性移植細(xì)胞標(biāo)記物；在臨床應(yīng)用方面，移植方式、移植細(xì)胞的最佳數(shù)量、長(zhǎng)期療效和安全性有待探討。在今后的研究當(dāng)中，大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)明確BMSCs作用機(jī)制會(huì)起到進(jìn)一步的明確作用，隨著自體BMSCs移植技術(shù)的逐步完善，為臨床治療肝硬化患者帶來新的希望。

1Terai S,Takami T,Yamamoto N,etal.Status and prospects of liver cirrhosis treatment by using bone marrow-derived cells and mesenchymal cells〔J〕.Tissue Eng Part B Rev,2014;20(3):206-10.

2Dong S,Su SB.Advances in mesenchymal stem cells combined with traditional Chinese medicine therapy for liver fibrosis〔J〕.J Integr Med,2014;12(3):147-55.

3Spinella R,Sawhney R,Jalan R.Albumin in chronic liver disease:structure,functions and therapeutic implications〔J〕.Hepatol Int,2016;10(1):124-32.

4Wang YL,Lv HY,Zhang Q.Effect of flavonoid compounds extracted from Iris species in prevention of carbon tetrachloride-induced liver fibrosis in rats〔J〕.Genet Mol Res,2015;14(3):10973-9.

5Saleh H,Soliman AM,Mohamed AS,etal.Antioxidant effect of sepia ink extract on extrahepatic cholestasis induced by bile duct ligation in rats〔J〕.Biomed Environ Sci,2015;28(8):582-94.

6金 波，孟繁平，馮 宇，等.肝動(dòng)脈超選灌注自體骨髓干細(xì)胞治療失代償期乙型肝炎肝硬化的臨床研究〔J〕.傳染病信息，2011；24(3)：143-6.

7羅 儀，王 輝，巫貴成，等.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植在治療肝硬化中的臨床療效研究〔J〕.中國(guó)生化藥物雜志，2012；33(4):457-9.

8許綠葉，王黎黎，雷 君，等.經(jīng)肝固有動(dòng)脈自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化患者18例〔J〕.中華細(xì)胞與干細(xì)胞雜志：電子版，2012；2(1)：37-40.

9江 軍，范 平，李東良，等.自體干細(xì)胞治療失代償肝硬化的療效觀察〔J〕.中華細(xì)胞與干細(xì)胞雜志，2013;3(1):13-7.

10毛 華，金少琴，黃純熾，等.自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)治療終末期肝硬化患者療效觀察〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2013;7(8):3289-93.

11蔣 銳.自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的療效觀察〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014;24(12):30-4.

12陳陽(yáng)述，歐陽(yáng)石，程 濤，等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期乙型肝炎肝硬化臨床觀察〔J〕.實(shí)用肝臟病雜志，2013;16(2):116-8.

13侯長(zhǎng)利，尚建中，趙林華，等.自體骨髓干細(xì)胞治療失代償期肝硬化的臨床觀察〔J〕.臨床肝膽病雜志，2012；38(5)：368-71.

14王 方，張小崗，張 靜，等.自體骨髓干細(xì)胞治療失代償期肝硬化患者50例療效觀察〔J〕.實(shí)用肝臟病雜志，2010;13(4):272-4.

15歐陽(yáng)石，劉樹人，程 濤，等.自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞肝動(dòng)脈移植治療失代償期肝硬化〔J〕.中國(guó)組織工程研究，2013；17(36)：6455-61.

16Svystonyuk DA,Ngu JM,Mewhort HE,etal.Fibroblast growth factor-2 regulates human cardiac myofibroblast-mediated extracellular matrix remodeling〔J〕.J Transl Med,2015;13(1):147.

17Seeber A,Martowicz A,Spizzo G,etal.Soluble EpCAM levels in ascites correlate with positive cytology and neutralize catumaxomab activity in vitro〔J〕.BMC Cancer,2015;15(1):372.

18Asama H,Suzuki T,Kita E,etal.Nonalcoholic steatohepatitis after pancreatoduodenectomy with rapid progression of hepatic fibrosis:a case report〔J〕.Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi,2015;112(5):905-13.

〔2017-05-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R44

A

1005-9202(2017)22-5646-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.074

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管腫瘤介入科

黃 河(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤研究。