楊紹艷 唐辰典 唐 帥 宋 亮 潘小玲

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

老年女性輸卵管卵巢良性腫瘤手術(shù)方式的選擇

楊紹艷 唐辰典 唐 帥 宋 亮 潘小玲

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

目的探討腹腔鏡和開腹手術(shù)治療老年女性輸卵管卵巢良性腫瘤的安全性和有效性。方法統(tǒng)計(jì)161例年齡≥70歲患有附件良性腫瘤的老年女性，回顧分析其開腹和腹腔鏡手術(shù)治療的相關(guān)臨床資料。結(jié)果與腹腔鏡組比較，開腹組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間，住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，術(shù)中失血量明顯增多(均Plt;0.05)，開腹組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)、抗生素使用時(shí)間延長(zhǎng)，傷口非甲級(jí)愈合、術(shù)后體溫≥38℃的發(fā)生率明顯增高(Plt;0.05)；兩組住院費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)；兩組術(shù)中收縮壓、舒張壓波動(dòng)均值、術(shù)中收縮壓gt;160 mmHg和lt;90 mmHg、術(shù)中心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例，兩組均無嚴(yán)重低血壓，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、腦血管意外等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，兩組術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。兩組各發(fā)生1例術(shù)后少尿，使用速尿后緩解。結(jié)論輸卵管卵巢良性腫瘤的老年女性，在充分評(píng)估一般情況且控制血壓、血糖后，且未患有嚴(yán)重心肺疾病可耐受傳統(tǒng)手術(shù)者，腹腔鏡手術(shù)可以作為一個(gè)比較優(yōu)先的考慮，同時(shí)對(duì)性質(zhì)不明的老年婦科腫瘤患者可選擇腹腔鏡做探查手術(shù)。

卵巢；輸卵管；良性腫瘤；開腹手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

目前，腹腔鏡手術(shù)因較傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)瘢痕小等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床各科，在婦產(chǎn)科也得到了廣泛應(yīng)用〔1～4〕。年齡大于70歲是一個(gè)增加術(shù)后并發(fā)癥、住院死亡率、延長(zhǎng)住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔2〕，由于腹腔鏡氣腹產(chǎn)生的腹腔壓力和碳酸血癥對(duì)臟器的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響〔5～7〕，而老年人因循環(huán)代償能力下降，且常合并循環(huán)、呼吸和泌尿系統(tǒng)等方面的疾病〔1，2〕，相對(duì)年輕者腹腔鏡對(duì)其的影響更為顯著，故高齡曾為腹腔鏡的相對(duì)禁忌證〔1，6〕。老年女性發(fā)現(xiàn)附件區(qū)占位需要積極處理，以明確診斷并防止破裂、扭轉(zhuǎn)等急腹癥的發(fā)生。本研究探討對(duì)于患有輸卵管卵巢良性腫瘤的老年女性選取何種治療方式更為安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析161例年齡≥70歲，2007年1月至2014年3月到四川大學(xué)華西第二醫(yī)院就診的老年女性，術(shù)后病理診斷皆為附件良性囊腫，其中有56例為開腹治療，年齡70～89(中位72)歲，11例患有高血壓，4例患有糖尿病，3例患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)；105例為腹腔鏡治療，年齡70～86(中位72)歲，39例患有高血壓，13例患有糖尿病，1例為左額葉腦膜瘤術(shù)后，1例安裝臨時(shí)起搏器，1例患有COPD。兩組年齡手術(shù)方式構(gòu)成(單側(cè)附件切除、雙側(cè)附件切除、囊腫剝除、 全子宮切除)、 心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值分別為0.071、0.063、0.132、0.411)。

1.2手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)檢查同傳統(tǒng)手術(shù)，行心肝腎肺功能檢查，對(duì)患者作NYHA分級(jí)，ASA分級(jí)。有并發(fā)疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)助圍術(shù)期處理。對(duì)高血壓、糖尿病患者均控制后再手術(shù)，患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征、 心電圖、 脈搏血氧飽和度等。腹腔鏡組患者取頭低臀高仰臥位，于臍部或臍上穿刺，注入二氧化碳建立人工氣腹，術(shù)畢常規(guī)放置盆腔引流管，保留尿管。開腹手術(shù)，采取下腹正中直切口或恥骨聯(lián)合上緣切口，開腹后用鹽水紗布排墊腸管，行附件切除或囊腫剝除。術(shù)后切除組織均送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)所有病例的高血壓、糖尿病、腹部手術(shù)史、體重指數(shù)(BMI)、腫塊直徑等臨床資料，分析病例的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、尿管拔除時(shí)間，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)中術(shù)后血壓、心率、血氧飽和度變化，術(shù)后發(fā)熱、傷口不良愈合(乙級(jí)丙級(jí)愈合)發(fā)生率，鎮(zhèn)痛藥給藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重低血壓，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、腦血管意外，腎功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后肺部感染、尿道感染、切口感染的發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況比較 腹腔鏡組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量均較開腹組明顯減少(Plt;0.05)。而兩組術(shù)中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)波動(dòng)均值、術(shù)中SBPlt;90 mmHg或gt;160 mmHg、術(shù)中心動(dòng)過速/過緩的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均Pgt;0.05)，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)血壓、心率的影響并不比開腹手術(shù)大，見表1。

2.2術(shù)后恢復(fù)和護(hù)理情況比較 腹腔鏡組較開腹組拔除尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短(Plt;0.05)，說明腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)快，而ICU入住率及在ICU護(hù)理時(shí)間兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，見表2。開腹組比腹腔鏡組使用止痛藥次數(shù)增加，抗生素使用時(shí)間也明顯增加(Plt;0.05)，表明患者開腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)承擔(dān)的痛苦大，兩組術(shù)后疼痛評(píng)分值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，見表2。兩組住院費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，開腹組較腹腔鏡組住院時(shí)間長(zhǎng)(Plt;0.05)，見表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后切口均無丙級(jí)愈合，而切口乙級(jí)愈合，術(shù)后體溫≥38℃的發(fā)生率開腹組較腹腔鏡組明顯高(Plt;0.05)；術(shù)后發(fā)生氧飽和度下降，惡心嘔吐腹脹，新發(fā)咳嗽咳痰，排尿不暢等并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)，見表3。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)及護(hù)理情況比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3 討 論

腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口美觀等優(yōu)勢(shì)廣泛運(yùn)用于臨床各科室，因隨著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈硬化程度增加；神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)血管的功能減退；老年人血管活性物質(zhì)(如兒茶酚胺類等)產(chǎn)生和分泌減少，α、β等腎上腺素能受體的下調(diào)，使調(diào)節(jié)功能減退，導(dǎo)致血液流變學(xué)的不穩(wěn)，從而造成老年人的循環(huán)代償能力下降，因而老年人的血流動(dòng)力學(xué)變化不如中青年人穩(wěn)定，老年人各個(gè)系統(tǒng)代償能力較年輕人低，常存在較多的并發(fā)癥〔1，6〕，故臨床工作中腹腔鏡在老年患者的運(yùn)用實(shí)施中顧忌較多，老年女性發(fā)現(xiàn)附件區(qū)占位需要積極處理，并防止破裂，扭轉(zhuǎn)等急腹癥的發(fā)生。

本文結(jié)果表明手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中失血量、麻醉時(shí)間腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)短，故術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生概率相對(duì)小，對(duì)患者的損傷也??；尿管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間開腹組較腹腔鏡組時(shí)間延長(zhǎng)，開腹組發(fā)生尿路感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性相對(duì)大，這和其他相關(guān)研究結(jié)果是一致的〔8～11〕。

本文結(jié)果顯示腹腔鏡術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短，患者承受的痛苦小，而兩組疼痛評(píng)分差異不大，這可能和開腹組術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵有關(guān)，或因疼痛的感覺主觀，個(gè)體差異大，存在測(cè)量偏倚；開腹組創(chuàng)傷大，術(shù)后抗生素使用時(shí)間比腹腔鏡組長(zhǎng)，從而腹腔鏡組相對(duì)不易發(fā)生菌群紊亂或二重感染，患者也易接受。

本文顯示住院費(fèi)用兩組無差異，腹腔鏡雖然器材貴，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)兩者權(quán)衡之后費(fèi)用無明顯差異。兩組術(shù)后發(fā)熱率、切口乙級(jí)愈合發(fā)生率開腹組比腹腔鏡組多，影響患者術(shù)后恢復(fù)，可能與開腹手術(shù)切口大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)間長(zhǎng)等有關(guān)。

另外，腹腔鏡術(shù)中人工氣腹能明顯對(duì)呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生影響〔5，7，10，12〕，楊華凌等〔6〕研究表明，老年人因循環(huán)代償能力下降，且常合并心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，影響更為顯著，本文結(jié)果表明兩組術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重低血壓，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生，兩組比較術(shù)中心率、血壓的波動(dòng)，術(shù)后血氧飽和度下降的發(fā)生率均無差異，這與楊華凌等〔6〕的研究結(jié)果不一致。本研究結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)只要嚴(yán)格規(guī)范操作，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響并不比開腹手術(shù)嚴(yán)重，其心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率較開腹手術(shù)沒有增多。由于本研究統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)相對(duì)較小，需要更多的數(shù)據(jù)支持；開腹組和腹腔鏡組各發(fā)生1例術(shù)后少尿，使用呋塞米(速尿)后緩解。

研究表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的氧化應(yīng)激〔13〕、免疫功能〔7，8，14〕的影響均比開腹手術(shù)小，由于輸卵管卵巢良性腫瘤可能發(fā)生破裂，蒂扭轉(zhuǎn)等急腹癥，給老年人身體帶來較大打擊，故應(yīng)積極處理。腹腔鏡手術(shù)可作為老年婦女良性腫瘤的優(yōu)先考慮的治療方法。同時(shí)對(duì)于B超或體檢發(fā)現(xiàn)不明性質(zhì)的婦科腫瘤，也可選擇腹腔鏡做探查以明確腫瘤性質(zhì)。

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〔2016-03-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

R73

A

1005-9202(2017)22-5629-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.065

潘小玲(1964-)，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，博士，主要從事婦科腫瘤研究。

楊紹艷(1988-)，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤研究。