陳小燕 韓麗輝

(山東大學醫(yī)學院免疫研究所，山東 濟南 250000)

·腫瘤·

血小板在中老年宮頸癌患者發(fā)展過程中的變化及對預后的影響

陳小燕1韓麗輝

(山東大學醫(yī)學院免疫研究所，山東 濟南 250000)

目的研究血小板數(shù)量在中老年宮頸癌患者發(fā)生發(fā)展過程中的變化，探討其在宮頸癌進展中的作用,研究其與宮頸癌臨床參數(shù)的相關性。方法選擇進行宮頸癌篩查和治療的女性361例，年齡45～73歲，中位年齡62歲。根據(jù)是否感染高危人乳頭瘤病毒(HPV)分為HPV陰性組和HPV陽性組，比較兩組血小板數(shù)量是否有顯著差異。根據(jù)病理檢查結果分為宮頸慢性炎癥組、宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)Ⅰ級或Ⅱ級組，CIN Ⅲ級組，浸潤性宮頸癌組，比較各組血小板數(shù)量是否有顯著差異。在浸潤性宮頸癌患者中，分析不同的組織分化程度、組織病理類型、腫瘤間質浸潤深度、腫瘤體積大小、淋巴結轉移情況、國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)分期、5年生存率與血小板數(shù)量是否相關。結果HPV感染與否對血小板數(shù)量具有顯著影響(P=0.000)，其均值分別為HPV陽性組(250±55)×109/L，HPV陰性組(274±62)×109/L。以血小板數(shù)量判斷是否感染HPV，其ROC曲線下面積為0.621，以253×109/L為判斷標準，敏感性為67%，特異性為56%。宮頸慢性炎癥組、CINⅠ級或Ⅱ級組、CIN Ⅲ級組和浸潤性宮頸癌組血小板數(shù)量無顯著差異(P=0.456)。在浸潤性宮頸癌組中，治療前血小板數(shù)量與腫瘤體積(P=0.003)、是否有淋巴結轉移(P=0.000)、5年生存率(P=0.032)明顯相關。血小板數(shù)量與FIGO臨床分期(P=0.463)、宮頸癌的組織病理類型(P=0.782)、細胞分化程度(P=0.522)、宮頸間質浸潤深度(P=0.176)無關。結論血小板數(shù)量可作為是否感染HPV的輔助診斷指標。

血小板；人乳頭瘤病毒；宮頸癌

宮頸癌是中老年女性中的常見惡性疾病之一，惡性程度高，通常預后較差〔2〕。中老年女性由于增齡、慢性疼痛種類增多、性能力減退等原因，導致其對宮頸癌早期癥狀不敏感，通常檢出時已處于臨床中晚期，給后續(xù)治療帶來極大的困難。人乳頭瘤病毒(HPV)已經(jīng)被證實為引起宮頸癌的首位致病因素。作為一種炎癥指標，血小板在HPV感染后會發(fā)生怎樣的變化，目前尚未見有關研究報道。晚期宮頸癌通常需要通過同步放化療或者新輔助化療結合手術治療，但療效及預后情況很多研究結論不一,甚至完全相反。本研究旨在探討女性高危型HPV染后血小板的變化；從宮頸慢性炎癥至宮頸上皮內瘤樣變(CIN)再發(fā)展至宮頸癌的過程中，血小板數(shù)量的變化；同時研究血小板與宮頸癌臨床特征參數(shù)的相關性，進而探討其在宮頸癌診斷和預后中的價值。

1 對象與方法

1.1對象 2009年2月至2016年12月在臨沂市婦女兒童醫(yī)院婦科就診的患者361例，年齡45～73歲，中位年齡62歲。均采集陰道分泌物進行高危HPV檢測，其中陽性261例，陰性100例。所有患者經(jīng)宮頸組織活檢、病理學診斷，其中宮頸慢性炎癥133例，CINⅠ級或Ⅱ級46例，CINⅢ級89例，浸潤性宮頸癌93例?；颊呔押炇鹱栽改涿麉⑴c科研的同意書，本研究已通過臨沂市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會的審查。

1.2方法 浸潤性宮頸癌患者治療前由2位資深婦科腫瘤醫(yī)師確定宮頸癌患者的國際婦產科聯(lián)盟(FIGO，2009)臨床分期，其中Ⅰ期26例，Ⅱ期52例，Ⅲ和Ⅳ期15例；所有患者無論是否進行過新輔助化療或放療，均接受宮頸癌廣泛性手術，術后進行病理檢查。術后資料包括組織類型、細胞分化程度、宮頸間質浸潤深度、淋巴結轉移情況。病理組織學檢查顯示鱗癌79例，非鱗癌14例。淋巴結轉移者26例，未發(fā)生淋巴結轉移者67例。宮頸間質浸潤深度≥1/2者51例，lt;1/2者37例，未知5例。宮頸癌患者均于術后進行定期隨訪，隨訪時間截至患者死亡或2016年12月，中位隨訪時間為46個月(40～84個月)。具體隨訪方案為治療后2年內每3個月隨訪1次，此后3年每半年1次，以后每年1次(終生隨訪)；隨訪內容包括婦科檢查、宮頸細胞學檢查、盆腔CT或磁共振成像(MRI)檢查。

1.3檢測方法與試劑

1.3.1高危型HPV檢測 所有患者在宮頸組織活檢前用Hybrid Capture Cervical Sampler采集宮頸樣本，采用Hybrid Capture?2技術對宮頸樣本中的13種高危型HPV DNA進行定性檢測。檢測的HPV類型包括16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68高危型HPV。檢測試劑為digene Hybrid Capture?2(HC2) High-Risk HPV DNA Test試劑盒，生產廠家為美國QIAGEN公司。

1.3.2血小板檢測 患者均于放療或化療和手術前采集靜脈血液標本2 ml，用EDTA-K2進行抗凝。應用日本sysmex1000i全自動血細胞分析儀進行血小板計數(shù)。所用檢測試劑均為sysmex儀器配套試劑。

1.4統(tǒng)計學分析 利用SPSS19.0軟件，組間連續(xù)性變量資料采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney檢驗。多組間比較采用ANOVA單因素方差分析或非參數(shù)檢驗。血小板對是否有HPV感染的評價能力檢驗采用ROC曲線下面積分析。

2 結 果

2.1血小板數(shù)量與浸潤性宮頸癌臨床參數(shù)之間的相關性 在93例浸潤性宮頸癌患者中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ和Ⅳ期血小板數(shù)量均值分別為(258±40)×109/L，(262±58)×109/L和(277±23)×109/L，各組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.463)。

在所有的浸潤性宮頸癌患者中，發(fā)生淋巴結轉移26例，未發(fā)生淋巴結轉移67例，其均值分別為(292±57)×109/L、(252±42)×109/L，兩者有顯著差異(P=0.000)。手術后綜合評估，腫瘤直徑≥4 cm 52例，lt;4 cm 41例，其均值分別為(280±53)×

109/L、(250±43)×109/L，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。不同的組織分化程度、腫瘤間質浸潤深度、鱗癌和非鱗癌之間比較血小板數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。血小板數(shù)量與5年生存率呈負相關，兩組數(shù)量具有統(tǒng)計學差異(P=0.032)。見表1。

表1 血小板數(shù)量與宮頸癌臨床參數(shù)的關系

2.2在宮頸不同病變程度中患者血小板數(shù)量的變化 宮頸慢性炎癥組〔(256±62)×109/L〕、CINⅠ級或Ⅱ級組〔(256±55)×109/L〕、CINⅢ級組〔(249±60)×109/L〕與浸潤性宮頸癌組〔(263±49)×109/L〕血小板數(shù)量無顯著差異(P=0.456)，但各組年齡差異具有統(tǒng)計學意義〔分別為(49.4±3.6)歲、(53.6±5.9)歲、(58.3±6.3)歲、(62.9±7.1)歲，Plt;0.05〕。

2.3血小板數(shù)量與是否感染高危HPV的相關性 在所調查的女性中，HPV陽性261例，HPV陰性100例，其外周血中血小板數(shù)量有顯著差異，HPV陽性組均值為(250±55)×109/L，HPV陰性組為(274±62)×109/L，P=0.000。在所研究的年齡范圍內，血小板數(shù)量對HPV感染的預測能力進行ROC曲線下面積分析，其曲線下面積為0.621，以血小板數(shù)量253×109/L為判斷界值，其敏感性為67%，特異性為56%。血小板預測宮頸癌發(fā)生淋巴轉移的ROC曲線，判斷界值PLT=249×109/L，曲線下面積為0.704，敏感度為88.5%，特異度為52.2%。血小板預測宮頸癌腫瘤直徑的ROC曲線，判斷界值PLT=249×109/L，曲線下面積為0.680，敏感度為81.0%，特異度為58.8%。血小板預測宮頸癌5年生存期的ROC曲線，判斷界值PLT=257×109/L，曲線下面積為0.658，敏感度為73.7%，特異度為52.7%。見圖1。

圖1 血小板預測HPV感染、宮頸癌淋巴轉移、腫瘤直徑及5年生存率的ROC曲線

3 討 論

HPV感染與宮頸癌的發(fā)病密切相關。2007年Dunne等〔3〕調查了美國HPV流行的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)美國14～59歲的女性HPV感染率為26.8%。中國目前缺乏HPV感染的流行病學數(shù)據(jù)。HPV感染后，病毒多數(shù)會在2年之內被清除，但少數(shù)會持續(xù)感染并引起宮頸病變和癌變。幾乎所有的宮頸癌患者都感染過HPV。宮頸癌和癌前病變中HPV16和HPV18感染約占70%〔4〕。但從HPV感染進展到宮頸癌是一個長期的過程，作為一種病毒感染人體后，機體產生的炎癥反應會引起受侵害器官的組織發(fā)生變化。血小板是一種具有酶和生理活性的細胞，具有活化、黏附、聚集等功能。很多種病毒感染后都可引起血小板減少，在特發(fā)性血小板減少性紫癜患者中，約80%急性患者有病毒感染史。在本研究中，HPV感染人體后，引起外周血中血小板數(shù)量下降。

Wang等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌組與健康對照組血小板數(shù)量有顯著性差異，其均值分別為247(208～297)×109/L和225(198～251.3)×109/L，差異具有統(tǒng)計學意義(Plt;0.000 1)。滑艷〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，血小板數(shù)量也與宮頸癌的發(fā)生密切相關，在健康對照組中，血小板數(shù)量平均水平為(159.28±57.68)×109/L，而宮頸癌組的血小板平均水平為(279.52±82.89)×109/L，差異具有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)。Bailey等〔7〕研究了40 000例血小板gt;400 × 109/L的40歲以上的人群與10 000例血小板低于400× 109/L的患者，發(fā)現(xiàn)血小板升高的患者中，男性發(fā)生癌癥的風險為11.6%，女性發(fā)生癌癥的風險為6.2%。如果在6個月內血小板數(shù)量繼續(xù)上升，則男性發(fā)生癌癥的風險上升為18.1%，女性上升至10.1%。因此在gt;40歲的人群中，血小板升高的患者值得進一步檢查以排除惡性腫瘤。本研究的數(shù)據(jù)與上述研究都不相同，也可能是因為本研究所選的對照組與上述研究不同，或病人性質的不同質性有關。

Hernandez等〔8〕對294例宮頸癌患者進行研究，患者處于Ⅱb～Ⅳa期，與治療前血小板正常的患者相比，血小板增多的患者(gt;400 × 109/L)腫瘤體積更大，盆腔淋巴結轉移的發(fā)生率更多，更易發(fā)生雙側宮旁浸潤和盆腔側壁固定。與lt;400 ×109/L患者相比，死亡風險增加了55%，兩者之間具有顯著性差異。因此治療前血小板水平是影響宮頸癌患者預后的獨立因素。Zhao等〔9〕的研究顯示宮頸癌患者中有25.5%的患者出現(xiàn)血小板升高，血小板升高與腫瘤的臨床分期、腫瘤體積的大小、復發(fā)率相關。因此其研究認為血小板和腫瘤患者的臨床特征參數(shù)之間呈負性相關。本研究結果與 Hernandez等〔8〕和Zhao等〔9〕的報道一致。

血小板具有活化、黏附、聚集等功能，腫瘤細胞通過釋放組織因子、凝血酶等誘導血小板活化，活化后的血小板聚集在腫瘤細胞周圍，形成血小板-腫瘤細胞復合物，該過程被稱為腫瘤細胞誘導的血小板活化或血小板聚集，不但影響機體凝血-纖溶過程，而且還影響腫瘤的侵襲、轉移及放化療效果。另外，血小板具有可以與腫瘤細胞和血管內皮細胞黏附的分子，通過黏附、融合到損傷的血管內皮細胞，促進腫瘤細胞在血管內皮細胞的黏附。惡性腫瘤細胞還能產生白細胞介素6和血管內皮生長因子促進血小板生成，而血小板又可通過增強血小板源性生長因子和血小板反應素的分泌促進腫瘤細胞增殖、腫瘤血管生成和腫瘤轉移〔10〕。

Zhao等〔9〕報道血小板升高與腫瘤的臨床分期有關，馬爽等〔11〕研究也認為婦科惡性腫瘤患者血小板數(shù)量與腫瘤分期相關。Li等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，在FIGO分期的各個階段中，血小板數(shù)量升高(PLT≥300× 109/L)的比例具有顯著性差異。但在本研究中，在FIGO臨床分期和階段中，血小板數(shù)量無顯著差異。

在Li等〔12〕的研究中，血小板水平與宮頸癌患者的組織分化程度、腫瘤的間質浸潤深度及組織病理類型無關。本研究的結果與其相同；但馬爽等〔11〕的研究認為血小板數(shù)量與組織病理類型相關，不同文獻報道結果的差異可能與患者人群的不均一性不同有關，也可能與研究樣本量的大小有關。

王丹等〔13〕在研究111例新輔助化療的宮頸癌患者，認為治療前血小板水平與宮頸癌患者的預后無相關性。Gadducci等〔14〕研究認為術前血小板水平與5年生存率無關。Li等〔12〕的研究也認為血小板水平與宮頸癌患者的5年生存率無關。但也有研究結果與之相反，Henandez等〔8〕研究顯示血小板升高與5年生存率呈負相關。Yu等〔15〕研究顯示，在納入研究的14個研究中，有12個研究結果顯示血小板升高與5年總生存率呈負性相關。

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〔2017-08-10修回〕

(編輯 郭 菁)

R73

A

1005-9202(2017)22-5606-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.054

國家自然科學基金(81670706-3)

1 臨沂市婦女兒童醫(yī)院

韓麗輝(1976-)，女，博士，教授，主要從事免疫學、腫瘤學研究。

陳小燕(1979-)，女，副主任技師，主要從事免疫學、血液學研究。