張健瑜 許兆延 梁 茜 梁日明 蔡煒標 岑錦明

(佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

重組腦鈉肽治療頑固性心力衰竭的療效及對血流動力學、心功能的影響

張健瑜 許兆延 梁 茜 梁日明 蔡煒標 岑錦明

(佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

目的探討重組腦鈉肽(rhBNP)治療頑固性心力衰竭的療效及對血流動力學、心功能的影響。方法頑固性心力衰竭患者56例，回顧性分析其治療方法及實驗室檢查結(jié)果，分為接受常規(guī)治療的對照組29例、接受常規(guī)治療+rhBNP治療的觀察組27例。評估兩組治療效果；采用Swan-Ganz漂浮導管測定血流動力學參數(shù)水平；應(yīng)用彩色多普勒超聲儀測定心功能參數(shù)水平。結(jié)果治療前，兩組血流動力學參數(shù)、心功能參數(shù)水平差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。治療1 w后，觀察組治療總有效率高于對照組(Plt;0.05)；觀察組血流動力學指標中心靜脈壓(CVP)、右房壓(RAP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)水平低于對照組(Plt;0.05)；觀察組心功能參數(shù)左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張壓末期內(nèi)徑(LVEDD)水平低于對照組，左室射血分數(shù)(LVEF)水平高于對照組(Plt;0.05)。結(jié)論rhBNP可改善頑固性心力衰竭患者心功能、優(yōu)化血流動力學狀態(tài)。

頑固性心力衰竭；重組腦鈉肽；血流動力學；心功能

頑固性心力衰竭是各種心臟疾病的終末狀態(tài)，預(yù)后不佳，需采取積極的心肌保護策略以優(yōu)化治療結(jié)局〔1〕。強心、利尿、調(diào)節(jié)血壓是心力衰竭治療的常規(guī)手段，但是單純采取以上治療手段在優(yōu)化心功能方面的作用有限，需加入其他針對性藥物提高療效〔2〕。重組腦鈉肽(rhBNP)是腦鈉素(BNP)的人工合成制劑，可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，已經(jīng)在較多報道中證實可優(yōu)化心力衰竭合并腎功能不全患者的整體狀態(tài)，但是其在頑固性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果研究目前并不多〔3〕。本研究旨在探討rhBNP治療頑固性心力衰竭患者的療效及對血流動力學、心功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入2011年5月至2016年6月佛山市第一人民醫(yī)院收治的頑固性心力衰竭患者56例，患者或家屬知情同意?；仡櫺苑治銎渲委煼椒皩嶒炇覚z查結(jié)果，分為接受常規(guī)治療的對照組29例，接受常規(guī)治療+rhBNP治療的觀察組27例。對照組男15例，女14例，年齡57～78〔平均(69.83±9.15)〕歲，病程1～8年，平均(4.38±0.79)年；觀察組男14例，女13例，年齡54～79〔平均(69.76±9.08)〕歲，病程1～9年，平均(4.27±0.76)年。兩組性別、年齡、心力衰竭病程差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。入選標準：(1)超聲心動圖確診心力衰竭；(2)既往規(guī)律內(nèi)科治療無效或效果不佳。排除標準：(1)合并肥厚性心肌病、病毒性心肌炎、先天性心臟病、二尖瓣狹窄；(2)伴全身感染性疾??；(3)伴嚴重肝腎功能不全；(4)伴惡性腫瘤性疾病。

1.2治療方法 對照組接受臨床心力衰竭患者常規(guī)治療，包括呋塞米及螺內(nèi)酯利尿、洋地黃強心、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加入rhBNP治療：rhBNP(成都諾迪康生物制藥有限公司)開始用負荷劑量1.5 μg/kg靜脈滴注，后續(xù)維持劑量0.01 μg·kg-1·min-1靜脈泵注，持續(xù)治療1 w。

1.3治療效果 治療1 w后，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級方法評估兩組心功能優(yōu)化情況，以此明確臨床治療效果：顯效(心功能Ⅰ級或提高2級)、有效(心功能提高1級)、無效(心功能分級無變化)、惡化(心功能下降≥1級)?？傆行?(顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4血流動力學參數(shù) 入院后即給兩組放置Swan-Ganz漂浮導管、監(jiān)測血流動力學，治療前、治療1 w后，記錄兩組中心靜脈壓(CVP)、右房壓(RAP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)。

1.5心功能參數(shù) 治療前、治療1 w后，應(yīng)用彩色多普勒超聲儀測定心功能參數(shù)，包括左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.6統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進行t檢驗、非參數(shù)秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 兩組治療顯效、有效、無效、惡化比例差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，觀察組治療總有效率顯著高于對照組(Plt;0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%)〕

2.2兩組血流動力學比較 治療前，兩組血流動力學指標CVP、RAP、PCWP水平差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；治療后，兩組均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組(Plt;0.05)。見表2。

2.3兩組心功能參數(shù)比較 治療前，兩組心功能參數(shù)LVESD、LVEDD、LVEF水平差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；治療后，兩組LVESD、LVEDD水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，LVEF水平顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組(Plt;0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后血流動力學參數(shù)水平比較

與治療前比較：1)Plt;0.05，下表同

表3 兩組治療前后心功能參數(shù)水平比較

3 討 論

常規(guī)心力衰竭多采取強心、利尿、控制水鈉攝入等措施進行治療，但其在頑固性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果有限。較多研究證實，頑固性心力衰竭患者體內(nèi)存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)皮素系統(tǒng)激活，進一步增加患者心臟前后負荷，故干預(yù)上述激素系統(tǒng)是疾病治療的新靶點〔4〕。BNP屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)天然拮抗劑，同時可抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放、抑制縮血管活性肽功能，具有松弛動脈、利鈉等功能，研究表明心力衰竭患者存在BNP表達減少，是疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一〔5〕。rhBNP是BNP人工合成制劑，外源性給予rhBNP已經(jīng)被證實是改善患者心功能的可靠手段。

NYHA分級是心力衰竭患者心功能狀態(tài)的最常見分級方法，可以判斷心力衰竭患者病情、評估臨床治療效果〔6〕。本研究證實在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入rhBNP可以從整體上提升患者心功能。頑固性心力衰竭患者存在顯著血流動力學異常，主要表現(xiàn)為心肌泵血功能減弱、心臟內(nèi)血液淤積〔7〕。CVP是上下腔靜脈進入右心房的壓力，受心功能、循環(huán)血容量、血管張力影響，在其他因素不變的情況下CVP水平準確反映右心房泵血功能。RAP反映右心房血容量，與CVP水平一致，共同反映右心功能。PCWP是最重要的血流動力學指標之一，其水平反映左室充盈壓，當左室泵血能力下降、左心力衰竭或肺水腫時，均可出現(xiàn)PCWP水平上升〔8〕。本研究證實rhBNP加入治療后可顯著優(yōu)化左右心功能，是頑固性心力衰竭患者心功能整體提升的根本原因。

rhBNP可以防止過量水鈉潴留、維護心功能，同時抑制腎素、血管緊張素等血管活性物質(zhì)過量表達所致的心臟后負荷增加，減少心肌泵血做功〔9〕。頑固性心力衰竭患者隨著心肌泵血功能惡化，逐步出現(xiàn)心室重構(gòu)，具體表現(xiàn)如下：(1)心臟前負荷過重，舒張末期充盈壓增加、心肌纖維被動拉長；(2)交感神經(jīng)興奮性增強，RAAS過度激活，游離狀態(tài)的心肌肌鈣蛋白(cTn)Ⅰ大量釋放進入循環(huán)血，導致血清cTnⅠ含量上升；(3)左室肥厚、心肌灌注減少，心室球形改變〔10〕。超聲心動圖是反映心功能的金標準，本研究證實rhBNP治療可增強左室泵血功能、減少心動周期內(nèi)血液在心室中的淤積，是心力衰竭癥狀改善的核心機制。

1付傳娣，阮海燕.硝普鈉與多巴胺和呋塞米合用治療頑固性心衰療效觀察〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，2015；35(5)：81-4.

2Adlbrecht C，Hülsmann M，Wurm R，etal.Outcome of conservative management vs.assist device implantation in patients with advanced refractory heart failure〔J〕.Eur J Clin Invest，2016；46(1)：34-41.

3Schwarte LA，Schwartges I，Scheeren TW，etal.The differential effects of recombinant brain natriuretic peptide，nitroglycerine and dihydralazine on systemic oxygen delivery and gastric mucosal microvascular oxygenation in dogs〔J〕.Anaesthesia，2012；67(5)：501-7.

4Nakamura M，Sunagawa O，Hokama R，etal.A Case of refractory heart failure in becker muscular dystrophy improved with corticosteroid therapy〔J〕.Int Heart J，2016；57(5)：640-4.

5Zhang S，Wang Z.Effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) versus nitroglycerin in patients with heart failure：A systematic review and meta-analysis〔J〕.Medicine (Baltimore)，2016；95(44)：e4757.

6袁清茹，劉莉娟，王晉華，等.慢性心力衰竭患者血清心肌肌鈣蛋白與心臟結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系及對預(yù)后的影響〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(14)：3421-4.

7Adamo M，Barbanti M，Curello S，etal.Effectiveness of mitra clip therapy in patients with refractory heart failure〔J〕.J IntervCardiol，2015；28(1)：61-8.

8Yokokawa T，Nakazato K，Kanno Y，etal.Pulmonary hypertension and refractory heart failure in a patient with Crow-Fukase (POEMS) syndrome〔J〕.Intern Med，2013；52(10)：1061-5.

9趙子粼，許頂立，郭志剛，等.內(nèi)皮祖細胞對心梗后心衰患者心功能改變的影響〔J〕.南方醫(yī)科大學學報，2011；31(3)：504-8.

10王 彥.心腎雙補強心方對慢性心衰患者心功能、血漿BNP及相關(guān)指標的影響〔J〕.中國實驗方劑學雜志，2013；19(13)：301-4.

〔2017-04-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R541.61

A

1005-9202(2017)22-5585-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.043

張健瑜(1975-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事心力衰竭與冠心病的診治研究。