王華 張著學 魯亮 魏娜 王楠竹 侯凈 倪青

原發(fā)性乳腺雙向型滑膜肉瘤多學科討論

王華①張著學②魯亮③魏娜①王楠竹④侯凈①倪青①

目的：探討原發(fā)性乳腺雙向型滑膜肉瘤（bidirectional synovial sarcoma，BSS）多學科協(xié)作的診治流程。方法回顧性分析2017年5月貴州省人民醫(yī)院收治的1例原發(fā)性乳腺BSS患者的診療過程?；颊呓?jīng)術前充分討論與準備，順利完成右乳房巨大腫瘤姑息性切除、部分胸大肌切除及胸壁組織皮瓣修復整形手術。結果患者機體瘤負荷明顯減輕，生存質量提高，為進一步延長總生存期提供治療條件。結論原發(fā)性乳腺BSS早診斷、早治療可使預后相對較好，患者的就診意識對該病的預后具有影響。

乳腺 滑膜肉瘤 多學科團隊

滑膜肉瘤是較為常見的肉瘤之一，可以發(fā)生在身體任何軟組織部位，但原發(fā)性乳腺滑膜肉瘤非常罕見［1］，相關病例報道也十分少見，通常好發(fā)年齡為15～40歲［2］。本文回顧性分析2017年5月貴州省人民醫(yī)院收治1例原發(fā)性乳腺雙向型滑膜肉瘤（bidirec?tional synovial sarcoma，BSS）患者的診療過程，借助多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）討論，優(yōu)化診療過程，為患者提供最佳治療方案。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，21歲，主因右乳腫塊1年余，伴隱痛不適2個月于2017年5月收住貴州省人民醫(yī)院?；颊哂?年多前妊娠期間發(fā)現(xiàn)右乳有一腫塊約“核桃”大小，表面無紅腫，無隱痛不適，但自覺腫塊明顯增大，現(xiàn)約“籃球”大小。查體顯示：右乳房被巨大腫塊占據(jù)，因重力作用腫塊明顯下垂，表面無紅腫，無破潰流血或流膿，腫塊大小約30 cm×25 cm×20 cm，捫及基底部與胸壁無明顯粘連，仍能推動，無壓痛，雙側腋窩及鎖骨上下窩未捫及腫大淋巴結（圖1）。血液檢查顯示：血常規(guī)中血紅蛋白為102 g/L，血生化中白蛋白為44.1 g/L、堿性磷酸酶為77 U/L，腫瘤標志物CEA、CA-153、CA-125及CA-199均在正常范圍內(nèi)。乳腺超聲檢查顯示：右乳探及巨大實性腫塊，大小約22.6 cm×19.1 cm×18.6 cm，形態(tài)較規(guī)則，可見包膜。胸部增強CT檢查顯示：右乳區(qū)巨大類圓形軟組織密度影，其內(nèi)見斑點樣鈣化影，病灶向內(nèi)侵犯右側胸壁，突入胸膜腔，累及右肺上中葉，形成團塊狀軟組織密度影，大小約2.0 cm×2.0 cm×2.4 cm，鄰近骨質密度欠均勻。雙肺內(nèi)見多發(fā)大小不一結節(jié)樣密度增高影，雙側胸膜腔內(nèi)見淺弧形液體密度影（圖2）。顱腦、腹部及婦科檢查均未見異常。

1.2 治療

患者于同月行右乳房巨大腫瘤姑息性切除、部分胸大肌切除及胸壁組織皮瓣修復整形術。術中見腫瘤尚有包膜，邊界清，粗大血管及部分肌束遍布于腫瘤表面，其根部大小約4 cm×3 cm，質硬，侵犯胸大肌并緊密粘連，沿腫瘤根部分游離并切除部分胸大肌組織，完整切除腫瘤。術區(qū)創(chuàng)面缺損大，無直接縫合條件，游離右側胸壁部位的組織皮瓣，行創(chuàng)面修復整形填充缺損區(qū)，術區(qū)留置引流管，切口張力適合?；颊咝g后恢復順利，切口I期愈合（圖3）。

圖1 右乳腺腫瘤大小Figure 1 Size of the right breast tumor

圖2 胸部增強CTFigure 2 Enhanced computed tomography of chest

圖3 右乳腺腫瘤術后Figure 3 After-operation of the right breast tumor

2 結果

手術切除的腫瘤表面積為35 cm×22 cm，呈灰白色，質硬，重達5.5 kg。術后病理大體標本顯示右乳腺腫塊大小為25 cm×23 cm×17 cm，囊實性的剖面呈灰白、灰黃及灰褐色相互交錯，腫瘤組織局部區(qū)域質硬如骨，包膜不完整。鏡下顯示腫瘤組織位于乳腺組織深面，內(nèi)見乳腺導管及分葉狀結構，部分區(qū)域瘤細胞呈梭形、束狀排列（圖4），可見血管外皮瘤樣結構及裂隙，腫瘤組織局部病灶伴有鈣化、骨化，核分裂易見。免疫組織化學染色顯示EMA、Vimentin、TLE-1均為陽性（圖5），CK7、CK14、ER、PR、C-erbB-2、CD57、CD34、CD99、Calponin、 SMA、Melanoma均為陰性，Ki-67約15%（陽性）。術后診斷為原發(fā)性右乳BSS合并雙肺轉移（T2N0M1），組織學為中分化，Ⅳ期。

圖4 右乳腺腫瘤組織中的梭形細胞（Hamp;E×40）Figure 4 Spindle cell of the right breast tumor tissue(Hamp;E×40)

圖5 免疫組織化學法檢測右乳腺腫瘤組織（EnVisionc×200）Figure 5 Immunohistochemical staining of the right breast tumor tissue(EnVisionc×200)

3 討論

MDT是指由多個相關學科的專家組成團隊，對某些特定疾病組織會診討論，實現(xiàn)各學科優(yōu)勢整合，為患者提供最佳診治方案。特別是對于腫瘤及罕見病患者，MDT模式可以實現(xiàn)個體化的優(yōu)化診療策略，使患者獲益更大。本例為原發(fā)性乳腺BSS，非常罕見，通過MDT的模式診療疾病，加強多學科間的協(xié)作，實現(xiàn)對疾病的精準診療。

病理科醫(yī)師：本例為在乳腺部位生長迅速的巨大腫瘤，病理鏡下顯示腫瘤緊鄰乳腺組織，有纖維性包膜分隔，深面包膜不完整，浸潤胸壁橫紋肌組織，瘤細胞呈上皮樣及梭形雙向分化，可見裂隙結構及血管外皮瘤樣結構，壞死明顯，核分裂易見，結合免疫組織化學法診斷為原發(fā)性乳腺BSS。主要需與乳腺化生性癌、惡性葉狀腫瘤、惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤等進行鑒別診斷。滑膜肉瘤組織學亞型包括雙向型、單向型及低分化型，雙向型是最常見的亞型，由腫瘤上皮樣細胞和梭形細胞組成。BSS中的上皮樣細胞大多都表達EMA和CK?；と饬鼋M織的診斷常需借助于細胞免疫組織化學、分子遺傳學檢測或電鏡等進行鑒別診斷及確診。染色體t（X；18）（p11.2；q11.2）特異性異位，導致位于18q11.2的SYT基因和位于Xp11.2的SSX基因融合，為滑膜肉瘤分子遺傳學的特征性表現(xiàn)，也是確診的重要依據(jù)［3］。本例因患者個人的原因未能進一步行分子遺傳學檢測。

腫瘤科醫(yī)師：滑膜肉瘤占軟組織肉瘤的6%～9%，大部分發(fā)生在年輕人的四肢關節(jié)旁（80%），另20%發(fā)生于非四肢部位，分別為軀干（8%）、腹膜后及腹部（7%）、頭頸部（5%）?；と饬隹砂l(fā)生在身體任何部位，原發(fā)于乳腺滑膜肉瘤實屬罕見［1］。研究報道［4］，對于滑膜肉瘤手術標本切緣陰性的患者行術區(qū)+瘤床區(qū)放療后，局部控制率可高達90%?；熕幬锟刹捎冒⒚顾?、異環(huán)磷酰胺、達卡巴嗪、吉西他濱和長春瑞濱［5］。該患者擬計劃術后給予阿霉素+異環(huán)磷酰胺化療方案，通過胸部CT動態(tài)觀察雙肺轉移病灶變化以評估化療效果，盡可能延長患者生存期及提高生存質量。

放療科醫(yī)師：原發(fā)性乳腺BSS屬于軟組織肉瘤中的一種，其放療適應證及轉歸與軟組織肉瘤相類似。放療在軟組織肉瘤治療中已有近60年的歷史［6］，有學者推薦腫瘤廣泛切除術聯(lián)合輔助放療作為可切除、組織學高分化的標準治療方式［7］。軟組織肉瘤術后放療可殺死殘存的腫瘤細胞，減少局部復發(fā)及遠處轉移。其適應證包括：1）腫瘤最大直徑＞5 cm；2）切緣陽性，腫瘤侵犯周圍血管、神經(jīng)；3）組織學為高分化；4）放療區(qū)域包含瘤床、腫瘤切緣及手術操作區(qū)域。對于腫瘤體積小，位置表淺，組織學為高分化，手術切緣陰性者，術后均不推薦放療［8］。當軟組織肉瘤體積小，組織學為高分化，照射野應超出腫瘤上下緣各5 cm，反之腫瘤體積大，組織學為低分化，照射野應超出腫瘤上下緣各10 cm或更多［9］。軟組織肉瘤最易發(fā)生肺轉移，區(qū)域淋巴結的轉移率僅為8.4%，不需要預防性照射，手術聯(lián)合放療可提高乳腺軟組織肉瘤的局部控制率，延長部分患者的生存期［10］。該患者已出現(xiàn)遠處轉移，因局部放療并不能延長晚期患者的生存期，不建議行術后輔助放療。

影像科醫(yī)師：原發(fā)性乳腺BSS在影像學上可表現(xiàn)為類圓形或分葉狀的軟組織腫塊，邊界清楚。CT檢查表現(xiàn)為密度較為均勻，不規(guī)則的軟組織腫塊，易誤診為良性病變［11］。CT檢查?？砂l(fā)現(xiàn)滑膜肉瘤鈣化，廣泛鈣化往往提示預后較佳。行增強CT檢查時，因滑膜肉瘤成分復雜，除實性成分強化外，其余如囊變、壞死、血腫等未見強化［12］。因滑膜肉瘤含有纖維成分，MRI檢查中伴有鈣化、壞死和出血，導致T2W1信號混雜，與脂肪組織相比較，同時出現(xiàn)三種低、等、高信號，即“三信號征”，35%～57%滑膜肉瘤患者存在此征象［13］。影像學特征可預測滑膜肉瘤患者的術后總生存，無鈣化伴有囊腫、血腫和“三信號征”的患者提示預后較差?；と饬龌颊咝g后2年多復發(fā)，其復發(fā)率可高達50%，約40%轉移發(fā)生肺、淋巴結及骨等部位［14］。滑膜肉瘤影像學具有一定特征，有助于術前診斷。

乳腺外科醫(yī)師：軟組織滑膜肉瘤常見的臨床表現(xiàn)為逐漸增大的無痛性腫塊，當腫塊增大到一定程度可使鄰近器官、組織、神經(jīng)等受壓而產(chǎn)生臨床癥狀。乳腺滑膜肉瘤目前尚無可供選擇的最佳治療方案，與其他軟組織肉瘤治療方案相似。局部控制軟組織肉瘤首選外科治療［6］，手術方案依據(jù)腫瘤部位及臨床分期，不影響功能的R0切除是外科醫(yī)師爭取的目標。有研究發(fā)現(xiàn)［1］，對于乳腺滑膜肉瘤較為局限并無遠處轉移的患者，可行腫瘤局部擴大切除術，術中需切緣＞0.8 cm，病理檢查證實切緣陰性。切緣陰性是提高滑膜肉瘤治愈率的關鍵，也為控制局部復發(fā)而進行后續(xù)放療提供可靠保障。隨著CT、MRI等影像技術的發(fā)展應用，可術前明確腫瘤位置，以及腫瘤與周圍組織的關系，為外科醫(yī)師制定周密的手術方案提供可能。術中腫瘤的廣泛切除是原發(fā)性軟組織肉瘤的基本術式，而腫瘤的分期、大小、部位、深度、是否侵犯周圍組織，以及是否需整形外科技術進行修復等多種因素均會影響手術治療的成功率。

本例患者的右乳腺腫瘤巨大，并出現(xiàn)雙肺遠處轉移，治療的目的是減輕患者的機體瘤負荷，改善生存質量，延長總生存期。有文獻報道，患者的腫瘤直徑＜5 cm、年齡＜20歲、腫瘤發(fā)生在肢體外圍、組織學高分化的滑膜肉瘤預后相對較佳，5年生存率為60%～80%；相反，合并遠處轉移、腫瘤直徑＞5 cm、組織學低分化的滑膜肉瘤患者的5年生存率＜30%［15］。本例患者年紀輕，腫瘤巨大，合并遠處轉移，預后可能相對較差，需行術后相關輔助治療，以期延長患者無病生存期及總生存期。

[1]Doyle VJ,Bateman AC,Theaker JM.An unusual breast mass:primary synovial sarcoma[J].BMJ Case Rep,2013,2013:bcr2013010468.

[2]Coindre JM,Pelmus M,Hostein I,et al.Should molecular testing be required for diagnosing synovial sarcoma?A prospective study of 204 cases[J].Cancer,2003,98(12):2700-2707.

[3]Calvo FA,Sole CV,Cambeiro M,et al.Prognostic value of external beam radiation therapy in patients treated with surgical resection and intraoperative electron beam radiation therapy for locally recurrent soft tissue sarcoma:a multicentric long-term outcome analysis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2014,88(1):143-150.

[4]Clark J,Rocques PJ,Crew AJ,et al.Identification of novel genes,SYT and SSX,involved in the t(X;18)(p11.2;q11.2)translocation found in human synovial sarcoma[J].Nat Genet,1994,7(4):502-508.

[5]Aschenbrenner DS.New treatment for soft tissue sarcoma[J].Am J Nurs,2017,117(2):20.

[6]Wang D,Abrams RA.Radiotherapy for soft tissue sarcoma:50 years of change and improvement[J].Am Soc Clin Oncol Educ Book,2014, 34:244-251.

[7]Sarcoma committee of Chinese anti-cancer association,Chinese society of clinical oncology.Chinese expert consensus on diagnosis and treatment of soft tissue sarcoma(version 2015)[J].Chin J Oncol,2016,38(4):310-320.[中國抗癌協(xié)會肉瘤專業(yè)委員會,中國臨床腫瘤學會.軟組織肉瘤診治中國專家共識(2015年版)[J].中華腫瘤雜志,2016,38(4):310-320.]

[8]Ogata T,Teshima T,Kagawa K,et al.Particle irradiation suppresses metastaticpotentialofcancercells[J].CancerRes,2005,65(1):113-120.

[9]Yu ZH.Radiotherapy for soft tissue sarcoma[J].China Oncology, 1997,7(4):230-232.[余子豪.軟組織肉瘤的放射治療[J].中國癌癥雜志,1997,7(4):230-232.]

[10]Xu SF,Yu ZH.Radiotherapyfor soft tissue sarcoma[J].Chin J Clin Oncol,2017,44(1):19-23.[許宋鋒,余子豪.軟組織肉瘤的放射治療[J].中國腫瘤臨床,2017,44(1):19-23.]

[11]Fletcher CDM,Unni KK,Mertens F,et al.WHO classification of tumours of soft tissue and bone[M].4th ed.Lyon:IARC Press,2013.

[12]Huang DP,Jiang XQ,Wu HZ,et al.CT and MRI features of synovial sarcoma of the soft tissue[J].J Pract Radiol,2013,29(1):88-91.[黃丹萍,江新青,吳紅珍,等.軟組織滑膜肉瘤的CT與MRI表現(xiàn)[J].實用放射學雜志,2013,29(1):88-91.]

[13]Tang YM,Stuckey S,Lambie D,et al.Macroscopic vascular invasion in synovial sarcoma evident on MRI[J].Skeletal Radiol,2006,35(10):783-786.

[14]Bakri A,Shinagare AB,Krajewski KM,et al.Synovial sarcoma:imaging features of common and uncommon primary sites,metastatic patterns,and treatment response[J].AJR Am J Roentgenol,2012, 199(2):W208-215.

[15]Sultan I,Rodriguez-Galindo C,Saab R,et al.Comparing children and adults with synovial sarcoma in the surveillance,epidemiology, and end results program,1983 to 2005:an analysis of 1268 patients[J].Cancer,2009,115(15):3537-3547.

（2017-06-23收稿）

（2017-09-27修回）

Integration of multiple disciplines on primary breast bidirectional synovial sarcoma

Hua WANG1,Zhuxue ZHANG2,Liang LU3,Na WEI1,Nanzhu WANG4,Jing HOU1,Qing NI1

1Department of Breast Surgery;2Department of Pathology;3Department of Oncology,Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang 550002,China;4Department of Medical Imaging,Guizhou Provincial People's Hospital,Guiyang 550002,China

Qing NI;E-mail:zyyjs007@163.com

Objective:To explore the diagnosis and treatment process of integrated multiple disciplines on primary bidirectional synovial sarcoma in breasts.Methods:A patient with breast sarcoma was diagnosed and treated with body satisfaction scale(BSS)on May 2017 in the Department of Breast Surgery of Guizhou Provincial People's Hospital.Procedures were fully discussed.The patient was prepared for the surgery and was successfully treated by palliative resection(in the right breast tumor)and partial pectoralis major muscle resection and reconstruction(in the chest wall flap).Results:Patient's condition and quality of life significantly improved.Extended treatment was provided for continuous survival.Conclusion:Prognosis of primary bidirectional synovial sarcoma of the breasts can be improved by early diagnosis and treatment.Patient's willingness of medical consultation could affect the ontcome.

breast,synovial sarcoma,multidisciplinary team

①貴州省人民醫(yī)院乳腺外科（貴陽市550002）；②病理科；③腫瘤科；④影像科

倪青 zyyjs007@163.com

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.21.694

王華 專業(yè)方向為乳腺癌外科與基礎研究。E-mail：gzsywanghua@163.com