沈新龍+陳力

[摘要]本文主要介紹了如何從男女性別這一角度對中重度痤瘡進行中醫(yī)論治。通過從性別角度探討男女中重度痤瘡病因病機的不同，從而提出男性患者多實證，治療當(dāng)以清熱為主，女性患者有實亦有虛，當(dāng)清熱與滋陰并用，并介紹了女性痤瘡治療特有的調(diào)周序貫療法，為中重度痤瘡的治療提供了新的思路。

[關(guān)鍵詞]痤瘡；中醫(yī)；性別；調(diào)周序貫療法

[中圖分類號]R758.73+3 [文獻標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）10-0109-03

Abstract： This article mainly introduces how to treat moderate and severe acne by Chinese Medicine from the angle of gender. Through discussing the differences of etiology and pathogenesis of moderate and severe acne in men and women， the article puts forward that the nature of disease in men with moderate and severe acne is mostly excess syndrome and the treatment is mainly based on clearing heat. However， the nature of disease in women with moderate and severe acne is both excess syndrome and deficiency syndrome， the treatment is clearing heat and nourishing yin. The article also introduces the unique treatment of female acne： menstrual cycle-regulating therapy. In conclusion， this article provides new ideas for the treatment of moderate and severe acne.

Key words： acne； Chinese Medicine； gender； menstrual cycle-regulating therapy

尋常性痤瘡是一種皮膚科常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病[1]，具有損容性，其中輕度痤瘡以粉刺為主，多采用局部治療即可，而中重度痤瘡則是以炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫為主要特征，易留瘢痕。國外學(xué)者[2]統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示痤瘡患病率為82.9%，青春期女孩為69.9%，青春期男孩為73.4%，國內(nèi)學(xué)者[3]的研究結(jié)果顯示，男性總體患病率高于女性，青春期早期女性高于男性，14～15歲以后，男性患病率顯著上升，超過女性。

中醫(yī)對痤瘡的認(rèn)識可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問》中提到“汗出見濕，乃生痤痱。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，可見痤瘡這一疾病有“皶”與“痤”之分，其中“皶”應(yīng)指的是粉刺，即輕度痤瘡，而“痤”則代表的是中重度痤瘡。后世對于“痤”則又多稱其為“面皰”、“皯皰”、“面皯皰”。近年來，相關(guān)研究[4-6]均顯示了中醫(yī)藥治療中重度痤瘡的有效性，如：中藥聯(lián)合果酸、異維A酸或光動力等，但均忽視了中重度痤瘡治療過程中男女性別的差異，導(dǎo)師陳力教授從事皮膚科工作30余年，尤擅長治療痤瘡，經(jīng)過長期臨床實踐，認(rèn)為男女生理病理存在差異，發(fā)病的病因病機不同，故其治療也不同，應(yīng)采用不同的論治思路。

1 病因病機

陳力教授認(rèn)為，要從性別角度探討男性與女性中重度痤瘡病因病機的不同，就要認(rèn)識到男性與女性生理病理的不同，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陰陽者，血氣之男女也”，《難經(jīng)》中則說“氣主煦之，血主濡之”，由此可以看出男女陰陽屬性的不同，男屬陽，以氣為主，氣主溫煦、推動；女屬陰，以血為主，血主滋潤，乃寧靜之物。

青春期男性，正值《素問》所說二八至三八之期，此時腎氣與天癸正是一生最為充盈之時。青春之年，血熱氣盛，上壅頭面，客于肌膚，則可見炎性丘疹；若嗜食辛辣刺激或肥甘厚膩之品，則釀生濕濁，濕熱互結(jié)，郁久肉腐膿生，則可見膿皰的形成；痤瘡日久不消，氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻滯局部，則可見結(jié)節(jié)的形成；若飲食不節(jié)，傷及脾胃，運化失常，濕邪內(nèi)生，日久濕聚成痰，凝滯肌膚，則可見囊腫的形成。正如《肘后備急方》云：“年少氣充，面生皰瘡”，男性中重度痤瘡的發(fā)生，血熱是始動因素，可夾濕夾毒，日久痰瘀互結(jié)。

女性中重度痤瘡的發(fā)病亦與血熱、毒瘀及痰濕有關(guān)，但女性有經(jīng)帶胎產(chǎn)乳的生理特點，其中“月經(jīng)”這一生理特點最為值得關(guān)注。《素問·上古天真論》中提到腎氣盛，天癸至，月事以時下，可以得知腎氣充盛，天癸成熟，月經(jīng)按時而至。《傅青主女科》指出“經(jīng)水出諸腎”，腎水足則經(jīng)水多，腎水少則經(jīng)水少，經(jīng)血的內(nèi)容主要是腎陰物質(zhì)[7]?？梢娕栽陆?jīng)定期而至，經(jīng)水按時泄下，所排之物實際皆是腎陰物質(zhì)，長此以往，女性往往腎陰不足，相火亢盛，肺胃血熱，上熏頭面發(fā)為痤瘡，月事前后則痤瘡加重明顯。女性以血為主，屬陰性，在此腎陰不足的基礎(chǔ)上，若是情志不佳，肝失疏泄，氣機不暢，郁而化火，肝之疏泄與藏血功能失常，沖任失調(diào)，則女子排卵不暢，月經(jīng)周期紊亂，濕、熱、痰、瘀郁結(jié)頭面發(fā)為中重度痤瘡。

男屬陽，女屬陰，取象比類，以此劃分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之性激素，則雄激素為陽，雌激素為陰。男性中重度痤瘡患者雄激素水平偏高，則為陽偏盛，為實證；女性中重度痤瘡患者雄激素水平過高，則為陽偏盛，雌激素水平過低，則為陰不足，若是雄激素水平偏高，兼有雌激素水平偏低，則為陽偏盛、陰不足，故女性中重度痤瘡患者不僅有實的一面，亦有虛的一面。endprint

2 治療方案

2.1 辨證論治：對于痤瘡的辨證治療，目前并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于輕度痤瘡，若以中醫(yī)藥治療，往往辨證為肺經(jīng)風(fēng)熱證，以枇杷清肺飲加減治療[8-10]。對于中重度痤瘡，從男女角度分別論治，男性多實證，治療當(dāng)以清熱為主，女性有實亦有虛，當(dāng)清熱與滋陰并用。

男性中重度痤瘡：臨床以膿皰、炎性丘疹為主，面紅腫痛，口干喜飲，便干溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或洪，則為熱毒較重，當(dāng)清熱解毒，以五味消毒飲或黃連解毒湯為基礎(chǔ)進行加減；若是在膿皰、丘疹的基礎(chǔ)上見皮膚油膩，舌紅苔黃膩，則熱毒夾濕，當(dāng)清熱解毒化濕，加茵陳蒿、澤瀉、薏苡仁；若是患者見較多結(jié)節(jié)，則當(dāng)清熱解毒，活血化瘀，加桃仁、紅花、丹參、皂刺；若是結(jié)節(jié)、囊腫并見，則在清熱解毒的基礎(chǔ)上，活血散結(jié)、化痰除濕，則加三棱、莪術(shù)、浙貝母、全瓜蔞；若是患者大便偏稀，食后易泄，則是兼有脾虛，當(dāng)加健脾化濕之藥，如陳皮、蒼術(shù)、薏苡仁。

女性中重度痤瘡之發(fā)病與男性不同有二：①腎陰不足，相火亢盛；②肝失疏泄，郁而化火。治當(dāng)以知柏地黃丸為基礎(chǔ)加減，其中滋陰養(yǎng)血藥用如女貞子、墨旱蓮、生地黃、益母草等，平肝清解藥用如柴胡、郁金、芍藥、山梔、丹皮、夏枯草等。

2.2 調(diào)周序貫療法：筆者導(dǎo)師陳力教授運用國醫(yī)大師夏桂成調(diào)周法之理論來調(diào)整女性月經(jīng)之周期、經(jīng)期及量色質(zhì)，以此來治療女性痤瘡，正如《婦人大全良方》說到“因經(jīng)不調(diào)而生他病，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則他病自愈”。女性痤瘡的發(fā)生與其體內(nèi)性激素的水平密切相關(guān)，或是女性月事初至，體內(nèi)下丘腦-腺垂體-卵巢軸發(fā)育尚不完全，激素水平不穩(wěn)定；或是進入成熟期，體內(nèi)腎上腺與性腺發(fā)育成熟，導(dǎo)致雄激素產(chǎn)生過多；或是青春期后，女性體內(nèi)雌激素水平下降明顯。而此三種情況下，女性月經(jīng)往往不正常，痤瘡皮疹往往較重，多發(fā)為中重度痤瘡。中醫(yī)之心-腎-子宮軸與西醫(yī)之下丘腦-腺垂體-卵巢軸相應(yīng)，通過調(diào)整女性之月經(jīng)，最終達(dá)到調(diào)整女性性激素水平之目的。

調(diào)周法將女性月經(jīng)周期分為四期，即行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期[11]。行經(jīng)期是重陽轉(zhuǎn)陰，排出經(jīng)血，當(dāng)活血化瘀，促進經(jīng)血排出，藥用如：丹參、五靈脂、益母草、香附、川芎等；經(jīng)后期乃血?？仗摚庨L陽消之時，此時應(yīng)滋陰養(yǎng)血，促進陰長，當(dāng)用滋陰清熱之藥，藥用如：知母、黃柏、生地、丹皮、女貞子、墨旱蓮、淮山藥等；經(jīng)間期是氤氳之期，重陰轉(zhuǎn)陽，排出卵泡，當(dāng)是活血補腎，促進排卵，用丹參、赤芍、澤蘭、紅花等活血，用淮山藥、熟地黃、枸杞子等補腎陰，用川續(xù)斷、菟絲子等補腎陽；經(jīng)前期是陽長陰消之期，若陽長不及，當(dāng)補腎助陽，用川續(xù)斷、紫石英、鹿角霜等，經(jīng)前期陽長為主，易出現(xiàn)心肝氣火偏旺，當(dāng)理氣、清肝、寧心，用香附、郁金、柴胡、山梔、丹皮、鉤藤、蓮子心等。

2.3 西醫(yī)系統(tǒng)治療：對于中重度痤瘡，西醫(yī)系統(tǒng)治療主要是三類藥物：維A酸類藥物、抗生素類藥物、激素類藥物[10]。對于男女患者，當(dāng)其炎癥明顯時，可口服抗生素以控制炎癥，如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等，或者短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素以減少雄激素前體產(chǎn)生，如地塞米松等。

對于男女中重度痤瘡患者不同的是，女性患者多要求其檢查血清性激素六項，以此來指導(dǎo)抗雄激素藥物的使用，而男性患者則無此。對于中重度痤瘡的男性患者，多使用維A酸類藥物，如異維A酸，但是此藥有明顯的致畸作用，導(dǎo)師從安全角度考慮，往往要求患者兩年內(nèi)無生育計劃。對于女性患者來說，若是使用抗雄激素藥物，如達(dá)英-35、螺內(nèi)酯，則在停藥之后沒有妊娠的禁忌。通過血清性激素檢查，若是患者硫酸脫氫表雄酮過高，多經(jīng)驗性使用復(fù)方甘草酸苷片，若是睪酮過高，則使用螺內(nèi)酯，若是睪酮過高且雌二醇過低，則使用達(dá)英-35。

3 病案舉例

3.1 病例1：患者趙某某，男，27歲，面部痤瘡，2017年3月19日初診?；颊唣畀彶∈?0余年，平素喜食辛辣，且為求健身而高蛋白飲食，刻下兩頰、鼻周及頦下可見較多粉刺、炎性丘疹及膿皰，并可見結(jié)節(jié)囊腫形成，大便日行1次，舌紅，苔薄白，脈滑數(shù)，給予中藥如下：山梔10g，黃芩10g，黃柏10g，葛根10g，紫花地丁20g，蒲公英30g，半邊蓮20g，丹參20g，皂刺6g，川芎10g，薏苡仁20g，蒼術(shù)10g，鉤藤15g，甘草5g，并予異維A酸膠丸10mg，每日2次；服藥3周后復(fù)診，患者皮疹明顯得到控制，給予中藥如下：山梔10g，黃芩10g，黃柏10g，葛根10g，橘葉6g，淡竹葉10g，連翹20g，蒲公英30g，生山楂15g，丹參20g，川芎10g，薏苡仁20g，甘草5g，繼服異維A酸膠丸；服藥3周后第3次就診，患者皮疹大部分消退，給予中藥如下：山梔10g，黃芩10g，黃柏10g，葛根10g，橘葉6g，蒲公英30g，生山楂15g，丹參20g，香附10g，川芎10g，薏苡仁20g，陳皮6g，甘草5g，繼服異維A酸膠丸。經(jīng)過2月余的診治，患者皮疹大部分消退，其后以中成藥及異維A酸膠丸維持治療，又經(jīng)2個月的治療后停藥。

病案分析：該男性患者皮疹可見結(jié)節(jié)囊腫，中醫(yī)治療以黃連解毒湯為基礎(chǔ)，去苦寒之黃連，加入清熱解毒、活血化瘀之藥，并結(jié)合患者情況，酌加健脾化濕及清熱平肝之藥。同是針對患者結(jié)節(jié)囊腫的情況，予異維A酸膠丸口服，診療過程中患者僅出現(xiàn)口唇干燥等輕微不適，而未出現(xiàn)皮疹短暫性加重的現(xiàn)象，通過中西醫(yī)結(jié)合診治取得了良好效果。

3.2 病例2：患者沈某，女，29歲，下頜部聚合型痤瘡，2017年2月10日初診?；颊咦栽V近1年來出現(xiàn)面部皮疹，近來皮疹加重，頦下皮疹以下頜部、頦部及頸部為主，見較多紅色炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及小囊腫，皮疹融合成片，大便日行1次，舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。患者末次月經(jīng)為20d前，平素月經(jīng)經(jīng)期6～7d，周期35d左右，量中，色紅，偶有血塊，經(jīng)前皮疹加重，給予中藥如下：桑白皮10g，黃芩10g，黃柏10g，丹參20g，葛根10g，皂刺10g，山梔10g，連翹20g，鉤藤15g，百部6g，香附10g，川芎10g，鹿角霜10g，澤蘭葉10g，并口服米諾環(huán)素膠囊50mg，每日2次，地塞米松片0.375mg，每日1次（至行經(jīng)停止）；服藥2周后復(fù)診，患者皮疹明顯減少，給予中藥如下：皮膚Ⅰ號方（葛根10g，橘葉10g，連翹20g，山楂15g，澤瀉10g，制大黃10g，決明子10g，補骨脂10g，覆盆子10g，）加蒲公英30g，丹參20g，皂刺6g，黃柏10g，香附10g，川芎10g，茯苓10g，山藥10g，并口服米諾環(huán)素膠囊50mg，每日2次；服藥2周后第3次就診，患者皮疹以痘印及少量炎性丘疹為主，以初診方去山梔、百部、皂刺，加紫花地丁20g，蒲公英30g，繼服米諾環(huán)素膠囊；服藥2周后第4次就診，患者皮疹以痘印為主，皮膚Ⅰ號方加蒲公英30g，丹參20g，山梔10g，川芎10g，茯苓10g，山藥10g，白蒺藜10g，女貞子10g，并口服復(fù)方甘草酸苷片50mg，每日3次，維生素C片0.1g，每日3次。經(jīng)過2個月的診治，患者癥狀得到控制，皮疹大部分消退，月經(jīng)周期也恢復(fù)正常，繼續(xù)口服中藥、復(fù)方甘草酸苷片及維生素C片，再經(jīng)1個半月的治療后停藥。endprint

病案分析：患者為女性遲發(fā)性痤瘡，初診時皮疹以下頜部為主，月經(jīng)周期推后，經(jīng)前皮疹加重，結(jié)合舌脈，可得出經(jīng)前期患者腎陰不足，陰虛及陽，陽長不及，轉(zhuǎn)化不利，又兼肝郁化火，故治療上當(dāng)清熱平肝、理氣化瘀，同時加上1～2味補腎助陽藥，清熱與助陽并行不悖。二診時，患者處于經(jīng)后期，在清泄肺胃、活血化瘀的基礎(chǔ)上，加入理氣行滯、平補陰陽之藥，使其順利進入經(jīng)前期。三診時，患者仍有少量炎癥皮疹新發(fā)，故去活血化瘀之藥，而加強清熱解毒之力。四診時，患者以痘印為主，在滋陰清熱的基礎(chǔ)上，酌加祛斑美白之藥，并停用米諾環(huán)素，經(jīng)驗性使用復(fù)方甘草酸片。整個診治過程，在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合夏老的調(diào)周法，有序推進，取得了良好的治療效果。

4 結(jié)語

筆者導(dǎo)師治療痤瘡數(shù)十年，理論與臨床經(jīng)驗豐富，筆者有幸從師學(xué)習(xí)，在此為中重度痤瘡的診治提供了一些思路，同時在臨床治療時還需注意以下幾點：①男性患者多為實證，而病情日久，亦可由實轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)陰虛火旺；②女性患者的治療應(yīng)是在辨證論治的基礎(chǔ)上配合調(diào)理月經(jīng)，若是月經(jīng)正常則配合周期用藥，若是月經(jīng)不調(diào)，則調(diào)其月經(jīng)周期，切不可本末倒置；③無論男女，無論何種治療，其基礎(chǔ)是飲食生活的調(diào)攝。

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[收稿日期]2017-07-09 [修回日期]2017-08-16

編輯/李陽利endprint