摘 要 我國(guó)法制化建設(shè)日益完善，司法實(shí)踐中對(duì)法醫(yī)活體損傷鑒定提出了越來越高的要求。我們既要依照法定程序和規(guī)范，秉承客觀、公正、科學(xué)的理念，熟練掌握檢驗(yàn)鑒定的方法技能，又要有刻苦專研、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，在新形勢(shì)下探索檢驗(yàn)鑒定的新方法和技能，進(jìn)而深入研判活體損傷鑒定相關(guān)問題。此文對(duì)法醫(yī)學(xué)中活體損傷鑒定涉及相關(guān)問題進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞 活體損傷 法醫(yī)學(xué) 檢驗(yàn)鑒定

作者簡(jiǎn)介：穆達(dá)文，天津迪安司法鑒定中心主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理。

中圖分類號(hào)：D918.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.11.239

司法鑒定實(shí)踐中，活體損傷鑒定是最主要的工作之一，其涉及廣，跨越科目多，需要法醫(yī)鑒定人不斷學(xué)習(xí)和探索，本文作者在多年實(shí)踐工作基礎(chǔ)上，對(duì)法醫(yī)學(xué)中活體損傷鑒定涉及的五大類問題進(jìn)行了粗淺的討論，在此與各位同仁探討。

一、確認(rèn)有無損傷

一般損傷的發(fā)生都會(huì)受到物理性或化學(xué)性物質(zhì)的作用。如頭部受到棍棒打擊岀現(xiàn)頭皮血腫或頭皮挫裂創(chuàng)；眼眶部被拳擊后出現(xiàn)眼瞼皮下出血；面部黑褐色流柱狀燒傷等。鑒定即根據(jù)這些損傷所見認(rèn)定機(jī)體的頭部、眼部和面部受到損傷。

對(duì)于局部損傷不明顯或無傷痕的情況，鑒定有無損傷有一定難度。如某甲申訴腹部被某乙用拳擊傷。傷后腹痛和鏡下血尿，醫(yī)生診斷為腎挫傷。檢查時(shí)腹部皮膚無傷痕，是否存在腎挫傷就有兩種可能：一種是確有腎挫傷，因?yàn)楦共科つw、腹肌有彈性，使得皮膚的損傷不明顯，傷后多次尿化驗(yàn)均為血尿，2周后尿化驗(yàn)正常，腎B超檢查腎體積增大，回聲不均勻，2周后復(fù)查均恢復(fù)正常。這種有相關(guān)的陽(yáng)性體征和檢查結(jié)果符合腎挫傷的診斷。因此，本例雖然體表局部的損傷不明顯，腎挫傷的診斷成立；反之，體表無傷痕，第2次尿化驗(yàn)正常，腎B超檢查及復(fù)查均無異常。此時(shí)，腎挫傷及腹部損傷的診斷均難成立。在遇到上述情況時(shí)一定要進(jìn)行復(fù)查，通過動(dòng)態(tài)觀察幫助分析判定。

二、損傷類型的判斷

通常判定損傷類型是以損傷的形態(tài)特征為依據(jù)。首先要區(qū)別是生物性、化學(xué)性損傷，還是物理性損傷。一般在活體檢查中，較為多見的仍是物理性損傷，且又以機(jī)械性損傷最常見。從理論上講，不同的致傷物作用于人體造成損傷的形態(tài)是不同的，如挫傷、挫裂創(chuàng)、切創(chuàng)、砍創(chuàng)、刺創(chuàng)、槍彈創(chuàng)以及電流傷和化學(xué)燒傷等。法醫(yī)鑒定人對(duì)以上損傷經(jīng)過檢驗(yàn)做出認(rèn)定并不困難。但是在實(shí)際工作中，法醫(yī)經(jīng)常見到的是瘢痕，而非原始損傷。原始損傷往往是通過病歷的記載來分析，由于臨床醫(yī)生重點(diǎn)在治療，對(duì)損傷的記載往往不夠詳細(xì)或欠準(zhǔn)確，如將挫裂創(chuàng)診斷為砍創(chuàng)，并進(jìn)行清創(chuàng)縫合。因此，在鑒定時(shí)根據(jù)瘢痕的形態(tài)難以確切判定原始損傷。但對(duì)推定損傷的類型，如鈍器傷還是銳器傷是能夠做到的。若能采取到創(chuàng)（傷）周或創(chuàng)內(nèi)異物，并進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)判定損傷類型有很大的幫助。

三、推定致傷物

推定致傷物在鑒定工作中時(shí)常會(huì)遇到。在多數(shù)案件中致傷物是清楚的，但是有不少案例，如兩人斗毆各執(zhí)一詞又無旁證；或雙方均有多人參加斗毆，對(duì)打斗過程敘述不一，證人證詞又互相矛盾的案件并不少見。因此，致傷物的推定主要是根據(jù)損傷的形態(tài)特征來分析。主要根據(jù)傷或創(chuàng)的形狀、表皮是否剝脫、創(chuàng)緣是否整齊、創(chuàng)口的長(zhǎng)度與創(chuàng)腔深度的關(guān)系、是否存在組織間橋、創(chuàng)腔內(nèi)有無異物等來區(qū)別是鈍器、銳器或火器損傷。至于有的案例要求判定此損傷是否由此兇器所致，往往是困難的，只有在致傷物本身具有個(gè)別特征，并在損傷部位遺留特殊的造形，可和可疑的兇器比對(duì)，有時(shí)可以認(rèn)定。

在推定致傷物時(shí)，應(yīng)注意以下問題。

1.同一致傷物因打擊面的不同，可形成不同形狀的損傷。如棍棒類物體打擊頭部可形成長(zhǎng)橢圓形頭皮血腫或條狀頭皮挫裂創(chuàng)；如棍棒末端打擊頭部，可形成弧形頭皮挫裂創(chuàng)；若打擊背腰部、大腿處，則形成條狀皮下出血。又如以磚的平面打擊頭部，可形成星芒狀頭皮挫裂創(chuàng)；如以邊角打擊，則可形成成角的挫裂創(chuàng)。

2.不同的致傷物有時(shí)可形成相似的損傷。如磚頭、斧背、錘底面打擊均可形成具有成角的挫裂創(chuàng)，此時(shí)只能反映出致傷物具有邊角和面的特點(diǎn)。

3.小的銳器可形成大的創(chuàng)，大的銳器也可形成小的創(chuàng)。通常小的銳器，如水果刀形成較小的切割創(chuàng)或刺切創(chuàng)，但是在斗毆時(shí)由于體位的移動(dòng)，水果刀可形成長(zhǎng)而深的切創(chuàng)或刺切創(chuàng)。以致誤認(rèn)為是較大的刀（如菜刀）和匕首所致；同樣，較大的刀具在砍時(shí)因體位移動(dòng)，而形成小的切創(chuàng)。因此，不能單純以創(chuàng)的長(zhǎng)度和大小來判定致傷物的大小。

4.以瘢痕形狀推定致傷物時(shí)存在其局限性。在鑒定工作中，辦案人常常要求通過鑒定被害人身上的傷痕推定致傷物。不同致傷物通常形成不同形態(tài)的損傷，傷愈后遺留不同形狀的瘢痕，這樣有助于推定致傷物，但是在實(shí)踐中常常會(huì)遇到困難。如頭皮有一長(zhǎng)6cm、寬0.3cm條狀瘢痕，瘢痕兩側(cè)緣較平整，兩端均較銳利，此瘢痕是銳器所致的切創(chuàng)還是鈍器所致的頭皮挫裂創(chuàng)，不易區(qū)分。進(jìn)一步肉眼和放大鏡觀察瘢痕內(nèi)殘留頭發(fā)生長(zhǎng)分布的情況，發(fā)現(xiàn)有不同的表現(xiàn)：一種是瘢痕內(nèi)頭發(fā)的分布是彌散無序的；另一種頭發(fā)在瘢痕中線的兩側(cè)生長(zhǎng)，而中線處無頭發(fā)。因此，前者符合頭皮挫裂創(chuàng)為鈍器所致，后者符合銳器所致的切創(chuàng)。

由于損傷在形成瘢痕過程中受多種因素的影響，如組織缺損的程度、感染，尤其是醫(yī)療措施等改變其瘢痕的形狀。如頭部挫裂創(chuàng)，創(chuàng)緣不整，組織挫滅嚴(yán)重，醫(yī)生在清創(chuàng)縫合時(shí)將挫滅壞死的組織切除后縫合，愈合形成了線狀瘢痕；或銳器所致的切、砍創(chuàng)因感染而形成不規(guī)整瘢痕，以致瘢痕不能反映出原有損傷的特點(diǎn)，而失去推定致傷物的條件。

5.必要時(shí)，可根據(jù)可疑致傷物上黏附的血跡、毛發(fā)、指紋等其他物證檢驗(yàn)加以鑒定。

四、推定損傷時(shí)間

活體損傷因受致傷因素、損傷部位、損傷程度、個(gè)體素質(zhì)和有無并發(fā)癥等因素的影響，對(duì)損傷時(shí)間一般很難做出準(zhǔn)確的判斷，但是根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)的理論和經(jīng)驗(yàn)還是可以進(jìn)行推測(cè)的。筆者僅對(duì)如下三種損傷時(shí)間推定的方法進(jìn)行列舉。endprint

1.皮膚擦傷損傷時(shí)間的推定。新鮮的皮膚擦傷，擦傷表面低于周圍皮膚且較濕潤(rùn)，一般未超過2h。如傷面已干燥結(jié)痂，在傷后3-6h；如傷面已與周圍皮膚一樣高，在12-26h；如癡皮周邊開始翹起，在傷后3-6d；結(jié)痂完全脫落，在傷后7-12d。

2.皮內(nèi)及皮下出血時(shí)間的推定。由于出血處血紅蛋白分解而發(fā)生顏色的改變。通常在傷后1-3d出血灶內(nèi)的氧合血紅蛋白逐漸變?yōu)檫€原血紅蛋白、正鐵血紅素而呈紅色至紫紅色；3-7d轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素及膽紅素，而呈青、綠色；1周以后膽紅素被氧化為膽綠素呈綠色；14d左右呈黃色，后逐漸消退，恢復(fù)到正常。

3.骨折時(shí)間的推定。在傷害案件中骨折很常見，通過一般物理檢查結(jié)合X射線拍片，除顱骨線狀骨折和肋軟骨骨折以外，骨折的診斷并不困難，但是要推定骨折形成的時(shí)間是較為困難的。在鑒定實(shí)踐中一般根據(jù)骨折愈合過程推定是新鮮骨折，還是陳舊骨折。

新鮮骨折時(shí)，局部組織腫脹明顯、疼痛劇烈，檢查見局部畸形和骨擦感；X射線照片見骨折線清晰、骨折端銳利。若X射線照片見骨折線不清晰、骨折處已有密度較淡的纖維性骨痂影像時(shí)，骨折的發(fā)生大多在2周以上；當(dāng)骨折處已形成骨性骨痂的影像時(shí)，骨折的發(fā)生已在3個(gè)月左右，以上兩類為非新鮮骨折。若X射線照片顯示骨折處已骨痂愈合并重新塑型者，骨折的發(fā)生一般在半年左右，此類已屬陳舊性骨折。

新鮮骨折、非新鮮骨折和陳舊性骨折的劃分是為了推定骨折形成時(shí)間的參考，如某人被打傷后診斷肋骨骨折，根據(jù)傷后數(shù)小時(shí)照片見肋骨骨折線及斷端影像清晰，可以認(rèn)定是此次外傷所致；若在傷后數(shù)小時(shí)照片見骨折線已模糊和有纖維性骨痂形成的影像，即不能認(rèn)定為本次外傷所致。法醫(yī)鑒定時(shí)經(jīng)常遇到傷后半年以上的案例，若要判定骨折發(fā)生的時(shí)間，則要依據(jù)原始的X射線照片，并和鑒定時(shí)照片影像進(jìn)行對(duì)比。

五、分析損傷與疾病的關(guān)系

外傷可以直接或間接的影響到疾病的發(fā)生和已有疾病的發(fā)展，再加上受害者心理因素的干預(yù)使臨床表現(xiàn)頗為復(fù)雜。在活體損傷鑒定中，損傷與疾病的關(guān)系常常困擾著我們，由于鑒定結(jié)論直接關(guān)系到相關(guān)行為人的法律責(zé)任的判定和經(jīng)濟(jì)賠償問題。凡是涉及損傷與疾病關(guān)系的鑒定結(jié)論，常常會(huì)引起一方甚至雙方的不滿，增加了復(fù)核鑒定和再鑒定，因此我們檢驗(yàn)鑒定要慎之又慎。在鑒定中損傷與疾病的因果關(guān)系可以歸納為以下四種情況。

1.損傷與疾病無因果關(guān)系。例如當(dāng)受害人受到鈍器或銳器打擊造成頭皮損傷，傷后一小時(shí)住院，住院時(shí)檢查除頭皮損傷外，發(fā)現(xiàn)肝腫大，肝區(qū)壓痛，血化驗(yàn)結(jié)果肝功能異常。診斷為頭部頭皮損傷、乙型肝炎。由于乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染所致，從檢查的時(shí)間上看在頭部受打擊時(shí)受害人已患乙型肝炎，說明頭部損傷與肝炎之間并無因果關(guān)系，僅僅是偶合，加害人只應(yīng)承擔(dān)頭部損傷的責(zé)任。

2.損傷加重了疾病的發(fā)展。如某人的背部及四肢被人用棍棒打傷，傷后第三天自覺心悸，呼吸困難，咳嗽，咳痰帶血。檢查背部四肢軟組織挫傷，未發(fā)現(xiàn)血胸或血?dú)庑兀募鈪^(qū)有隆隆樣舒張期雜音，肺內(nèi)散在小水泡音；心電圖示尖瓣型P波，QPS波軸右偏和心室肥厚征。通過以上檢查說明此人背部和四肢軟組織挫傷和患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。傷者被打前患有心瓣膜病，被打后心負(fù)擔(dān)加重導(dǎo)致心功能不全，表明外傷使原有心瓣膜病的病情加重，因此加害人應(yīng)承擔(dān)加重部分的責(zé)任。

3.損傷對(duì)疾病的發(fā)生起誘因作用。如被害人在廝打時(shí)舉止正常，相互廝打后即產(chǎn)生抽搐，臨床診斷為癲癇癥。就廝打形成的損傷來說并不是癲癇癥發(fā)病的原因，但對(duì)癲癇癥的發(fā)病起到誘發(fā)的作用。又如高度近視的患者，眼部被拳擊后造成視網(wǎng)膜脫離致盲，由于患有高度近視的病人存在視網(wǎng)膜脫離的傾向，有的人因打噴嚏、劇烈的咳嗽或運(yùn)動(dòng)時(shí)即可發(fā)生。因此對(duì)高度近視患者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，加害人施暴起誘發(fā)的作用。

4.與損傷有關(guān)的并發(fā)癥和后遺癥。即是與損傷有直接的因果關(guān)系。并發(fā)癥如開放性骨折合并骨髓炎；股骨干骨折并發(fā)脂肪栓塞；血管離斷發(fā)生失血性休克等。后遺癥如腦挫裂傷經(jīng)治療后遺留偏癱或失語(yǔ)；橈神經(jīng)損傷致垂腕等。

法醫(yī)損傷鑒定工作中經(jīng)常會(huì)遇到諸多困難與挑戰(zhàn)，作為一名法醫(yī)工作者，必須認(rèn)真對(duì)待每個(gè)案例，為使鑒定結(jié)論更加科學(xué)準(zhǔn)確，需要我們不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平，遵守職業(yè)道德，抵制各種誘惑，以維護(hù)司法的嚴(yán)肅性和公正性。

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