李正偉，許益娟，何 培，黃 豆，柴蓓蓓，史紀(jì)芳，洪彬芳，張若鵬*

（1．大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2．大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

子宮瘢痕處妊娠兩種治療方案的療效對(duì)比

李正偉1，許益娟1，何 培1，黃 豆1，柴蓓蓓1，史紀(jì)芳2，洪彬芳2，張若鵬2*

（1．大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000；2．大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)與米非司酮+甲氨蝶呤（MTX）+中藥調(diào)理兩種治療方案對(duì)子宮瘢痕處妊娠的療效差異。方法：收集大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院及云南省第三人民醫(yī)院近3年的子宮瘢痕處妊娠病例，對(duì)比兩種治療方案的治療情況，分析哪種治療方案更安全有效。結(jié)果：采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療方案的病例治療后恢復(fù)情況比采用米非司酮+MTX+中藥調(diào)理治療方案的病例好，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療方案的病例陰道出血情況比采用米非司酮+MTX+中藥調(diào)理治療方案的病例少，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療方案比米非司酮+MTX+中藥調(diào)理治療方案更安全有效，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能有效降低子宮瘢痕處妊娠發(fā)生陰道大量出血的風(fēng)險(xiǎn)。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕處妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤；治療

子宮瘢痕處妊娠，臨床上又稱(chēng)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一〔1〕。近年來(lái)，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的增加，尤其是二胎政策的開(kāi)放，許多夫婦都期望再生育一個(gè)孩子，而許多產(chǎn)婦第一次生育的時(shí)候，分娩方式為剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致子宮瘢痕處妊娠發(fā)生的概率較過(guò)去顯著增加。但實(shí)際上子宮瘢痕處妊娠較CSP范圍更廣，其還包括子宮肌瘤剔除術(shù)或部分宮腔內(nèi)操作后形成的瘢痕處妊娠情況，但臨床上以CSP更常見(jiàn)，此次主要闡述CSP，并對(duì)近3年大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院及云南省第三人民醫(yī)院的CSP病例進(jìn)行了回顧性分析，旨在分析子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)與米非司酮+甲氨蝶呤（MTX）+中藥調(diào)理兩種治療方案對(duì)子宮瘢痕處妊娠的療效差異。

1 對(duì)象與方法

1．1對(duì)象以2012年12月至2015年12月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科及云南省第三人民醫(yī)院婦科就診治療的CSP患者為研究對(duì)象，共52例。其中采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療方案的患者為治療組（28例），采用米非司酮+MTX+中藥調(diào)理治療方案的患者為對(duì)照組（24例）?；颊吣挲g介于18～43歲之間，孕周分布在4～16周之間。

1．2方法

1．2．1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療方案 入院后積極完善相關(guān)檢查，尤其是婦科超聲，待結(jié)果回報(bào)無(wú)禁忌癥后在放射科介入室行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞術(shù)后第3天行B超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，術(shù)后給予止血、抗感染及營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密觀察陰道流血及腹痛情況，監(jiān)測(cè)患者生命體征情況，清宮術(shù)后第3天復(fù)查血人體絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），第7天行超聲檢查，并每3 d檢測(cè)一次血HCG，每7 d復(fù)查一次超聲，若患者治療期間出現(xiàn)劇烈并逐漸加重腹痛，給予急診復(fù)查超聲，若超聲提示子宮下段有破損及盆腔積液聲像，則需急診備血并手術(shù)治療，若超聲提示無(wú)異常，則嚴(yán)密觀察患者生命體征及陰道流血情況，繼前治療，隨訪半年。

1．2．2 米非司酮+MTX+中藥調(diào)理治療方案 入院后積極完善相關(guān)檢查，待結(jié)果匯報(bào)無(wú)明顯禁忌癥后，給予qn口服米非司酮100 mg每晚連服3 d，第4天給予肌注MTX殺胚治療，用量為每平方米體表面積50 mg，并配合活血化瘀的中藥，嚴(yán)密觀察陰道流血及腹痛情況，監(jiān)測(cè)患者生命體征情況，用藥后第3天復(fù)查血HCG，第7天行超聲檢查，并每3 d檢測(cè)一次血HCG，每7 d復(fù)查一次超聲，若患者治療期間出現(xiàn)劇烈并逐漸加重腹痛，給予急診復(fù)查超聲，若HCG下降不理想或超聲提示病灶未吸收改變，再次行藥物保守治療。隨訪半年。

1．2．3 判定標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定陰道出血量≥500 mL為大出血〔1〕；以隨訪半年為觀察期限，超聲提示宮腔內(nèi)無(wú)異常聲像為病灶完全吸收，若超聲提示宮腔內(nèi)仍有異常聲像（多為不均質(zhì)回聲塊聲像），則為不完全吸收。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，規(guī)定P＜0．05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療方案本次研究中采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療方案病例28例，其中3例出現(xiàn)大出血（其中1例為大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者，2例為云南省第三人民醫(yī)院患者），需急診備血并手術(shù)治療，25例病灶完全吸收（以隨訪半年為觀察期限）。

2．2米非司酮+MTX+中藥調(diào)理治療方案本次研究中采用米非司酮+MTX+中藥調(diào)理治療方案病例24例，其中8例出現(xiàn)大出血（其中5例為大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者，3例為云南省第三人民醫(yī)院患者），急診備血并行子宮切除術(shù)治療，13例病灶完全吸收。

2．3兩種治療方案中是否發(fā)生大出血情況的比較兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)算，P為0．049（P＜0．05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)治療方案能夠有效減少治療中及治療后陰道大出血的發(fā)生，見(jiàn)表1。

表1 兩種治療方案中是否發(fā)生大出血情況的比較

2．4兩種治療方案中病灶吸收情況的比較兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)算，P為0．005（P＜0．05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)治療方案對(duì)病灶的吸收更有效，見(jiàn)表2。

表2 兩種治療方案中病灶吸收情況的比較

3 討論

隨著現(xiàn)代生活質(zhì)量的提高，越來(lái)越多的夫婦希望再次生育，與此同時(shí)，2015年我國(guó)二胎政策全面開(kāi)放，導(dǎo)致CSP患者明顯增多。CSP系一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，臨床上較為罕見(jiàn)，但其對(duì)患者的遠(yuǎn)期危害較大，如果不能及早發(fā)現(xiàn)并處理，嚴(yán)重者可引起子宮破裂及無(wú)法控制的陰道大出血，甚至危及患者生命，故需廣大醫(yī)護(hù)人員引起重視，這也是本次研究的目的之一。目前關(guān)于CSP的病因研究，多數(shù)人認(rèn)為與行剖宮產(chǎn)術(shù)或較大子宮肌瘤剔除時(shí)損傷子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺失，局部形成瘢痕組織，此處受精卵著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層深部有關(guān)〔2〕。同時(shí)與清宮術(shù)等宮腔內(nèi)操作損傷子宮內(nèi)膜或肌層有關(guān)。

目前研究顯示，CSP可發(fā)生于任何有剖宮產(chǎn)或?qū)m腔內(nèi)操作手術(shù)史的育齡期婦女，大量文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)病年齡分布在20～45歲之間，就診時(shí)孕周往往介于5～16周之間〔3〕。而本次研究中，因云南地區(qū)生育年齡較早，故患者年齡介于18～43歲之間，就診孕周分布在4～16周之間。在臨床工作中，由于超聲能夠?qū)θ焉锊课患叭焉镌兄芴峁┮欢ㄔ\斷依據(jù)，故超聲對(duì)CSP的診斷以及治療效果預(yù)測(cè)均具有臨床意義，Michal Pomorski等〔4〕的研究顯示，通過(guò)超聲測(cè)量剖宮產(chǎn)術(shù)后非孕期子宮下段切口肌層的厚度、寬度及深度，對(duì)下次妊娠是否發(fā)生子宮破裂具有預(yù)測(cè)價(jià)值。且Yan Ouyang等〔5〕研究也表明陰道超聲是一種有效且無(wú)創(chuàng)的輔助檢查，在CSP的早期診斷中，超聲檢查有助于判定患者是否能夠保留子宮以及繼續(xù)宮內(nèi)妊娠。因此，有剖宮產(chǎn)或?qū)m腔內(nèi)操作手術(shù)史的婦女在妊娠早期定期進(jìn)行超聲檢查是很有必要的。而在我們的研究中，兩組患者的年齡與孕周分布、監(jiān)測(cè)與評(píng)估方法均無(wú)明顯差異，故認(rèn)為兩組間觀察因素以外的各影響因素之間均無(wú)明顯差異。

目前CSP治療方法尚不統(tǒng)一，主要有以下幾種：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)、米非司酮+MTX+中藥調(diào)理、MTX+清宮術(shù)、腹腔鏡下或腹式子宮局部切開(kāi)取胎術(shù)、超聲引導(dǎo)下局部穿刺滅胎術(shù)、子宮次全切術(shù)及子宮全切術(shù)等〔6〕。而單純的清宮術(shù)是很危險(xiǎn)的，因?yàn)镃SP患者的孕囊及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層較深，刮匙往往不能直接接觸孕囊，而孕囊種植部位為瘢痕組織，肌層菲薄且血運(yùn)豐富；即便HCG值不是很高，單純的清宮術(shù)治療亦很容易導(dǎo)致清宮時(shí)或清宮后大出血，甚至導(dǎo)致子宮穿孔或子宮破裂〔7〕。Yan Huang等〔8〕的研究表明，在行CSP治療前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，可有效減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至在極大程度上減少切除子宮的必要性，是治療CSP的一種安全、有效的方法。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)因?yàn)椴挥绊懮δ埽g(shù)中出血量少，且能有效減少子宮血供從而減少清宮術(shù)時(shí)及術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，因子宮血供不足，可使孕囊生長(zhǎng)受限，甚至死亡，在臨床上越來(lái)越被廣泛應(yīng)用。米非司酮系一種類(lèi)固醇類(lèi)的抗孕激素藥物，具有抗孕激素及抗糖皮質(zhì)激素作用，與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，使孕囊失去孕激素支持，使其與子宮內(nèi)膜種植關(guān)系松弛，甚至發(fā)生分離，從而起到藥物殺胚作用，是目前較常用的一種流產(chǎn)藥物，同時(shí)具有軟化宮頸的作用，利于宮腔內(nèi)妊娠物排出。MTX為一種抗葉酸類(lèi)化療藥物，主要通過(guò)對(duì)二氫葉酸還原酶的抑制而達(dá)到阻礙腫瘤細(xì)胞的合成，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖。在臨床上，婦產(chǎn)科將MTX應(yīng)用于異位妊娠的保守治療中，常與米非司酮聯(lián)用。在Kalampokas等〔9〕的研究顯示米非司酮與MTX聯(lián)合應(yīng)用對(duì)CSP的治療有顯著臨床意義。而Pirjani R等〔10〕的研究表明全身用藥與局部用藥相結(jié)合的療效更為顯著。臨床上，因其使用方法較簡(jiǎn)單，可避免宮腔內(nèi)操作，從而減少操作中及操作后感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕宮腔內(nèi)操作給患者帶來(lái)的痛苦，在CSP治療中應(yīng)用亦很廣泛。

從本次研究得出數(shù)據(jù)可知，子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)治療方案較米非司酮+MTX+中藥調(diào)理治療方案能夠有效減少治療中及治療后陰道大出血的發(fā)生，且病灶的吸收情況更為理想。付文嵐等〔11〕通過(guò)回顧性分析12例CSP患者的治療情況，證實(shí)了無(wú)論在手術(shù)治療中或者藥物保守治療中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的治療效果都是顯著的。而王雪等〔2〕的研究也證實(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)治療方案更有效、更安全。

綜上所述，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，是減少CSP患者的根本措施，而及早發(fā)現(xiàn)CSP患者并合理治療，是預(yù)防CSP嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)治療方案比米非司酮+MTX+中藥調(diào)理治療方案更安全有效，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能有效降低子宮瘢痕處妊娠發(fā)生陰道大量出血的風(fēng)險(xiǎn)。

〔1〕謝幸，茍文麗．?huà)D產(chǎn)科學(xué)〔M〕．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：58-211．

〔2〕王雪，賀國(guó)麗，王圣坦，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠29例臨床診治分析〔J〕．中國(guó)婦幼保健，2013，28（6）：1044-1045．

〔3〕王慧，傅士龍，袁琳，等．86例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠臨床診療分析〔J〕．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2015，35（10）：1447-1450．

〔4〕MICHAL P，TOMASZ F，MARIUSZ Z，et al．Prediction of uterine dehiscence using ultrasonographic parameters of cesarean section scar in the nonpregnant uterus：a prospective observational study〔J〕．BMC Pregnancy Childbirth，2014，14：365．

〔5〕YAN O，XIHONG L，YAN Y，et al．First-trimester diagnosis and management of Cesarean scar pregnancies after in vitro fertilization-embryo transfer：a retrospective clinical analysis of 12 cases〔J〕．Reprod Biol Endocrinol，2015，13：126．

〔6〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)〔J〕．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（25）：1731-1733．

〔7〕石軍榮，秦金金，王偉明，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠57例臨床研究〔J〕．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（1）：18-21．

〔8〕YAN H，YOUFEI L，RONGKAI X，et al．An application of uterine artery chemoembolization in treating cesarean scar pregnancy〔J〕．International Journal of Clinicalamp;Experimental Medicine，2015，8（2）：2570-2577．

〔9〕KALAMPOKAS E，BOUTAS I，PANOULIS K，et al．Novel Medical Therapy of Cesarean Scar Pregnancy With a Viable Embryo Combining Multidose Methotrexate and Mifepristone：A Case Report〔J〕．Medicine（Baltimore），2015，94（41）：e1697．

〔10〕PIRJANI R，BAYANI L，SHIRAZI M，et al．Successful local and systemic medical treatment of cesarean scar pregnancy and a subsequent term pregnancy after treatment：a case series〔J〕．International Journal of Reproductive Biomedicine，2015，13（7）：445-450．

〔11〕付文嵐，范靜．子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮切口瘢痕處妊娠的臨床應(yīng)用〔J〕．華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，26（4）：386-387．

（責(zé)任編輯 董 杰）

A Contrast of the Curative Effects of Two Kinds of Treatment for Cesarean Scar Pregnancy

Li Zhengwei1,Xu Yijuan1,He Pei1,Huang Dou1,Chai Beibei1,Shi Jifang2,Hong Binfang2,Zhang Ruopeng2*
（1．Clinical College,Dali University,Dali,Yunnan 671000,China;2．The First Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To analyze the curative effects of two approaches in the treatment of cesarean scar pregnancy∶the uterine artery embolization+curettage and methotrexate（MTX）with mifepristone+Chinese traditional medicine recuperates．Methods:The data of cesarean scar pregnancy cases in The First Affiliated Hospital of Dali University and The Third People’s Hospital of Yunnan Province during the period of three years were collected．Then the curative effects of two kinds of treatment were analyzed in order to find out which one was safer and more effective．Results:The effect of using uterine artery embolization+curettage cases was better than that of using mifepristone+methotrexate+Chinese traditional medicine;fewer cases of vaginal bleeding happened when using uterine artery embolization+curettage than when using mifepristone+methotrexate+Chinese medicine．There were statistically significant differences．Conclusion:The treatment of uterine artery embolization+curettage is safer and more effective than that of mifepristone+methotrexate+Chinese traditional medicine;the uterine artery embolization can effectively reduce the risk of vaginal bleeding which happens at the cesarean scar pregnancy．

cesarean delivery;cesarean scar pregnancy;mifepristone;methotrexate;treatment

R651．1

B

2096-2266（2017）10-0054-04

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．014

大理大學(xué)博士科研啟動(dòng)費(fèi)項(xiàng)目（KYBS201612）；大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)（專(zhuān)）科建設(shè)項(xiàng)目（2017DZ02）

2016-06-17

2017-05-21

李正偉，醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究．*通信作者：張若鵬，副主任醫(yī)師．