楊玲燕，曹麗萍，丁 雯，陳 佳， 梁媛媛，楊華利

·經(jīng)驗交流·

體外測量聯(lián)合EKG技術(shù)在PICC尖端定位中應(yīng)用的效果評價

楊玲燕1，曹麗萍1，丁 雯2，陳 佳3， 梁媛媛3，楊華利3

目的探討體外測量聯(lián)合心內(nèi)心電圖定位法(EKG)技術(shù)在經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)尖端定位中應(yīng)用的效果。方法選擇需PICC置管的180例患者，采用體外測量聯(lián)合EKG技術(shù)進(jìn)行PICC置管，確定導(dǎo)管尖端后，送患者至放射科行傳統(tǒng)的X線尖端定位，分別記錄EKG技術(shù)定位方法導(dǎo)管置入長度(Le)、胸片定位后導(dǎo)管置入長度(Lx)以及體外測量長度(Ly)，將所記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果體外測量聯(lián)合EKG技術(shù)導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率為93.8%，體外測量方法導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率為83.6%，體外測量聯(lián)合EKG技術(shù)與體外測量方法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.132，P<0.05)，體外測量聯(lián)合EKG技術(shù)導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率明顯高于體外測量方法。結(jié)論體外測量聯(lián)合EKG技術(shù)可以提高PICC置管尖端定位的準(zhǔn)確率。

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管；X線尖端定位；心內(nèi)心電圖電位法技術(shù)

PICC(經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管)具有安全、方便、留置時間長、感染率低等優(yōu)點，成為目前臨床上常見的輸液工具之一[1-2]。 PICC成功留置關(guān)鍵在于導(dǎo)管尖端位置是否合適，美國INS指出PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)放在上腔靜脈下1/3至上腔靜脈與右心房連接處[3]。既往研究也證實[4]，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈部位可以明顯減少感染、血栓、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的PICC尖端定位方法是先采取體外測量法進(jìn)行置管，置管后到放射科進(jìn)行X線拍片定位。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈，返回病房進(jìn)行導(dǎo)管調(diào)整后，再次行X線拍片定位。此過程醫(yī)患均受X線輻射的污染，且耗費(fèi)大量人力和時間。危重癥患者在搬運(yùn)過程中存在風(fēng)險，會增加患者痛苦。同時床頭拍片，閱片有很大困難。EKG技術(shù)(心內(nèi)心電圖定位法)是在放置導(dǎo)管的過程中同步檢查心房內(nèi)心電圖變化，依據(jù)P波的變化確定導(dǎo)管尖端，即時準(zhǔn)確放置導(dǎo)管的新型定位方法。近年來，馮畢龍等[5]和姚輝等[6]將此技術(shù)用于腫瘤患者PICC導(dǎo)管尖端定位，能準(zhǔn)確地反映導(dǎo)管尖端的位置。為此我院嘗試將體外測量聯(lián)合EKG技術(shù)應(yīng)用于PICC置管患者中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年7月-2017年5月在PICC門診擬行 PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者180例，納入標(biāo)準(zhǔn)：有PICC置管醫(yī)囑；患者及家屬同意并簽署知情同意書；心電圖正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確有心律失常、房顫、安裝心臟起搏器及植入式除顫儀等心臟疾病患者，凝血功能明顯異常。180例患者中男 83例，女 97例；年齡19～82歲，平均年齡46.7歲。PICC置管均采用超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)穿刺置管，均選取肘上靜脈，其中頭靜脈置管7例、肱靜脈置管24例、貴要靜脈置管149例。

1.2 設(shè)備及材料：采用置管專用血管超聲儀、心電監(jiān)護(hù)儀、電極片、心電連接轉(zhuǎn)換器、巴德PICC4F導(dǎo)管及導(dǎo)針器、賽丁格穿刺套件、醫(yī)院自配無菌穿刺包、無菌穿刺探頭罩、20 mL注射器、1 mL注射器等。

1.3 操作方法：由PICC?？谱o(hù)士按照PICC置管操作規(guī)程進(jìn)行置管。

1.3.1 確定體外測量長度：評估及選擇血管：患者取平臥位，上臂外展90°，利用血管超聲儀選擇預(yù)穿刺血管及穿刺點，并做好標(biāo)記。測量臂圍及置管長度：肘正中上10 cm繞臂一周測量臂圍，從穿刺點量至右胸鎖關(guān)節(jié)，再根據(jù)病人體形、身高加5～8 cm，為預(yù)置管長度。

1.3.2 EKG方法確定置管長度：連接心電監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)。按醫(yī)院PICC置管流程置管，輕柔地送入導(dǎo)管，導(dǎo)管送至離預(yù)測長度8 cm左右，用無菌導(dǎo)聯(lián)線將轉(zhuǎn)換器接口與導(dǎo)絲尾端連接；轉(zhuǎn)換器一頭連接心電監(jiān)護(hù)儀上的RA連接線，另一頭連接患者身上的RA電極片，將轉(zhuǎn)換器調(diào)到心內(nèi)心電圖，在心電圖監(jiān)控下一邊用20 mL注射器推注生理鹽水，一邊緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，觀察心電監(jiān)護(hù)儀上P波的變化，當(dāng)心電圖呈現(xiàn)1個高尖特征性P波時停止送管，將導(dǎo)管退出2 cm[7]，導(dǎo)管長度以心電圖引導(dǎo)為準(zhǔn)；如導(dǎo)管已送至測量長度加2 cm，P波無變化，再送入導(dǎo)管2 cm，P波仍然未改變時，B超再次排除頸內(nèi)靜脈異位后，導(dǎo)管長度以體外測量長度為準(zhǔn)。

1.3.3 X線胸片確定導(dǎo)管置入長度：置管后患者均行X線定位拍片。最終導(dǎo)管置入長度以胸部X線定位為準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)：分別記錄EKG技術(shù)定位方法導(dǎo)管置入長度(Le)、胸片定位后導(dǎo)管置入長度(Lx)以及體外測量長度(Ly)。以胸部X線定位作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，為導(dǎo)管最終置入長度。與“金標(biāo)準(zhǔn)”長度相同為準(zhǔn)確，不相同為不準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管過程中未出現(xiàn)P波情況：置管過程中有9例患者心內(nèi)心電圖未出現(xiàn)P波特征性改變，經(jīng)B超探查，導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈6例，經(jīng)調(diào)整后出現(xiàn)P波特征性改變；有3例未出現(xiàn)P波特征性改變，進(jìn)行X線拍片發(fā)現(xiàn)有1例導(dǎo)管在鎖骨下靜脈打折返回，1例導(dǎo)管尖端到對側(cè)鎖骨下靜脈，1例導(dǎo)管在腋下靜脈打折返回，調(diào)整后，行X線拍片將導(dǎo)管送入理想位置。其余均引出心內(nèi)心電圖P波特征性改變。

2.2 2種置管方法觀察指標(biāo)比較：2種方法比較準(zhǔn)確率有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.132，P<0.05)，見表1。

表1 2種置管方法觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管尖端位置的重要性：導(dǎo)管尖端位置過淺，留置過程中容易異位到頸內(nèi)靜脈，不僅容易導(dǎo)致靜脈或靜脈支流的血栓形成，而且輸注刺激性藥物及化療藥物危險性大；導(dǎo)管尖端位置過深，進(jìn)入心房，會損傷心肌或瓣膜，引起心律失常，甚至引發(fā)心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 體外測量定位的利弊：體外測量方便快捷、耗時短，但容易受到患者身高、體形、測量者手法、經(jīng)驗判斷、血管走向等因素的影響，同時體外測量不可能與體內(nèi)解剖位置吻合，所以無論指南規(guī)定的常規(guī)測量方法，還是改良的體外測量方法，均不能提高PICC尖端精確到位率[8]。導(dǎo)管置入過深或過淺，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管不僅增加了感染的機(jī)會，使醫(yī)務(wù)人員和病人多次接受X線輻射傷害，而且醫(yī)務(wù)工作者工作量也會增加。

3.3 體外測量聯(lián)合EKG技術(shù)效果：心電圖的P 波為心房除極波，P波電生理起源于竇房結(jié)，竇房結(jié)位于上腔靜脈與右心房交界處。當(dāng)探測電極(導(dǎo)管尖端)進(jìn)入上腔靜脈與右心房的起搏點(竇房結(jié))時，即可引出高振幅的直立 P 波，P波的改變由探測電極與竇房結(jié)起搏點之間的距離所決定。當(dāng)探測電極越過竇房結(jié)到達(dá)心房中部時，出現(xiàn)雙向P波甚至倒置[9]。如果單純依靠心電P波作為引導(dǎo)，存在盲目性，置管者操作時利用體外測量方法估計置入長度，根據(jù)心電圖中P波的變化確定導(dǎo)管的尖端位置，置管過程中未出現(xiàn)明顯 P 波變化的患者，不可隨意送入過深，以免引起心血管系統(tǒng)疾病，導(dǎo)管置入長度應(yīng)以體外測量為依據(jù)，置管后行 X線定位拍片確定導(dǎo)管尖端位置。本研究顯示，在使用體外測量方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合心電引導(dǎo)定位，導(dǎo)管尖端到位的準(zhǔn)確率達(dá)93.8%，體外測量聯(lián)合EKG技術(shù)，可以提高PICC置管尖端定位的準(zhǔn)確率。

雖然目前此技術(shù)不能完全替代傳統(tǒng)的X線定位方法，但EKG引導(dǎo)的PICC尖端定位技術(shù)操作簡單，取材方便，與體外測量方法聯(lián)合可提高一次置管率，減少因?qū)Ч墚愇环磸?fù)調(diào)整及醫(yī)患受X線輻射污染的次數(shù)；避免危重癥患者在搬運(yùn)過程中存在的風(fēng)險，減輕患者痛苦，值得臨床推廣使用。

[1] 卓亞娟，馮樂玲，馮燕燕，等.新型靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位的臨床研究[J].護(hù)理與健康，2013，12(12)：1115-1118.

[2] 卓亞玲，馮樂玲，胡紅飛.A-C-L導(dǎo)管維護(hù)程序用于預(yù)防PICC堵管的效果觀察[J].護(hù)理與健康，2011，10(10)：898-899.

[3] 翟美琴，趙硯麗.中心靜脈置管的研究與進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2008，30(3)：374-376.

[4] 史蘇霞，周立，岳立萍.PICC導(dǎo)管頭端位置對病人影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2009，2(2)：480.

[5] 馮畢龍，姚述遠(yuǎn)，周素軍，等.PICC置管過程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對置管操作的指導(dǎo)作用[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(1)：26.

[6] 姚輝，宋敏，劉玉瑩，等.靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(8)：748.

[7] 潘龍芳，洪躍玲，唐麗，等.心電定位PICC穿刺技術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，40(3)：472-476.

[8] 張曉菊，胡雁，李全磊，等.PICC體外測量方法的系統(tǒng)評價[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29(6)：78-82.

[9] 莫平，盧振和，何榮芝，等.中心靜脈導(dǎo)管位置與新型靜脈內(nèi)心電圖[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(7)：571.

R687

B

10.13621/j.1001-5949.2017.11.1015

寧夏醫(yī)科大學(xué)科學(xué)研究基金資助項目(XN2016065)

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科，寧夏 銀川 750004

2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院護(hù)理部，寧夏 銀川 750004

3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院PICC門診，寧夏 銀川 750004

丁雯，Email：916986264@qq.com

2017-06-02責(zé)任編輯李 潔