楊青蘭，郭東更，馬春燕，馬金秀，段學(xué)波，楊 朝

·經(jīng)驗(yàn)交流·

雷公藤多苷對(duì)PSS-ILD患者血清TGF-B1、TNF-a及IL-1水平的影響

楊青蘭1，郭東更2，馬春燕1，馬金秀1，段學(xué)波1，楊 朝1

目的觀察雷公藤多苷對(duì)原發(fā)性干燥綜合征伴間質(zhì)性肺病(PSS-ILD)患者血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-B1、腫瘤壞死因子(TNF)-a、白細(xì)胞介素(IL)-1水平的影響，探討雷公藤多苷對(duì)PSS-ILD的可能治療機(jī)制。方法選取PSS-ILD患者60例，分為雷公藤多苷組(A組)和環(huán)磷酰胺組(B組)。A組口服雷公藤多苷片，B組口服環(huán)磷酰胺片，2組同時(shí)口服潑尼松片，起始劑量0.75 mg/(kg·d)，4周后減量，觀察時(shí)間6個(gè)月。選取同期健康人群30例為正常組。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定治療前以及治療3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)血清TGF-B1、TNF-a及IL-1的水平。結(jié)果與正常組比較：治療前A組、B組的血清TGF-B1、TNF-a及IL-1水平均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B 2組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，環(huán)磷酰胺干預(yù)3個(gè)月時(shí)TGF-B1開始下降，TNF-a、IL-1未見下降，干預(yù)6個(gè)月時(shí)TGF-B1、TNF-a明顯下降，IL-1未見下降；雷公藤多苷干預(yù)3個(gè)月時(shí)TGF-B1、TNF-a及IL-1均未見下降，干預(yù)6個(gè)月時(shí)TGF-B1、TNF-a明顯下降，IL-1未見下降。A、B組間比較：干預(yù)3個(gè)月時(shí)，2組間TGF-B1差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)6個(gè)月時(shí)，各因子2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論雷公藤多苷與環(huán)磷酰胺治療PSS-ILD的機(jī)制相似，可能是通過抑制TGF-B1、TNF-a來起作用的。

原發(fā)性干燥綜合征；間質(zhì)性肺??；雷公藤多苷；轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-B1；腫瘤壞死因子-a

間質(zhì)性肺病(ILD)是原發(fā)性干燥綜合征(PSS)最常見的并發(fā)癥，國內(nèi)外有研究表明其發(fā)病與多種炎性因子釋放導(dǎo)致肺泡炎癥有關(guān)，而炎癥細(xì)胞因子又可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)合成，促進(jìn)肺纖維化的進(jìn)展[1-2]。許多學(xué)者認(rèn)為腫瘤壞死因子(TNF)-a、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-B1、白細(xì)胞介素(IL)-1等在彌漫性肺泡損傷、肺泡內(nèi)皮細(xì)胞壞死及肺纖維化的形成與發(fā)展中起關(guān)鍵性作用[3-4]。PSS-ILD患者的治療目前多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，既往的研究認(rèn)為環(huán)磷酰胺能有效抑制體內(nèi)TNF-a、TGF-B1的水平[5-6]，是環(huán)磷酰胺治療PSS-ILD的主要機(jī)制之一。 本課題前期研究顯示[7]，雷公藤多苷在改善PSS-ILD患者的氣短癥狀、肺功能及肺部影像學(xué)表現(xiàn)方面治療效果與環(huán)磷酰胺相仿，且無明顯不良反應(yīng)，但雷公藤多苷對(duì)PSS-ILD起治療作用的機(jī)制尚不清楚，故本研究旨在觀察雷公藤多苷對(duì)PSS-ILD患者血清TGF-B1、TNF-a及IL-1水平的影響，探討雷公藤多苷治療PSS-ILD的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年1月-2016年12月在寧夏人民醫(yī)院呼吸科住院的PSS-ILD患者60例，男4例，女56例，年齡42～62歲，平均(52.1±8.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2002年干燥綜合征國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，ILD的診斷參照ATS/ERS修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，胸部高分辨CT(HRCT)的表現(xiàn)為：雙肺對(duì)稱性中下肺野和胸膜下分布為主的片狀磨玻璃影，也可見網(wǎng)格狀影或牽拉性支氣管擴(kuò)張，除此外符合以下2項(xiàng)中的至少1項(xiàng)：①有咳嗽、胸悶、氣促等呼吸道癥狀；②肺功能為限制性通氣功能障礙或彌散功能減退。排除標(biāo)準(zhǔn)：①12周內(nèi)使用任何免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者;②肺部感染及其他結(jié)締組織病;③合并肝、腎功能不全者。

1.2 分組：PSS-ILD患者60例，隨機(jī)分為雷公藤多苷組(A組)和環(huán)磷酰胺組(B組)。A組給予雷公藤多苷片，口服20 mg/次，每日3次；B組給予環(huán)磷酰胺片，口服0.1 g/次，每日1次。2組同時(shí)口服潑尼松片，起始劑量0.75 mg/(kg·d)，4周后減量，每周減2.5 mg，至20 mg/日時(shí)長(zhǎng)期維持，觀察時(shí)間6個(gè)月。選擇同期我院體檢中心的健康人群30例作為正常組。所有對(duì)象于干預(yù)前測(cè)定血清TGF-B1、TNF-a及IL-1的濃度。A、B 2組患者于治療3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)再分別測(cè)定血清TGF-B1、TNF-a及IL-1的濃度。

1.3 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法:測(cè)定血清TGF-B1、TNF-a及IL-1的濃度。測(cè)量?jī)x器類型為ELX808，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 治療前3組血清TGF-B1、TNF-a及IL-1的比較：與正常組比較，雷公藤多苷組、環(huán)磷酰胺組患者TGF-B1、TNF-a及IL-1的濃度均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B 2組間TGF-B1、TNF-a及IL-1濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 PSS-ILD患者治療前與正常組血清TGF-B1、TNF-a及IL-1的比較

注：#與正常組相比，P<0.05;*與環(huán)磷酰胺組相比,P>0.05。

2.2 A、B 2組患者治療前后血清細(xì)胞因子比較：①與治療前比較，環(huán)磷酰胺干預(yù)3個(gè)月時(shí)，TGF-B1開始下降(t=2.08，P<0.05)，而TNF-a及IL-1未見下降(t=2.014、t=0.852，P均<0.05)；環(huán)磷酰胺干預(yù)6個(gè)月時(shí)TGF-B1、TNF-a明顯下降(t=7.904、t=6.178，P均<0.05)，IL-1未見下降(t=0.859，P>0.05)，見表2。②雷公藤多苷干預(yù)3個(gè)月時(shí)，TGF-B1、TNF-a及IL-1均未見下降；雷公藤多苷干預(yù)6個(gè)月時(shí)TGF-B1、TNF-a明顯下降(t=6.126、t=6.149，P均<0.05)， IL-1未見下降(t=0.843，P>0.05)，見表3。③2組治療3個(gè)月時(shí)，環(huán)磷酰胺組TGF-B1下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療6個(gè)月時(shí)，2組TGF-B1、TNF-a均明顯下降，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IL-1均未見下降，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 環(huán)磷酰胺治療前后血清TGF-B1、TNF-a及IL-1的比較

注：*與治療前相比,P<0.05。

表3 雷公藤多苷治療前后血清TGF-B1、TNF-a及IL-1的比較

注：*與治療前相比，P<0.05。

表4 2組治療3、6個(gè)月時(shí)TGF-B1、TNF-a的比較

3 討論

TGF-B1與肺纖維化的研究已有較多報(bào)道[9]，TGF-B1是已知的最強(qiáng)致纖維化因子，由肺巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞分泌，是一種直接致纖維化的細(xì)胞因子，它在組織損傷早期和組織修復(fù)期都促進(jìn)纖維化的發(fā)生，在肺纖維化細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中占主導(dǎo)地位，它的促肺間質(zhì)纖維化作用是通過多個(gè)環(huán)節(jié)起作用的，對(duì)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等有趨化作用，并促進(jìn)肺纖維化相關(guān)細(xì)胞因子TNF-a、IL-1、IL-6等表達(dá)，促進(jìn)肺成纖維細(xì)胞過度增殖分化，繼而促進(jìn)膠原蛋白ECM等在肺間質(zhì)和肺泡間過度積聚。研究證實(shí)[10-11]，經(jīng)TGF-B1誘導(dǎo)可激活ERK(絲/蘇氨酸蛋白激酶)途徑信號(hào)通路，引起氣道平滑肌的增殖，刺激肺平滑肌并誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白合成和肺泡上皮細(xì)胞纖維化形成，參與肺組織結(jié)構(gòu)重建，引起肺纖維化的發(fā)生。

TNF-a 是炎癥早期表達(dá)的具有多種生物活性的細(xì)胞因子，主要來源于活化的巨噬細(xì)胞。靜脈注射TNF-a會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生彌漫性肺泡損傷，其中以內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的損傷為主[1，12]。在機(jī)體的肺組織受到損傷時(shí)，TNF-a可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞(AM)的聚集，巨噬細(xì)胞會(huì)在損傷組織的周圍被激活，并分泌大量TGF-B1和趨化蛋白-1(MCP-1)，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)。對(duì)肺間質(zhì)纖維化患者及纖維化動(dòng)物模型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[13],整個(gè)病程中均出現(xiàn)了TNF-a持續(xù)性的高表達(dá)，而且作為重要的前炎癥細(xì)胞因子，TNF-a可以促進(jìn)IL-1、IL-2、IL-6、TGF-B1等細(xì)胞因子產(chǎn)生及分泌，觸發(fā)肺泡上皮細(xì)胞的“瀑布式” 炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。TNF-a 在肺纖維化機(jī)制中的主要作用可概括為以下幾點(diǎn)：①聚集炎癥細(xì)胞；②激活中性粒細(xì)胞，介導(dǎo)肺泡炎癥反應(yīng)；③刺激肺成纖維細(xì)胞(fibroblast，F(xiàn)B)增殖，促進(jìn)膠原合成；④通過其細(xì)胞毒性作用，使肺泡上皮細(xì)胞不斷壞死、脫屑、再生，導(dǎo)致肺纖維化的形成；⑤刺激NF-κB 活化，增加TNF-a的形成。

本研究中藥物干預(yù)前PSS-ILD患者血清TNF-a、TGF-B1及IL-1的濃度均升高，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。PSS-ILD發(fā)病率和病死率較高，有關(guān)PSS-ILD的治療仍是難點(diǎn)之一。目前國內(nèi)外仍將激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺作為最為常規(guī)的治療方法。雷公藤具有免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)作用，已廣泛用于治療多種結(jié)締組織疾病。研究顯示[14-15]，雷公藤多苷能改善PSS患者的癥狀，本課題前期研究也顯示，雷公藤多苷能改善PSS-ILD患者的癥狀、肺功能及肺部影像學(xué)表現(xiàn)，且與環(huán)磷酰胺療效大致相當(dāng)，但是有關(guān)其機(jī)制方面的研究甚少。以往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，雷公藤具有靶向抗纖維化的作用[16-17]：具有抑制心、肝、腎及肺組織纖維化作用，主要通過抑制細(xì)胞因子TGF-B1、單核細(xì)胞趨化因子、IL-1、IL-5等起作用。

本研究通過檢測(cè)雷公藤多苷治療前后PSS-ILD患者體內(nèi)細(xì)胞因子的變化情況，并與環(huán)磷酰胺組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)TNF-a、TGF-B1在治療后呈下降趨勢(shì)，這可能是其治療有效的機(jī)制之一。IL-1未見下降，有可能是觀察時(shí)間不夠。雷公藤多苷可能通過降低TGF-B1水平，打破纖維化過程中的細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)，從而減緩肺間質(zhì)纖維化進(jìn)程[18]。雷公藤抑制NF-κB信號(hào)通路異?；罨瑴p少TNF-a、IL-1表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[19]。

雖然對(duì)TNF-a、TGF-B1在肺纖維化中的作用進(jìn)行了較大量的研究，但是許多環(huán)節(jié)仍屬推測(cè)，TNF-a、TGF-B1與其他細(xì)胞因子之間相互協(xié)調(diào)和相互拮抗的作用以及它們之間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系仍然需要進(jìn)一步研究。綜上所述，雷公藤多苷可能主要通過降低促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子和促纖維化形成因子的水平而發(fā)揮抗纖維化作用，然而其具體分子作用靶點(diǎn)及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路有待通過細(xì)胞學(xué)及體內(nèi)生物學(xué)進(jìn)行深入研究。

[1] 程方月，徐建華.細(xì)胞因子在結(jié)締組織病肺間質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制中的作用[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013，17(12)：844-847.

[2] 顧盼，羅本芳，易祥華，等.特發(fā)性肺纖維化和特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎中細(xì)胞因子的表達(dá)及分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(9)：664-670.

[3] 張曉，林莉，張光峰.腫瘤壞死因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子在肺間質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制中的作用[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(1)：13-16.

[4] 王英亮，高文風(fēng)，馬秀芬.TGF-β1 與 CTGF 在 PSS-ILD 患者血清中的表達(dá)水平及意義[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，38(1)：48-50.

[5] 莫漢有，王麗芳，許佳，等.環(huán)磷酰胺對(duì)原發(fā)性干燥綜合征伴肺間質(zhì)病變患者細(xì)胞因子的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(7)：495-498.

[6] 莫漢有，王麗芳，張麗華，等.原發(fā)性干燥綜合征并淀粉樣變患者血清游離輕鏈和細(xì)胞因子水平及環(huán)磷酰胺對(duì)其的影響[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2012，6(6)：379-381.

[7] 楊青蘭，馬金秀，龐玉，等.雷公藤多苷對(duì)原發(fā)性干燥綜合征伴間質(zhì)性肺疾病的初步臨床觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2017，39(6)：499-502.

[8] Vitali C，Bombardien SR.Classification criteria for sjogren,s syndrome:revised version of European criteria proposed by the Amectican-European consensus group[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2002，61(6):554-558.

[9] 于露，劉躍建.腫瘤壞死因子-a與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1在肺纖維化形成中的作用研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(3)：163-165.

[10] 孫志宏，許文兵，朱元玨，等.TGF-β1誘導(dǎo)Ⅱ型肺泡上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化及ERK1/2信號(hào)系統(tǒng)的變化[J].中國結(jié)核與危重癥監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(1)：84-88.

[11] Xiao Li，Du Yan，Shen Yang，et al.TGF-beta 1 induced fibroblast proliferation is mediated by the FGF-2/ERK pathway[J].Frontiers in Bioscience，2012，17:2667-2674.

[12] 曹志偉，金時(shí)，于雁.肺癌相關(guān)治療與間質(zhì)性肺病[J].中國肺癌雜志，2013，16(5)：267-272.

[13] 王司儀，原銘貞，劉笑玎，等.細(xì)胞因子與肺纖維化相關(guān)性研究進(jìn)展[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014，40:1325-1328.

[14] 郭云柯，馬成功，紀(jì)偉.雷公藤多苷治療原發(fā)性干燥綜合征伴高球蛋白血癥的療效分析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(4)：770-790.

[15] 楊素芳，邱頌平，林靜瑜，等.雷公藤多苷對(duì)肺纖維化大鼠的干預(yù)作用[J].福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，21(3)：36-39.

[16] 胡旭君，宋欣偉.雷公藤多苷聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)干燥綜合征NOD小鼠治療作用及TNF-α,IL-1β,AQP-5的表達(dá)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(7)：115-117.

[17] Zhang Z，Qu X，Ni Y，et al.Triptolide protects rat heart against pressure overload-induced cardiac fibrosis[J].International Journal of Cardiology，2013，168(3):2498-5005.

[18] 曹雪梅.雷公藤多苷對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清細(xì)胞因子水平的影響[J].中國藥業(yè)，2013，22(7)：21-23.

[19] 朱福兵，劉健，王桂珍，等.新風(fēng)膠SS患者高凝狀態(tài)的改善作用及其對(duì)細(xì)胞因子NF-κB信號(hào)通路的影響[J].免疫學(xué)雜志，2016，32(5)：408-414.

R473

B

10.13621/j.1001-5949.2017.11.1006

寧夏自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NZ15198)

1.寧夏人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，寧夏 銀川 750002

2.寧夏人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 寧夏 銀川 750002

2017-06-03責(zé)任編輯李 潔