慕建寧，馬小紅，白芳利，嚴維娜，陳廣福，盧占斌，安瑞芳

(1.西安交通大學醫(yī)學院附屬西安高新醫(yī)院婦科，陜西 西安 710075；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710061)

陰道炎性疾病代謝產物差異性比較

慕建寧1，馬小紅1，白芳利1，嚴維娜1，陳廣福1，盧占斌1，安瑞芳2

(1.西安交通大學醫(yī)學院附屬西安高新醫(yī)院婦科，陜西 西安 710075；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710061)

目的探討細菌性陰道病(BV)、外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)和細胞溶解性陰道病(CV)之間陰道代謝物的差異性。方法納入2014年3至10月在西安高新醫(yī)院門診就診的186例女性，其中BV女性50例，VVC女性41例，CV女性30例和健康女性65例；測定陰道分泌物中D-乳酸和L-乳酸、細胞外基質金屬蛋白酶誘導因子(EMMPRIN)和基質金屬蛋白酶-8(MMP-8)濃度，并分析其與三種陰道疾病的關系。結果四組陰道分泌物L-乳酸、D-乳酸、EMMPRIN、MMP-8濃度均有顯著性差異(F值分別為917.059、727.342、133.657、262.906，均Plt;0.05)，BV組陰道分泌物D-乳酸和L-乳酸濃度與對照組和VVC組相比顯著性減少(t值分別為15.624、80.106；26.299、87.663，均Plt;0.05)，VVC組陰道分泌物中L-乳酸濃度與對照組相似(t=1.423，Pgt;0.05)。對照組、BV組和CV組女性陰道分泌物中EMMPRIN濃度相似，對照組和BV組女性陰道分泌物中MMP-8濃度相似(t=1.296，Pgt;0.05)。對照組、BV組、VVC組和CV組陰道分泌物中EMMPRIN和L-乳酸濃度高度相關(r值分別為0.501、0.629、0.374、0.671，均Plt;0.05)。BV組陰道分泌物中EMMPRIN和D-乳酸濃度呈高度相關(r=0.311，Plt;0.05)，而對照組、VVC組和CV組陰道分泌物中EMMPRIN和D-乳酸濃度則弱相關。對照組和VVC組陰道分泌物中EMMPRIN和MMP-8濃度高度相關(r值分別為0.462、0.519，均Plt;0.001)。結論BV女性陰道分泌物D-乳酸和L-乳酸分泌不足，而VVC女性的EMMPRIN和MMP-8水平提升，女性在L-乳酸水平提升；這些偏差可能為預防和治療BV、VVC和CV提供新的手段。

細菌性陰道??；外陰陰道假絲酵母菌??；細胞溶解性陰道??；代謝物

細菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)和外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)是育齡女性常見的外陰陰道障礙疾病[1-2]。BV的特征表現是陰道細菌微生物群的改變，導致微生態(tài)平衡失調，引起陰道分泌物異常；VVC是由假絲酵母菌增殖而導致的外陰陰道炎癥，其典型特點是陰道微生物群落不變及陰道pH值保持不變[2]；細胞溶解性陰道病(cytolytic vaginosis，CV)是由陰道乳酸桿菌過度增殖而導致陰道鱗狀上皮細胞溶解破裂所引起的陰道疾病。最近關于陰道微生態(tài)和陰道表皮細胞相互作用的研究提示可以通過提高陰道內代謝產物組成而維持陰道健康[3]。L-乳酸維持陰道正常的酸性環(huán)境以及參與免疫活性反應抑制BV相關性菌體的增殖[4]。L-乳酸和D-乳酸可能參與調節(jié)陰道表皮細胞外基質金屬蛋白酶誘導因子(extracellular matrix metallo￣proteinase inducer，EMMPRIN)的生成[5]。EMMPRIN間接性參與調節(jié)細胞內乳酸水平和預防細胞死亡。EMMPRIN也是基質金屬蛋白酶-8(metalloproteinase-8，MMP-8)有效誘導子，而MMP-8可以使細菌更易進入上生殖道。本研究主要通過分析BV、VVC和CV女性陰道D-乳酸、L-乳酸、EMMPRIN和MMP-8濃度特征，并與健康女性相比較，有利于上述疾病新治療方案的制定，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1研究對象

2014年3至10月在西安高新醫(yī)院門診檢測生殖道感染的絕經前性活躍女性，選擇符合條件的女性進行分析。研究對象納入和排除標準：非妊娠期或月經期女性；當前未使用抗生素、抗真菌藥物，糖皮質激素或其它任何免疫抑制性藥物及陰道產品等；最后一次性生活gt;24小時。根據上述標準納入186例女性：其中BV女性50例，VVC女性41例，CV女性30例和健康女性65例(對照組)。四組女性在年齡、教育年限、妊娠次數、吸煙史、避孕方式、性伴侶(最后6個月)和每月性生活次數上無顯著性差異(Pgt;0.05)，見表1。所有研究對象均完成關于藥物史和人口學特征調查問卷。所有研究對象均簽訂知情同意書，本研究同時經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 四組女性的基本特征

1.2臨床評估和實驗室分析

無菌棉簽于陰道側壁取陰道分泌物。參照中華醫(yī)學會婦產科分會診斷標準[6]。BV診斷標準為陰道分泌物呈灰白色，黏稠狀，呈魚腥味，濕涂片中可檢出線索細胞，pH值增高；VVC診斷通過檢測女性陰道排泄物中假絲酵母菌的存在，通過顯微鏡檢測和微生物培養(yǎng)結合革蘭染色分析，臨床癥狀為外陰瘙癢、灼痛，還可伴有尿痛以及性交痛等癥狀，白帶增多及外陰潮紅、水腫等；CV診斷通過顯微鏡觀察上皮細胞形態(tài)和革蘭染色檢測陰道排泄物，陰道分泌物培養(yǎng)顯示陰道菌落正?；虼罅咳樗峋L而無假絲酵母菌生長以及結合臨床瘙癢、外陰燒灼癥狀。

D-乳酸和L-乳酸手性異構體的測定通過D-乳酸/L-乳酸測定試劑盒(德國拜發(fā)R-Biopharm公司提供)，采用酶學法測定；EMMPRIN和MMP-8濃度測定采用ELISA檢測試劑盒(美國Ramp;D Systems公司提供)進行測定。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1不同健康狀態(tài)女性陰道分泌物中代謝物濃度

四組陰道分泌物L-乳酸、D-乳酸、EMMPRIN、MMP-8濃度均有顯著性差異(均Plt;0.05)，BV組陰道分泌物D-乳酸和L-乳酸濃度與對照組和VVC組相比顯著性減少(t值分別為15.624、80.106；26.299、87.663，均Plt;0.05)，VVC組陰道分泌物中L-乳酸濃度與對照組相似(t=1.423，Pgt;0.05)。對照組、BV組和CV組女性陰道分泌物中EMMPRIN濃度相似，對照組和BV組女性陰道分泌物中MMP-8濃度相似(t=1.296，Pgt;0.05)，VVC組顯著性升高，CV組顯著性減少，見表2。

表2 四組女性陰道代謝物的濃度

注：◇表示與對照組和VVC組相比Plt;0.001；△表示與對照組和BV組相比Plt;0.001；□表示與對照組、BV組和VVC組相比Plt;0.001；◆表示與對照組、BV組和CV組相比Plt;0.001。

2.2不同狀態(tài)下女性陰道分泌物各代謝物之間的關系

對照組、BV組、VVC組和CV組在陰道分泌物中EMMPRIN和L-乳酸濃度高度相關(r值分別為0.501、0.629、0.374、0.671，均Plt;0.05)。BV組陰道分泌物中EMMPRIN和D-乳酸濃度呈高度相關(r=0.311，Plt;0.05)而對照組、VVC組和CV組陰道分泌物中EMMPRIN和D-乳酸濃度則弱相關。對照組和VVC組在陰道分泌物中EMMPRIN和MMP-8濃度高度相關(r值分別為0.462、0.519，均Plt;0.001)，見表3。

表3 陰道分泌物中代謝產物與臨床診斷的關系

3討論

3.1 BV、VVC和CV陰道分泌物中代謝物水平

本研究主要分析三種女性常見陰道疾病BV、VVC和CV陰道分泌物中代謝物的濃度，并與健康女性相比較，研究發(fā)現BV女性陰道中D-乳酸和L-乳酸濃度減少，而VVC女性EMMPRIN和MMP-8水平提升，CV女性L-乳酸濃度增加。健康組中陰道L-乳酸和L-乳酸/D-乳酸比與EMMPRIN和MMP-8水平高度相關。

Witkin等[5]研究無癥狀育齡女性陰道分泌物中D-乳酸、L-乳酸、EMMPRIN和MMP-8之間的關系，研究發(fā)現當陰道內卷曲乳桿菌、加氏乳酸桿菌和詹森乳桿菌占主導時，D-乳酸水平最高，而對于以加德納氏菌或惰性乳桿菌占主導的菌群中D-乳酸幾乎不存在，并且陰道內L-乳酸水平也最低；BV的特點是乳酸桿菌缺乏而以加德納氏菌占主導，因此本研究中BV女性陰道分泌物中D-乳酸和L-乳酸水平低于其它組BV女性陰道內D-乳酸處于低水平，雖然不能代表所有乳酸產生菌缺乏，但至少說明乳酸產生菌生成乳酸的濃度處于較小水平。L-乳酸的免疫特性及其對BV相關細菌的抑制作用，正逐漸被認可[5,7]，BV女性L-乳酸濃度減少可能導致BV相關細菌增值也包括陰道炎性免疫反應降低。因此，額外提供外源性L-乳酸或L-/D-乳酸比，可能使BV女性在恢復正常陰道菌群和預防復發(fā)方面獲益。

3.2 BV、VVC和CV陰道分泌物中代謝物水平差異原因分析

本研究結果顯示VVC女性陰道EMMPRIN濃度升高。假絲酵母菌達到適當濃度后促使EMMPRIN釋放。假絲酵母菌細胞表面具有單羧酸轉運蛋白-1(monocarboxylate transporter 1，MCT1)，EMMPRIN可能是必要的共調節(jié)因子參與調節(jié)L-乳酸進出酵母菌細胞[8]。VVC女性陰道分泌物相伴MMP-8水平的升高，EMMPRIN可作為MMP-8有效的誘導子，MMP-8水平的升高可促使組織損傷，誘導促炎癥免疫反應引起白細胞大量生成，促進假絲酵母菌滲透陰道上皮細胞和加劇臨床癥狀。因此，進一步研究確定陰道EMMPRIN或MMP-8濃度與假絲酵母菌酵母形態(tài)至假菌絲形態(tài)的轉變、VVC敏感性或其復發(fā)的關系，有助于VVC女性預防和治療提供新的手段。

CV疾病的特點是乳酸菌的過度增殖導致陰道鱗狀上皮細胞溶解破裂[9]。本研究中CV女性陰道分泌物中L-乳酸水平升高，其水平可能用于預測女性CV呈陽性；而D-乳酸水平則無明顯變化。這表明陰道內并非產D-乳酸的乳酸桿菌即陰道內卷曲乳桿菌、加氏乳酸桿菌和詹森乳桿菌呈現較高濃度。CV女性陰道上皮細胞溶解的合理性解釋為過度的L-乳酸的生成并未伴隨D-乳酸的增加，導致細胞內pH的降低進而引起細胞壞死。有研究也發(fā)現D-乳酸同L-乳酸競爭性結合MCT1，可以降低L-乳酸與MCT1的結合，進而減少L-乳酸進入細胞[10]。因此，或許可通過外源性的增加D-乳酸而降低L-乳酸進入陰道上皮細胞進而減小或阻止酸性介導的細胞損傷。

綜上所述，內源性陰道菌群生成成分D-乳酸和L-乳酸的相對水平，可能在女性生殖道功能障礙的病理生理學影響比預期臨床預防和治療中扮演著更重要的作用。因此，處理陰道內乳酸同分異構體的濃度或許可作為預防和治療的女性陰道疾病新型手段。

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[專業(yè)責任編輯：楊筱鳳]

Differenceinvaginalmetabolitesamongwomenwithdifferentvaginitis

MU Jian-ning1, MA Xiao-hong1, BAI Fang-li1, YAN Wei-na1, CHEN Guang-fu1, LU Zhan-bin1, AN Rui-fang2

(1.DepartmentofGynecology,Xi’anHi-techHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710075,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo investigate the difference in vaginal metabolites among women with bacterial vaginosis (BV), vulvovaginal candidiasis (VVC) and cytolytic vaginosis (CV).MethodsA total of 186 women visiting outpatient department of Xi’an Hi-tech Hospital were enrolled in this study, including 50 women with BV, 41 women with VVC, 30 women with CV and 65 healthy women as controls. Concentrations of D-lactic acid, L-lactic acid, extracellular matrix metalloproteinase inducer (EMMPRIN) and matrix metalloproteinase-8 (MMP-8) in vaginal secretions were detected and their relation with three kinds of vaginal diseases was analyzed.ResultsThere were significant differences in concentrations of L-lactic acid, D-lactic acid, EMMPRIN and MMP-8 in vaginal secretions in 4 groups (Fvalue was 917.059, 727.342, 133.657 and 262.906, respectively, allPlt;0.05). Concentrations of D-lactic acid and L-lactic acid in vaginal secretions in BV group were significantly lower than those in the control group and VVC group (tvalue was 15.624, 80.106, 26.299 and 87.663, respectively, allPlt;0.05). L-lactic acid concentration in vaginal secretions in VVC group was similar to that in the control group (t=1.423,Pgt;0.05). Concentrations of EMMPRIN in vaginal secretions in the control group, BV group and CV group were similar, and concentrations of MMP-8 in vaginal secretions in the control group and BV group were similar (t=1.296,Pgt;0.05). Concentrations of EMMPRIN were highly correlated with L-lactic acid in vaginal secretions in the control group, BV group, VVC group and CV group (rvalue was 0.501, 0.629, 0.374 and 0.671, respectively, allPlt;0.05). Concentrations of EMMPRIN were also closely related with D-lactic acid in vaginal secretions in BV group (r=0.311,Plt;0.05), whereas those were weakly correlated with D-lactic acid in vaginal secretions in the control group, VVC group and CV group. Concentrations of EMMPRIN and MMP-8 in vaginal secretions in the control group and VVC group were highly correlated (rvalue was 0.462 and 0.519, respectively, bothPlt;0.001).ConclusionConcentrations of D-lactic acid and L-lactic acid in vaginal secretions of women with BV are deficient. Levels of EMMPRIN and MMP-8 in women with VVC are elevated, and L-lactic acid level in women with CV is elevated. These deviations may contribute to new methods for prevention and treatment of BV, VVC and CV.

bacterial vaginosis (BV); vulvovaginal candidiasis (VVC); cytolytic vaginosis (CV); metabolite

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.018

R711.31

A

1673-5293(2017)11-1371-04

2017-03-06

慕建寧(1977—)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腫瘤及婦科炎癥研究。

安瑞芳，主任醫(yī)師。