張艷麗，孫曉琳，武 軍，孫愛榮

(1.臨沂市婦女兒童醫(yī)院兒科；2.新生兒科；3.放射科，山東 臨沂 276000)

TNF-α聯(lián)合FLAIR序列對(duì)新生兒化膿性腦膜炎的診斷價(jià)值

張艷麗1，孫曉琳2，武 軍3，孫愛榮2

(1.臨沂市婦女兒童醫(yī)院兒科；2.新生兒科；3.放射科，山東 臨沂 276000)

目的探討腦脊液腫瘤壞死因子(TNF)-α檢測(cè)聯(lián)合磁共振(MRI)增強(qiáng)后液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列在新生兒化膿性腦膜炎早期診斷中的價(jià)值。方法隨機(jī)選取2015年4月至2017年1月臨沂市婦女兒童醫(yī)院收治的診斷為化膿性腦膜炎患兒30例作為化膿組，病毒性腦膜炎(VM)患兒30例作為病毒組，比較兩組患兒的臨床資料，利用Logistic回歸分析發(fā)病的危險(xiǎn)因素，繪制受試者工作曲線(ROC)確定腦脊液TNF-α檢測(cè)聯(lián)合磁共振增強(qiáng)后FLAIR序列在新生兒化膿性腦膜炎診斷中的價(jià)值。結(jié)果白細(xì)胞數(shù)、TNF-α、單純腦水腫、腦水腫合并異常腦電波(EEG)、血沉、FLAIR序列表觀彌散系數(shù)(ADC)值為化膿性腦膜炎患兒的危險(xiǎn)性因素，腦脊液TNF-α檢測(cè)聯(lián)合FLAIR序列ADC值對(duì)新生兒化膿性腦膜炎的診斷在敏感度(86.72%)、特異度(93.92%)、陽性預(yù)測(cè)值(96.93%)、陰性預(yù)測(cè)值(85.64%)、診斷準(zhǔn)確率(87.90%)及AUC(0.926)方面均高于單獨(dú)使用腦脊液TNF-α檢測(cè)(各項(xiàng)值分別為75.81%、85.32%、82.09%、80.14%、82.33%，0.731)或單獨(dú)使用FLAIR序列(各項(xiàng)值分別為78.92%、91.25%、80.05%、77.93%、84.46%、0.846)檢測(cè)的效果。結(jié)論腦脊液TNF-α檢測(cè)聯(lián)合增強(qiáng)FLAIR序列掃描用于對(duì)新生兒化膿性腦膜炎的早期鑒別診斷，具有更高的檢出率，值得在臨床中推廣使用。

腦膜炎；化膿性；腦脊液腫瘤壞死因子-α；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列掃描

化膿性腦膜炎是兒科最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，早期快速診斷、及時(shí)治療是影響患兒預(yù)后的重要因素。目前臨床中不典型化膿性腦膜炎患兒的腦脊液(cerebro-spinal fluid，CSF)常規(guī)檢查改變不明顯，因此臨床迫切需要更為準(zhǔn)確的檢測(cè)手段。腫瘤壞死因子(TNF)-α是一種參與炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，其水平會(huì)在化膿性腦膜炎患兒腦脊液中升高[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversionrecovery，F(xiàn)LAIR)序列可選擇性地抑制腦脊液，同時(shí)獲得較高的T2對(duì)比圖像[2]。已知單獨(dú)應(yīng)用腦脊液TNF-α檢測(cè)或磁共振(magnetic resonance，MRI)增強(qiáng)后FLAIR序列在化膿性腦膜炎中的研究曾有報(bào)道[3]，本文通過探討腦脊液中TNF-α檢測(cè)聯(lián)合磁共振增強(qiáng)FLAIR對(duì)新生兒化膿性腦膜炎的診斷價(jià)值，提高化膿性腦膜炎患兒的診斷準(zhǔn)確率，為臨床早治療做準(zhǔn)備。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)2015年4月至2017年1月收入臨沂市婦女兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)的發(fā)熱及敗血癥患兒進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化檢查，隨機(jī)選取化膿性腦膜炎患兒30例作為化膿組，病毒性腦膜炎患兒30例作為病毒組，所有患兒均為出生0～28天?；摻M患兒：男19例，女11例；病毒組患兒：男17例，女13例，兩組患兒的年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)，具有可比性?；撔阅X膜樣的診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)》(第4版)[4]標(biāo)準(zhǔn)，具有發(fā)熱(持續(xù)性或短暫性)、嘔吐、煩躁、嗜睡伴隨意識(shí)障礙等臨床常見發(fā)病癥狀，另具備以下其中一條即可診斷為化膿性腦膜炎：①腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌或腦脊液經(jīng)涂片檢查呈陽性；②腦脊液培養(yǎng)未出現(xiàn)細(xì)菌或涂片檢查呈陰性，但是符合經(jīng)典腦脊液改變，外觀渾濁，白細(xì)胞明顯上升，蛋白顯著升高。病毒性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①根據(jù)患兒的腦電圖、磁共振圖像等特點(diǎn)及采用血清學(xué)檢查明確診斷為病毒性腦膜炎；②腦脊液培養(yǎng)未出現(xiàn)細(xì)菌及圖片檢查呈陰性，細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯增加，蛋白水平稍有上升。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒及低出生體重兒；②顱內(nèi)出血合并化膿感染者；③存在先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形；④存在先天性遺傳代謝性疾病。本研究與患兒家長(zhǎng)簽訂知情同意書。疾病初期分別給予腦脊液常規(guī)、生化培養(yǎng)、TNF-α檢測(cè)，及頭顱磁共振FLAIR序列檢查。

1.2檢測(cè)方法

標(biāo)本收集：對(duì)患兒腰椎穿刺取腦脊液，進(jìn)行常規(guī)檢查(生化、細(xì)胞學(xué))，同時(shí)收集5mL外周靜脈血，離心15min，取上清液置-80℃冰箱儲(chǔ)存?zhèn)溆谩?/p>

腦脊液中TNF-α的測(cè)定：采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，標(biāo)本一次凍融后由專人測(cè)定，試劑盒為軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院提供，按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測(cè)。

磁共振FLAIR序列掃描參數(shù)選擇和掃描方法：用Philips Achieva1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀，掃描參數(shù)為視野(FOV)24cm×24cm，層厚5mm，間隔1.7mm，TR8500ms，TE92ms，TI2400ms，采集時(shí)間150s。采用8通道Sense頭部線圈。需要在患兒安靜狀態(tài)下進(jìn)行掃描，必要時(shí)可在檢查前半小時(shí)口服6%水合氯醛(按1.5mL/kg劑量標(biāo)準(zhǔn))。病毒性與化膿性腦膜炎患兒均需進(jìn)行MRI平掃和增強(qiáng)掃描。平掃包括橫斷面、橫軸面的自旋回波序列FLAIR，增強(qiáng)掃描先按0.1mmol/kg劑量標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，隨即立刻進(jìn)行橫斷面的快速FLAIR序列掃描，保證FLAIR序列的掃描條件前后一致。

掃描圖像評(píng)析：由兩位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振醫(yī)師，采用“雙盲法”獨(dú)立評(píng)價(jià)患兒的磁共振圖像，如有異議，再選第3人進(jìn)行評(píng)價(jià)。針對(duì)化膿性腦膜炎病變的部位和例數(shù)，分析評(píng)價(jià)患兒頭部的增強(qiáng)FLAIR及增強(qiáng)后的FIAIR，觀察評(píng)價(jià)腦神經(jīng)、腦膜血管、腦脊液，及鄰近腦實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化、范圍、數(shù)量。以(-)、(+)、(++)分別表示陰性、陽性、強(qiáng)陽性，用于描述化膿性腦膜炎病變的信號(hào)強(qiáng)度，總陽性率=[(陽性例數(shù)+強(qiáng)陽性例數(shù))/總例數(shù)]×100%。表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖生成以及ADC值主要是通過電腦軟件自動(dòng)生成，所測(cè)得ADC值為感興趣區(qū)的3次測(cè)量平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床資料及生化指標(biāo)的比較

在化膿組與病毒組患兒的臨床癥狀中，所有患兒均有發(fā)熱100.00%(30/30)、100.00%(30/30)，驚厥抽搐分別占76.67%(23/30)、80.00%(24/30)，精神差分別占90.00(27/30)、86.67%(26/30)，黃疸分別占33.33%(10/30)、30.00%(9/30)，煩躁分別占73.33(22/30)、63.33%(19/30)，氣促分別占36.67%(11/30)、33.33%(10/30)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Pgt;0.05)；但化膿組TNF-α和血沉及白細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;5×108/L、單純腦水腫及腦水腫合并異常腦電波(electroencephalogram，EEG)發(fā)生率均顯著高于病毒組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均Plt;0.05)，見表1。

表1 兩組患兒生化指標(biāo)比較結(jié)果

2.2兩組磁共振增強(qiáng)FLAIR序列掃描結(jié)果比較

化膿組磁共振增強(qiáng)FLAIR序列高信號(hào)(+、++)陽性率顯著高于病毒組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；化膿組ADC值顯著低于病毒組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，見表2。

2.3化膿性腦膜炎危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)Logistic回歸分析顯示，化膿性腦膜炎的危險(xiǎn)因素有：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、TNF-α值增加、單純腦水腫、腦水腫合并異常EEG、血沉值升高以及ADC值下降，見表3。

表2 兩組患者磁共振增強(qiáng)FLAIR序列掃描比較結(jié)果

表3 新生兒化膿性腦膜炎危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.4腦脊液TNF-α檢測(cè)聯(lián)合磁共振增強(qiáng)FLAIR序列掃描檢測(cè)的價(jià)值

通過繪制ROC曲線得出，當(dāng)Youden指數(shù)處于最大時(shí)，TNF-α及磁共振增強(qiáng)FLAIR序列ADC值的臨界值為74.23pg/mL、45.67×10-5mm2/s，其中TNF-α聯(lián)合磁共振增強(qiáng)FLAIR序列ADC值檢測(cè)在靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率及AUC均高于TNF-α、磁共振增強(qiáng)FLAIR序列ADC值單獨(dú)診斷效果；ROC曲線AUC顯示，TNF-α聯(lián)合ADC值的AUC為0.926，高于磁共振增強(qiáng)FLAIR序列檢測(cè)ADC值的AUC為0.846，TNF-α檢測(cè)AUC為0.731，聯(lián)合檢測(cè)與單一指標(biāo)檢測(cè)之間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為109.21、91.02，均Plt;0.05)，見表4、圖1。

表4 TNF-α和磁共振增強(qiáng)FLAIR序列ADC值對(duì)新生兒化膿性腦膜炎診斷價(jià)值比較結(jié)果(%)

圖1 TNF-α和磁共振增強(qiáng)FLAIR序列ADC值對(duì)新生兒化膿性

腦膜炎診斷的ROC曲線

Fig.1 ROC curves of TNF-α and MRI enhanced FLAIR sequence ADC in diagnosis of neonatal purulent meningitis

3討論

3.1腦脊液TNF-α的意義及其重要性

新生兒化膿性腦膜炎是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其發(fā)生率占活產(chǎn)兒的0.02%～0.1%，早產(chǎn)兒可達(dá)0.3%，其中死亡率高達(dá)40%～58%，幸存者40%～50%留有癲癇、腦積水、智力發(fā)育遲滯等后遺癥[6]。常規(guī)的腦脊液和生化檢查是診斷化膿性腦膜炎的重要手段。腦脊液中的TNF具有廣泛的生物活性，可以殺傷腫瘤細(xì)胞、具有調(diào)節(jié)T、B淋巴細(xì)胞、抗化膿、抗病毒等作用[7]。TNF-α和TNF-β共同構(gòu)成TNF，其中TNF-α由活化的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生[8]。生理狀態(tài)下，體內(nèi)TNF的濃度較低，參與多種生理免疫過程，激活中性粒細(xì)胞、K細(xì)胞，促進(jìn)B細(xì)胞生長(zhǎng)、分化，刺激T細(xì)胞增殖[9]。但在病理狀態(tài)下TNF的濃度顯著增高，與其它細(xì)胞因子比例關(guān)系失調(diào)，致使免疫調(diào)節(jié)紊亂，參與相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展。因此，它又是一種潛在的致纖維化因子或炎癥介質(zhì)，在急性期和炎癥硬化過程中起重要作用。有研究認(rèn)為在化膿性腦膜炎中，患兒腦脊液中的TNF-α水平明顯升高，參與炎性反應(yīng)[10]。由病毒RNA感染、化膿脂多糖(LPS)內(nèi)毒素生成的中介物質(zhì)可刺激免疫細(xì)胞及感染細(xì)胞產(chǎn)生TNF和白細(xì)胞介素-6[11]。其中TNF-α可誘導(dǎo)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，在幼兒發(fā)生急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，TNF-α?xí)黠@增高，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)發(fā)熱、休克、血管通透性增加。這也與本研究結(jié)果相一致。

3.2磁共振增強(qiáng)后FLAR序列檢測(cè)及其在本研究中的貢獻(xiàn)

本研究采用的是磁共振增強(qiáng)后FLAIR序列獲得的圖像，該方法能使血管消除假影，表現(xiàn)為流空，充分顯示細(xì)微的病變。FLAIR序列能夠抑制腦脊液信號(hào)的同時(shí)獲得T2加權(quán)程度較高的圖像，顯示出增強(qiáng)T1WI上未能顯示的病變情況，尤其在化膿性腦膜炎發(fā)病早期病灶很小時(shí)，通過增強(qiáng)FLAIR技術(shù)可以很明顯的診斷出來，更好更及時(shí)的對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估。此外，它還能獲取范圍更廣的有效信息，并且準(zhǔn)確性高，不僅能夠反映腦膜病變的強(qiáng)化形式及特點(diǎn)，而且可以更好地反映病變程度及范圍。本研究中，腦脊液TNF-α檢測(cè)聯(lián)合磁共振增強(qiáng)后FLAIR序列的應(yīng)用，結(jié)果顯示在靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確率及AUC均高于TNF-α、磁共振增強(qiáng)FLAIR序列ADC值的單獨(dú)診斷效果。

3.3小結(jié)

通過本研究可以看出，腦脊液TNF-α檢測(cè)聯(lián)合磁共振增強(qiáng)FLAIR技術(shù)在化膿性腦膜炎的檢測(cè)中具有更高的靈敏度和特異度。因此，建議疑診化膿性腦膜炎時(shí)，聯(lián)合使用腦脊液TNF-α檢測(cè)和磁共振增強(qiáng)FLAIR技術(shù)，有助于提高化膿性腦膜炎的臨床診斷率。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：周戩平]

PredictivevalueofTNF-αincerebrospinalfluidcombinedwithfluid-attenuatedinversionrecoverysequenceindiagnosisofneonatalpurulentmeningitis

ZHANG Yan-li1, SUN Xiao-lin2, WU Jun3, SUN Ai-rong2

(1.Pediatrics, 2.NeonatalDepartment, 3.RadiologyDepartment,WomenandChildren’sHospitalofLinyiCity,ShandongLinyi276000,China)

ObjectiveTo investigate the value of TNF-α in cerebrospinal fluid combined with MRI enhanced fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) sequence in diagnosis of neonatal purulent meningitis.MethodsThirty neonates with purulent meningitis were randomly selected in pus group and 30 patients with viral meningitis (VM) in virus group from April 2015 to January 2017 in Women and Children’s Hospital of Linyi City. Clinical baseline data of two groups were compared and Logistic regression analysis was conducted to analyze the risk factors of disease. ROC was drawn to determine the value of TNF-α in cerebrospinal fluid combined with MRI enhanced FLAIR in diagnosing neonatal purulent meningitis.ResultsThe risk factors of neonatal purulent meningitis included white blood cell count, TNF-α, encephaledema, encephaledema combined with abnormal EEG, erythrocyte sedimentation rate, FLAIR sequential apparent diffusion coefficient (ADC). TNF-α in cerebrospinal fluid combined with FLAIR sequential ADC obtained higher sensitivity (86.72%), specificity (93.92%), positive predictive value (96.93%), negative predictive value (85.64%), diagnostic accuracy (87.90%) and AUC (0.926) than single TNF-α in cerebrospinal fluid examination (75.81%, 85.32%, 82.09%, 80.14%, 82.33% and 0.731, respectively) or single FLAIR sequence (78.92%, 91.25%, 80.05%, 77.93%, 84.46% and 0.846, respectively).ConclusionTNF-α in cerebrospinal fluid combined with enhanced FLAIR sequence scan has higher detection rate in early diagnosis of neonatal purulent meningitis, and it is worthy of clinical promotion.

meningitis; purulent; cerebrospinal fluid TNF-α; FLAIR sequence scan

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.11.012

R722.1

A

1673-5293(2017)11-1351-03

2017-05-02

張艷麗(1962—)，女，主任醫(yī)師，主要從事兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究。