龍發(fā)青, 蘇慶杰, 王德生, 張余輝, 王布飛, 李建紅,夏詩亮, 尹 釗, 王海倫

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 海南 海口, 570311)

癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄(SICAS)是缺血性腦卒中的主要病因，其發(fā)病機理是供血動脈結(jié)構(gòu)和功能障礙，局部粥樣斑塊形成，導致管腔狹窄，腦血流灌注不足，引起缺血缺氧性損害[1-2]。SICAS的治療方式主要有藥物與早期支架置入，這2種治療策略均有優(yōu)缺點[3]。近年來，臨床研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，單純藥物對SICAS患者的治療有效率較低，因此有研究者推薦SICAS患者早期置入支架。然而，目前國內(nèi)外有關(guān)早期接受支架置入術(shù)的SICAS患者預后是否獲益更佳的臨床報道較少。本研究選擇SICAS患者進行前瞻性對照研究，以期為臨床診治SICAS提供循證依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年6月住院治療的124例SICAS患者，對其進行前瞻性對照研究，其中男78例，女46例; 卒中癥狀入院的患者71例，后循環(huán)缺血癥狀入院患者41例，短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) 入院患者12例; 術(shù)前數(shù)字減影血管造影(DSA)顯示，椎動脈顱內(nèi)段狹窄38例，基底動脈狹窄16例，大腦中動脈狹窄61例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄17例。患者或直系親屬均簽署書面知情同意書，本研究通過本院倫理委員會審核。納入標準: ① SICAS患者的診斷以及病情分級均依據(jù)中國卒中學會等制定的《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2018》標準[6]; ② 患者經(jīng)顱腦腦血管造影檢查，如非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)、磁共振血管造影(MRA)或DSA證實靶血管狹窄，狹窄直徑大于70%; ③ 臨床資料完善者; ④ 患者強化藥物治療后，仍有短暫性腦缺血發(fā)作、非致殘性缺血性卒中或進展性狹窄(病程3～4周); ⑤ 患者無非動脈粥樣硬化性血管病變，如動脈夾層、血管炎、煙霧病、腦出血、腫瘤等; ⑥ 無心房顫動、主動脈栓塞、危及生命的重要臟器疾病者; ⑦ 無抗凝治療、支架置入禁忌證者; ⑧ 患者既往6個月內(nèi)有與病變血管相關(guān)性缺血或卒中的臨床表現(xiàn) (包括TIA或后循環(huán)缺血癥狀); ⑨ 患者顱內(nèi)責任血管供血區(qū)存在明顯低灌注。排除標準: ① 既往有腦血管支架置入史、支架內(nèi)再狹窄等病史者; ② 對治療藥物有禁忌證或狹窄處無法放置支架的患者; ③ 合并心、肺、肝、腎等嚴重臟器功能不全者; ④ 研究期內(nèi)患者家屬自行放棄治療及退出研究、中途轉(zhuǎn)院等臨床資料不完整者; ⑤ 合并動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤等其他顱內(nèi)血管病者。所有SICAS患者依據(jù)治療方案不同分為單純組(60例，予以單純藥物治療)和聯(lián)合組(64例，在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合支架置入術(shù))。

1.2 治療方法

2組入院后常規(guī)口服阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司, 20 mg/片)40 mg, 1 次/d, 強化降脂14 d, 再改為20 mg/d, 同時給予改善循環(huán)、控制血壓、補液等對癥治療。

單純組根據(jù)指南[6]推薦的治療方法采用綜合藥物治療，給予氯吡格雷75 mg/d, 阿司匹林100 mg/d, 1 個月后單用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。

聯(lián)合組在單純組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合支架置入術(shù)，主要步驟: Seldinger法穿刺右股動脈，全身肝素化，持續(xù)泵入尼莫地平(拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司)預防腦血管痙攣; 全腦血管造影確定靶血管位置、狹窄程度、長度、斑塊和血栓負荷等信息; 選擇合適型號的導絲(史賽克synchro2)和導管(史賽克microcatheter SL-10)送入病變血管遠端，球囊預擴張(史賽克PTA球囊導管gateway), 確定擴張效果滿意后，送入適宜直徑和長度的支架(史賽克顱內(nèi)支架系統(tǒng), neuroform ez stent system全覆膜/Wingspan裸支架)，完全覆蓋病變長度并超出1～2 mm, 適當壓力釋放支架，復查造影確定支架膨脹良好，必要時進行后擴張，確定支架無斷裂、移位等。撤出支架材料結(jié)束手術(shù)，術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d, 阿司匹林100 mg/d, 3個月后單用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。穿刺口加壓包扎至少8 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 顱腦血流: 2組患者均在治療前和治療第10 天采用CT腦灌注成像分析狹窄動脈區(qū)域局部腦血流速度(rCBF)、局部腦血容積(rCBV)、平均通過時間(MTr)。

1.3.2 認知功能: 2組患者均在治療前、治療后3 d和14 d時評估患者的蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。其中MoCA總分30分, <26分為認知功能異常。NIHSS評分0～53分，分數(shù)越高表示神經(jīng)功能受損越嚴重。

1.3.3 并發(fā)癥: 2組患者出院后均隨訪1年，每3個月門診隨訪1次，記錄再發(fā)癥狀性腦梗死、認知功能障礙和死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、既往內(nèi)科病史、顱內(nèi)動脈狹窄等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 支架置入情況

聯(lián)合組采用支架置入術(shù)，手術(shù)時間75～120 min, 平均(93.6±15.4) min; 支架置入1～3個，平均(1.5±0.5)個; 支架長度15～35 mm, 平均(22.6±5.7) mm; 直徑18～30 mm, 平均(23.6±5.4) mm; 置入后殘余狹窄10%～30%, 平均(18.5±5.6)%。

2.3 2組腦血流比較

治療第10天, 單純組rCBF、rCBV均升高, MTr下降，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療第10天, 聯(lián)合組rCBF、rCBV均升高, MTr下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 治療第10天, 2組CBF、rCBV、MTr比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦血流比較

2.4 2組認知功能和神經(jīng)功能比較

治療前, 2組MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后3、14 d, 2組MoCA評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組治療后3、14 d MoCA評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前, 2組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療后3、14 d, 2組NIHSS評分均下降，且聯(lián)合組NIHSS評分低于單純組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組各時點MoCA評分、NIHSS評分比較 分

2.5 2組并發(fā)癥比較

聯(lián)合組再發(fā)癥狀性腦梗死2例，認知障礙3例，死亡1例; 單純組再發(fā)癥狀性腦梗死8例，認知障礙10例，死亡1例。聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率(9.4%)低于單純組(31.7%), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

SICAS患者發(fā)生缺血性腦卒中的概率高于正常人群，患者多預后不良，遺留后遺癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量，因此，盡早給予SICAS有效干預治療極為重要[7-8]。目前，臨床逐漸傾向于在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上早期進行支架置入綜合治療[9]。研究[10]認為，基礎(chǔ)藥物治療主要通過抑制凝血酶和血小板功能減少斑塊和血栓的繼續(xù)形成，而對已經(jīng)形成的斑塊和血栓沒有溶解效應(yīng)。盡管他汀類藥物可以降低血脂水平，但是對于已經(jīng)形成的各型斑塊(穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型以及鈣化型斑塊)均無較好的溶解效應(yīng)[11-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后腦灌注量和血流速度增加，血管阻力降低，而單純組改善效果不明顯，提示支架置入可快速恢復受損靶血管的血液灌注。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后MoCA評分較單純組高，隨訪12個月認知障礙發(fā)生率較單純組低。一般認為，認知功能障礙伴隨腦卒中的發(fā)生和發(fā)展過程[13]。SICAS的常見發(fā)病血管病變影響了供應(yīng)腦組織區(qū)域的血流，是影響認知功能的重要因素[14]。長期藥物治療盡管可以穩(wěn)定急性期臨床癥狀，但也相應(yīng)造成了慢性持續(xù)性腦神經(jīng)缺血缺氧性病理改變，患者極易罹患認知功能障礙[15]。此外，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后NIHSS評分較單純組低，提示支架聯(lián)合藥物治療較單純藥物可進一步改善卒中患者的臨床轉(zhuǎn)歸[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組隨訪12個月并發(fā)癥發(fā)生率低于單純組。再發(fā)癥狀性腦梗死和支架內(nèi)再狹窄是支架置入較常見的并發(fā)癥，也是影響支架在臨床中推廣應(yīng)用的重要因素。再發(fā)癥狀性腦梗死大多由于支架置入過程中各種侵入性操作導致斑塊或血栓破裂、脫落至血管遠端，出現(xiàn)毛細血管堵塞，形成微梗死[18]，或是血管內(nèi)局部炎癥反應(yīng)加重，趨化大量炎癥細胞或淋巴細胞聚集，加重血管內(nèi)皮細胞功能障礙，影響支架和管壁的緊密貼合，加重殘余狹窄[19-20]。再狹窄與支架內(nèi)斑塊再生、內(nèi)皮細胞增生、細胞外基質(zhì)沉淀等有關(guān)[21]。盡管嚴重的再發(fā)癥狀性腦梗死和再狹窄發(fā)生率極低，但卻是支架置入后致死性的并發(fā)癥，需要謹慎對待和積極預防。

綜上所述，針對SICAS患者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合支架置入術(shù)有較好的安全性和有效性，可明顯改善腦血流和認知功能，提高神經(jīng)功能康復質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對于SICAS患者建議早期積極支架置入，但對輕中度患者早期支架置入是否能夠取得滿意效果，還需要進一步論證。此外，受限于回顧性研究和樣本量較小，還需要更強的循證醫(yī)學證據(jù)提供支撐。