李蕾

黨的十八大以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)推進，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不斷加大，醫(yī)療保障體系日益健全，醫(yī)療衛(wèi)生領域取得了舉世矚目的成就。與此同時，民眾“看病難、看病貴”問題尚未得到根本性解決。本文從經濟學視角出發(fā)，梳理了醫(yī)療供需矛盾產生的原因入手，探討分級診療模式的一般架構及其實現方式。

一、當前我國醫(yī)療服務市場的結構性矛盾

新一輪醫(yī)改使醫(yī)療衛(wèi)生領域的總供給得到了極大提高，但總供給增加后，由于資源配置機制失靈，限制了總供給向有效供給的轉化。表現為醫(yī)療衛(wèi)生資源在區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、機構間的供給失衡，直接導致了醫(yī)療衛(wèi)生資源在上述維度中的有效供給不足。

（一）空間維度的醫(yī)療衛(wèi)生水平差距擴大

從空間向度上看，區(qū)域間、城鄉(xiāng)間的醫(yī)療衛(wèi)生水平差距仍在擴大。東部發(fā)達地區(qū)因為市場發(fā)育程度高、公共財政實力強，本身醫(yī)療衛(wèi)生資源較為豐富。相反，中、西部地區(qū)由于市場發(fā)育遲滯、財政保障能力有限，醫(yī)療衛(wèi)生資源總體依然有限，優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源更加稀缺；城市化程度高的地區(qū)，由于醫(yī)療人才富集、城鎮(zhèn)財政能力強，也能夠提供相對較好的醫(yī)療衛(wèi)生服務。但農村地區(qū)由于人口外流、財政保障有限等因素，醫(yī)療衛(wèi)生服務水平普遍低于城鎮(zhèn)。一般而言，醫(yī)療衛(wèi)生資源最貧瘠的地區(qū)是中、西部地區(qū)的農村，這是上述兩個維度相疊加后的結果。與此形成鮮明對照的是發(fā)達地區(qū)城鎮(zhèn)的許多一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構卻陷入了患者“門可羅雀”、醫(yī)療衛(wèi)生資源大量閑置的窘境。

（二）不同機構間的醫(yī)療資源分配不均

不同機構之間也存在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不均。這主要受所有制情況、機構歷史沿革等影響，其表現為城市中不同醫(yī)療機構間的就診人數差異。上述結構性矛盾導致部分醫(yī)療機構門診號源和病房床位的緊張程度持續(xù)上升，優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務的稀缺性進一步提升。有限的資源被集中配置到三級醫(yī)院尤其是大中城市的三甲醫(yī)院，導致相關醫(yī)院規(guī)模擴張加速，知名度提升顯著，分流了部分本應在一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的患者?；颊叩倪^度集中不僅加劇了三級醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源的緊張程度，還引發(fā)了醫(yī)療成本的上升，導致醫(yī)療衛(wèi)生服務價格上漲。居民個人現金衛(wèi)生支出逐年增加，因病致貧、因病返貧的問題和風險較為突出。

患者向三級醫(yī)院集中，是醫(yī)療衛(wèi)生市場自發(fā)調節(jié)的產物，是市場條件下理性經濟人假設的現實作用結果，不是簡單號召患者就近就醫(yī)就能夠輕易解決的。資源的錯配需要結構性的調節(jié)。從這個意義上說，分級診療模式對于改善醫(yī)療衛(wèi)生市場的現狀具有重要的意義。

二、分級診療模式的架構分析：動機、層級與權衡

加強醫(yī)藥衛(wèi)生領域供給側結構性改革的關鍵在于增強一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職能，使其能夠服務更多患者，在我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系中發(fā)揮更大的作用；核心在于引導更多患者到一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。

（一）以激勵機制提升患者分流就診的內在動機

要提升患者到一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診積極性，提升其認可度是關鍵所在。具體而言，可以從基于患者端的經濟激勵和基于醫(yī)療機構端的能力建設兩方面入手。

經濟激勵是指在各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構實施差別化的價格政策和醫(yī)保報銷政策，通過使患者承受差異化的經濟負擔來實現分流目的。其用途雖然廣泛，但要引入公共衛(wèi)生領域卻必須十分謹慎。首先，過于強調經濟激勵措施的作用，可能會在一定程度上將民眾在經濟地位上的差別延伸至醫(yī)藥衛(wèi)生領域，造成富人看病去三甲、窮人看病去衛(wèi)生院的局面，背離醫(yī)改初衷；其次，我國各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構診療實力差別較大，一些疑難重癥只有在特定的幾家醫(yī)院才有望治愈，相關醫(yī)療衛(wèi)生服務的可替代性不強。因此，即便出臺經濟激勵措施，也有可能收效甚微。在現行制度框架下，全國多數地區(qū)對于跨省就醫(yī)患者的醫(yī)保報銷比例不足30%，許多地區(qū)甚至要求患者完全承擔跨省就醫(yī)費用。但即便如此，京滬等地三級醫(yī)院中的外省市患者比重依然居高不下。北京市2013年三級醫(yī)院總診療人次9806.2萬，其中外省市患者達3036萬人次，占比超過30%。當然，隨著改革開放以來國民收入水平大幅提高，人們對醫(yī)療健康的重視程度和對服務質量要求越來越高，醫(yī)療衛(wèi)生服務的價格彈性很低。

能力建設是指通過提升一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療實力，增強患者的就診信心，從而實現患者分流?；颊叩娜夅t(yī)院偏好源自于其對一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療實力存疑。但相關研究表明，90%以上疾病的診療效果與醫(yī)療機構層級無關，真正需要到頂級醫(yī)院就診的患者不足其門診接待量的10%?？梢哉f，患者向三級醫(yī)院集中的現象是市場失靈的體現。因此，從能力建設著眼，重新建構醫(yī)療衛(wèi)生市場的信譽體系，提升一、二級醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構認可度才是關鍵所在?，F實中，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的推行有助于緩解患者的上述擔憂。

（二）以醫(yī)療機構分級鞏固患者分流的制度保障

醫(yī)療機構分級有助于醫(yī)療衛(wèi)生服務定價機制的完善，從而將盡可能多的常見病、多發(fā)病、慢性病和康復期患者沉淀到一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。這就要求客觀上承認各級醫(yī)療機構在醫(yī)療衛(wèi)生服務供給量上的差異，通過提升一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構水平，扭轉市場偏見，提升其在特定范圍內的患者吸附能力，從而在總體上緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源供需的結構性矛盾。

需要指出的是，政策引導在醫(yī)療機構分級中具有重要意義。只有在賦予民眾一定自主選擇權的基礎上，強化對就醫(yī)過程的引導和調控，才有望實現醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置與使用。政策確立的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式為促使更多患者到一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診提供了科學、高效、可行的實施路徑和堅實的制度保障。

（三）以醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)彌補醫(yī)療資源短期非均衡

在現代市場經濟體系下，消費者有用腳投票的權力。醫(yī)療衛(wèi)生領域雖然具有一定的公益屬性，但從市場角度看，患者可以在任意醫(yī)療機構對接自身的需求。醫(yī)療機構的分級以價格機制引導患者向一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構沉淀，但要確?；颊卟挥秘泿磐镀鞭D投三級醫(yī)院，關鍵還在于提升相關醫(yī)療機構的診療實力。醫(yī)療機構對臨床經驗要求較高，其實力的提升全靠人才的培養(yǎng)和引進。但醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)往往面臨周期長、成本高等困難，非朝夕之功。在短期內，為平抑各級醫(yī)療衛(wèi)生機構間的診療能力差距，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)就是最為可行的方案。endprint

二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才引進方式大致可分為三種，聘請高水平年輕人才、聘請三級醫(yī)院高級職稱醫(yī)師和與三級醫(yī)院高級職稱醫(yī)師簽約，為其到一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展多點執(zhí)業(yè)提供便利三種選擇。顯然，三級醫(yī)院在現階段所具備的人才吸引力，使前兩種方案均無可行性。隨著相關政策的逐步落實，三級醫(yī)院高級職稱醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)將日趨普遍化從而實現患者分流，推動解決民眾“看病難、看病貴”問題。

綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生領域的供需失衡，需要通過病患激勵、機構分級和醫(yī)師巡診來解決。

三、推進分級診療模式面臨的問題及政策建議

分析表明，現階段我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的分級診療機制應包括激勵機制、機構評級機制和醫(yī)師巡診機制三個環(huán)節(jié)，三者互為補充，共同形成有效的分級診療模式。反觀當下我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的現狀，分級診療模式的構建還面臨以下一些問題，需要相應的對策加以破解。

（一）當前構建分級診療模式面臨的問題

一是逐利機制影響醫(yī)療機構福利屬性發(fā)揮。公立醫(yī)療機構具有公益性質，當前各級各類醫(yī)療機構均受到逐利機制干擾，阻礙了公益性的達成；二是分配機制尚不健全。當前，醫(yī)療機構之間呈“零和”博弈關系、醫(yī)療機構與醫(yī)師之間利益分配失衡，阻礙了分級診療和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的推行；三是醫(yī)療事故責任劃分方法尚不完善。醫(yī)師作為“事業(yè)人”從屬于單一醫(yī)療衛(wèi)生機構，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，能夠得到所在單位的幫助和保護。推進分級診療和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改變了醫(yī)師與醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的權利義務關系，增大了醫(yī)療事故的責任劃分難度；四是醫(yī)師行醫(yī)自主權未能得到充分保障。在績效考核的壓力下，大部分醫(yī)師只能大量收治普通疾病患者，工作負荷較大，許多三級醫(yī)院明確表態(tài)不支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)或者雖然表面支持，但卻有意將醫(yī)師的考核業(yè)務量安排得很滿，在事實上剝奪了醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)自由。

（二）對于推進分級診療模式的政策建議

一是改革“定點不定人”的傳統(tǒng)醫(yī)保制度，促進各種所有制醫(yī)療衛(wèi)生機構間的聯系。建議將醫(yī)保政策由“定點不定人”調整為“定人不定點”，將有執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師、藥劑師全部納入醫(yī)保報銷范圍，鼓勵醫(yī)生集團發(fā)展，為推進分級診療和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)創(chuàng)造良好的制度環(huán)境。

二是推動各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構協調發(fā)展。倡導各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構開展多種形式的合作。培育和發(fā)展區(qū)域性醫(yī)療服務集團和醫(yī)療聯合體，允許三級醫(yī)院托管一、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，鼓勵在聯合體內部開展分級診療和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。同時，從建設、采購、業(yè)務和編制等方面采取措施，嚴格限制三級醫(yī)院無序擴張。

三是借力“互聯網+”實施開放診療。允許有資質的醫(yī)師開展網上診療業(yè)務。同時，在確保有效監(jiān)管的前提下，放開處方藥網上銷售。應將網上診療和售藥行為納入醫(yī)保報銷范疇。在確?；ヂ摼W醫(yī)療業(yè)務信息核查便捷、高效的基礎上，使民眾共享互聯網經濟發(fā)展紅利。

四是推動醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。組建區(qū)域性的醫(yī)技中心。將一定地域范圍內各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的大型設備、檢測儀器集中，推動檢查、化驗結果的互認。在各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構間實現患者基本個人信息、既往病史、體檢記錄等信息共享，為推進分級診療和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供技術支撐。

（作者單位：中國科學院大學經濟與管理學院）endprint