潘亦純

新下發(fā)的《征求意見稿》在原有規(guī)定上進(jìn)行了多處調(diào)整，將對健康險(xiǎn)消費(fèi)者、健康險(xiǎn)價(jià)格等產(chǎn)生一定影響。此外，健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作的提出更是對健康保險(xiǎn)公司的最大利好

時(shí)隔11年，監(jiān)管層重修健康保險(xiǎn)管理辦法。近日，保監(jiān)會下發(fā)了《健康保險(xiǎn)管理辦法（征求意見稿）》（下稱“《征求意見稿》”），向社會公開征求意見。

現(xiàn)行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》制定于2006年，此次《征求意見稿》比照原文件，明確了對于健康保險(xiǎn)的定位，被業(yè)內(nèi)視為全面深化了商業(yè)保險(xiǎn)在國民健康發(fā)展進(jìn)程中的定位和作用。此外，新文件提出促使保險(xiǎn)與醫(yī)療及健康管理服務(wù)相結(jié)合，更堪稱是健康險(xiǎn)最大利好。

近年來，健康保險(xiǎn)發(fā)展勢頭迅猛。海通證券的一份非銀報(bào)告顯示，2012-2016年，我國健康險(xiǎn)保費(fèi)復(fù)合增速達(dá)42%，遠(yuǎn)高于壽險(xiǎn)（14.9%）和意外險(xiǎn) （17.5%），同比增速逐年提升。2016年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入同比增長68%至4043億元，在人身險(xiǎn)中的占比升至 18.2%。

進(jìn)入2017年，雖然健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入增速受監(jiān)管對中短存續(xù)期健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的限制而有所下降，但基于健康險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策（在全國范圍內(nèi)推廣等政策紅利，健康險(xiǎn)的未來發(fā)展依然被行業(yè)看好。

多條新規(guī)促進(jìn)保險(xiǎn)、醫(yī)療合作

新下發(fā)的《征求意見稿》在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行了多處調(diào)整，除了健康險(xiǎn)的定位之外，還在健康險(xiǎn)條款、健康險(xiǎn)費(fèi)率等方面進(jìn)行了修改，將對健康險(xiǎn)消費(fèi)者、健康險(xiǎn)價(jià)格等產(chǎn)生一定影響。

但最大的改變或許來自于第六章促使保險(xiǎn)與醫(yī)療及健康管理服務(wù)相結(jié)合的8條新規(guī)定。其中第52條建議保險(xiǎn)公司通過二者結(jié)合，“提供健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)”，其第59條更進(jìn)一步地提出：“在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。”并在第54條中要求由此帶來的分?jǐn)偝杀尽安坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格等規(guī)定?！?/p>

首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)教授庹國柱告訴《投資者報(bào)》記者，要是社保部門、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)能充分合作，就能產(chǎn)生行業(yè)大數(shù)據(jù)庫，這無論社保還是商保來說都是重要的經(jīng)營管理資源，對于保險(xiǎn)精算和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的有效管理非常重要。以往保險(xiǎn)公司在很多方面得不到社保和醫(yī)療部門的信息資源，一些業(yè)務(wù)做得非常尷尬，經(jīng)營醫(yī)療健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的效率也不夠好。

平安健康險(xiǎn)醫(yī)保事業(yè)部總經(jīng)理李馨更是對《投資者報(bào)》記者直言：“健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作是對健康保險(xiǎn)公司最大的利好！”李馨認(rèn)為，第六章主要包括兩方面核心內(nèi)容，一是健康管理服務(wù)，新規(guī)分別從服務(wù)方式、服務(wù)合同/條款、服務(wù)價(jià)格三方面對健康管理服務(wù)做了規(guī)范。二是管理式醫(yī)療（即保險(xiǎn)公司對費(fèi)用發(fā)生的過程實(shí)施主動、積極的干預(yù)），鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行合作，并介入費(fèi)用管控環(huán)節(jié)。此外，第59條的規(guī)定切中了醫(yī)保商保合作的核心痛點(diǎn)。李馨說：“現(xiàn)在保險(xiǎn)公司在進(jìn)行醫(yī)保商保合作時(shí)，破除數(shù)據(jù)壁壘是當(dāng)務(wù)之急，隨著后續(xù)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享打通，醫(yī)保和商保合作將迎來新局面?！?/p>

昆侖健康相關(guān)負(fù)責(zé)人也對《投資者報(bào)》記者表示，保險(xiǎn)產(chǎn)品與醫(yī)療結(jié)合是未來健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向，因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)的發(fā)展將會直接影響保險(xiǎn)產(chǎn)品的承保、核保以及理賠的成本，保監(jiān)會鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司積極參與醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，是對商業(yè)保險(xiǎn)公司極大的利好。

以保險(xiǎn)理賠為例，一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士對《投資者報(bào)》記者表示，真正影響移動理賠的除了保險(xiǎn)公司，還有醫(yī)療行業(yè)?！艾F(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)和保險(xiǎn)公司之間并沒有實(shí)現(xiàn)共享，管道沒有接起來，因?yàn)榭蛻舨皇呛軐I(yè)，對于一些信息的理解并不全面，但醫(yī)院是專業(yè)的，保險(xiǎn)公司是專業(yè)的，兩者數(shù)據(jù)互通的話，理賠就變得比較容易了?！焙喍灾?，就是保險(xiǎn)公司與醫(yī)院實(shí)行數(shù)據(jù)之后，保險(xiǎn)公司能夠直接從醫(yī)院處拿到數(shù)據(jù)，從而簡化理賠流程，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)理賠。

醫(yī)療意外險(xiǎn)首次進(jìn)入視野

此外，值得注意的還有，醫(yī)療意外險(xiǎn)首次被納入了健康保險(xiǎn)管理規(guī)定的范圍。所謂“醫(yī)療意外險(xiǎn)”，主要是為無法預(yù)料、無法防范的醫(yī)療損害進(jìn)行保障的一種保險(xiǎn)，它能在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾。目前市場上這樣的產(chǎn)品少之又少，記者通過網(wǎng)絡(luò)檢索等簡便方式竟然很難找到目前在售的醫(yī)療意外險(xiǎn)產(chǎn)品信息。

對此，昆侖健康相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《投資者報(bào)》記者，醫(yī)療意外險(xiǎn)在國內(nèi)沒有形成規(guī)模的原因與產(chǎn)品費(fèi)率厘定困難、缺乏相應(yīng)的責(zé)任定義有關(guān)，因?yàn)榧韧碣r經(jīng)驗(yàn)少，風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)不足，理賠實(shí)際賠付責(zé)任與條款責(zé)任釋義難以嚴(yán)格一致。不過，該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康險(xiǎn)范疇，可為加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深度合作提供重要基礎(chǔ)。

保險(xiǎn)醫(yī)療合作已有實(shí)踐

《投資者報(bào)》記者注意到，目前一些保險(xiǎn)公司已開始涉足將保險(xiǎn)服務(wù)與醫(yī)療健康管理相結(jié)合的業(yè)務(wù)。

例如2016年，平安健康險(xiǎn)在業(yè)內(nèi)率先提出“成為中國最大的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)公司”的戰(zhàn)略布局。當(dāng)年，公司與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議，開啟了國內(nèi)首家大型專業(yè)健康險(xiǎn)公司與公立醫(yī)院和私立醫(yī)院管理式醫(yī)療合作的先河。

此外，還有一些大型保險(xiǎn)公司憑借著雄厚實(shí)力，投資建設(shè)醫(yī)院。例如近期新華保險(xiǎn)獲準(zhǔn)投資了新華卓越康復(fù)醫(yī)院；泰康人壽、太平人壽等險(xiǎn)企，也都出資設(shè)立了醫(yī)院。

此外，更有少數(shù)公司開發(fā)出了具體的醫(yī)療健康類保險(xiǎn)產(chǎn)品。比如昆侖健康推出了慢性病（高血壓、糖尿病等）保險(xiǎn)產(chǎn)品《糖尿病人群終身疾病保險(xiǎn)（A款）》，并且針對特定參保人群，開展長程心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測等更具針對性的個(gè)性化健康管理服務(wù)。

可以預(yù)見的是，隨著《征求意見稿》將保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作以管理規(guī)定的方式確定，保險(xiǎn)公司參與健康管理機(jī)制、醫(yī)療活動的熱情將進(jìn)一步被激發(fā)。endprint