張冰 史江峰 三瑛 魏瀾波

(徐州市中醫(yī)院 江蘇 徐州 221000)

·臨床研究·

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合舌針治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床效果觀察

張冰 史江峰 三瑛 魏瀾波

(徐州市中醫(yī)院 江蘇 徐州 221000)

目的觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合舌針治療中風(fēng)后吞咽障礙患者的臨床效果。方法選取2014年10月至2016年12月徐州市中醫(yī)院收治的75例中風(fēng)后吞咽障礙患者，隨機分為舌針組、rTMS組和聯(lián)合組(舌針+rTMS治療)，各25例。對比分析3組治療前后飲水試驗及VFSS評分。結(jié)果治療前，3組飲水試驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組水試驗結(jié)果均降低，且聯(lián)合組低于舌針組和rTMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，rTMS組與舌針組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前，3組VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組VFSS評分均升高，且聯(lián)合組高于舌針組和rTMS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，rTMS組與舌針組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論rTMS聯(lián)合舌針治療中風(fēng)后吞咽障礙效果顯著，優(yōu)于兩者單獨應(yīng)用，可提高患者吞咽功能，促進康復(fù)，值得推廣。

吞咽障礙；中風(fēng)；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；舌針

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達30%～45%，嚴重影響腦卒中患者的營養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生存質(zhì)量[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是近幾年來興起的腦刺激治療方案，無侵入性，目前在中風(fēng)后功能障礙患者中應(yīng)用逐漸增多。舌針是中醫(yī)學(xué)中不可或缺的重要組成部分，具有悠久歷史，典型治療方案包括“舌三針”以及“點刺金津，玉液出血”等，臨床效果較好。目前針對中風(fēng)吞咽功能障礙的治療方法多為對癥處理措施。本研究選取75例中風(fēng)后吞咽障礙患者，通過分組對比，觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合舌針治療中風(fēng)后吞咽障礙患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年10月至2016年12月徐州市中醫(yī)院收治的75例中風(fēng)后吞咽障礙患者，隨機分為舌針組、rTMS組和聯(lián)合組(舌針+rTMS治療)，各25例。舌針組男16例，女9例，平均年齡為(60.20±10.55)歲；rTMS組男16例，女9例，平均年齡為(62.20±13.18)歲；聯(lián)合組男18例，女7例，平均年齡為(64.24±10.17)歲。納入標準：①既往中風(fēng)史，均經(jīng)顱腦CT、MRI結(jié)合臨床表現(xiàn)明確中風(fēng)后吞咽障礙診斷；②意識清楚，精神系統(tǒng)正常；③年齡≥40歲，男女不限；④對本研究內(nèi)容知情且自愿參加，并同醫(yī)院簽訂知情同意書。排除標準：①合并有心肝腎等重要臟器嚴重疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾?。虎谀[瘤；③其他原因?qū)е碌耐萄收系K；④哺乳期及妊娠期女性；⑤暈針者；⑥其他不適宜參加本研究者。

1.2治療方法3組患者均給予常規(guī)治療，包括：常規(guī)保持口腔衛(wèi)生及改善全身營養(yǎng)狀況，抗血小板聚集、腦保護、改善微循環(huán)、脫水、控制血糖、血壓、血脂等藥物治療。①舌針組選穴：心穴(位于舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中線向后1寸，旁開0.4寸)、腎穴(沿舌面前后正中線向后1.6寸，旁開0.4寸)[1]。操作方法：針刺前先給予1/5 000高錳酸鉀液漱口，以清潔口腔，讓患者自然伸舌出口外(如舌不能伸出者，可由醫(yī)者左手墊紗布敷料固定舌體于口外)，常規(guī)消毒舌面各穴，選用28號1～1.5寸毫針快速進針，進針1～2 min，拇指向右大弧度捻轉(zhuǎn)12次，最好出現(xiàn)舌體抽動，不留針。以上操作1次/d，10次為1療程，療程間休息3～5 d。②rTMS組接受經(jīng)顱磁刺激治療[2]：將經(jīng)顱磁電療儀(石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，型號NK-IC)線圈放置在健側(cè)咽部皮質(zhì)代表區(qū)，選擇頻率1 Hz，強度為90%閾值，10 min/次，1次/d，10 d為1療程，療程間休息3～5 d。③聯(lián)合組治療方案如下：予以1 Hz rTMS于健側(cè)大腦半球咽部肌肉代表區(qū)10 min，結(jié)束后立即予以舌針治療。舌針治療方法同舌針治療組。rTMS治療方法同rTMS組。

1.3觀察指標3組治療前后分別采用洼田氏飲水試驗[3]和電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)[4]進行評定。洼田氏飲水試驗，即囑咐患者端坐，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。①正常：1級，5 s內(nèi)；②可疑：1級，5 s以上或2級；③異常：3～5級。VFSS是指在透視下根據(jù)患者吞咽不同黏度摻有鋇餐的液體或食物時，其口腔期和咽喉期吞咽動態(tài)情況對吞咽功能進行評定，可直觀上收集其吞咽功能及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)是否出現(xiàn)異常等信息，評分標準如下：正常10分，輕度異常9～7分，中度異常6～3分，重度異常2～0分。

2 結(jié)果

2.1洼田飲水試驗治療前，3組飲水試驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組水試驗結(jié)果均降低，且聯(lián)合組低于舌針組和rTMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，rTMS組與舌針組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者治療前后洼田飲水試驗結(jié)果比較級)

注：與舌針組比較,aP>0.05，bP<0.05；與rTMS組比較，cP>0.05，dP<0.05。

2.2VFSS評分治療前，3組VFSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組VFSS評分均升高，且聯(lián)合組高于舌針組和rTMS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，rTMS組與舌針組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后VFSS評分比較分)

注：與舌針組比較，eP>0.05，fP<0.05；與rTMS組比較，gP>0.05，hP<0.05。

3 結(jié)論

吞咽不是一個單純的隨意活動，而是一種復(fù)雜的反射活動。近年來，采用rTMS治療卒中后吞咽障礙已廣泛應(yīng)用于臨床。但TMS用于治療吞咽障礙的時間較短，刺激頻率、強度和時間等參數(shù)的設(shè)定尚未統(tǒng)一[5]。本研究采用1 Hz，強度為90%閾值，刺激部位選擇健側(cè)咽部皮質(zhì)代表區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS刺激組咽部活動改善明顯，而口腔活動改善不明顯[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，舌針效應(yīng)的發(fā)揮依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，可能是通過皮層—丘腦—皮層的調(diào)節(jié),使特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)和非特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)相互達到平衡，建立腦血管側(cè)支循環(huán)，促進損害部位的血流量增加，腦循環(huán)不全得到改善，得以重建大腦活動的神經(jīng)環(huán)路[7-8]。本研究通過舌針治療，發(fā)現(xiàn)舌針治療對口腔運動療效顯著，尤其是在咀嚼、食團形成、舌部遞送過程改善明顯，對食管運動療效不明顯。原因可能為舌參與口腔咀嚼、食團形成等動作的完成，通過舌針作用，直接誘發(fā)舌肌的運動，從而改善吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后，3組水試驗結(jié)果均降低，且聯(lián)合組低于舌針組和rTMS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，rTMS組與舌針組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組VFSS評分均升高，且聯(lián)合組高于舌針組和rTMS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，rTMS組與舌針組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。rTMS可調(diào)節(jié)中樞的興奮性，從干預(yù)吞咽障礙的中樞機制方面改善吞咽功能。舌針可從周圍刺激，增加周圍神經(jīng)的沖動的傳入，可進一步通過吞咽調(diào)節(jié)環(huán)路的周圍機制改善吞咽功能，同時舌針可通過中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說發(fā)揮作用。rTMS與舌針相結(jié)合，可能機制為rTMS提前干預(yù)皮層活動，調(diào)節(jié)皮層興奮性，促進訓(xùn)練的可塑性發(fā)展，舌針通過周圍的刺激，通過神經(jīng)傳入，增加對吞咽通路的刺激，同時改善吞咽功能。在本研究中未發(fā)現(xiàn)rTMS會誘發(fā)癲癇等不良反應(yīng)。

綜上所述，rTMS聯(lián)合舌針治療中風(fēng)后吞咽障礙效果顯著，優(yōu)于兩者單獨應(yīng)用，可提高患者吞咽功能，促進康復(fù)，值得推廣。

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徐州市科技局項目(KC14SH033)。

三瑛，E-mail：1263440176@qq.com。

R 743.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.21.011

2017-03-09)