李霞

【摘 要】 通過(guò)收集張立亭教授辨治小兒重癥肌無(wú)力的病案，總結(jié)概括其治療小兒重癥肌無(wú)力的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹辨治小兒重癥肌無(wú)力的有效治療方法，以提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 重癥肌無(wú)力；小兒；針?biāo)幉⒂茫恢委熃?jīng)驗(yàn)；張立亭

重癥肌無(wú)力是一種以神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙為主的獲得性自身免疫性疾病，以乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與為主要發(fā)病機(jī)制，部位在神經(jīng)-肌肉接頭的突觸后膜，損傷AchR，減少受體數(shù)目[1]。重癥肌無(wú)力患者骨骼肌易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，休息和服用膽堿酯酶抑制劑后明顯緩解。目前，西醫(yī)治療仍以膽堿酯酶抑制劑等藥物為主，但效果不理想。

張立亭教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家張鳴鶴教授學(xué)術(shù)繼承人，善用經(jīng)絡(luò)段長(zhǎng)針?lè)烫厣煼?，配合中藥?nèi)服，針?biāo)幉⒂?，有效延緩本病的進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)舉例如下。

1 病案舉例

【病案1】患者，女，1歲9個(gè)月，2017年2月21日初診。主訴：重癥肌無(wú)力3個(gè)月。2016年12月，患兒因雙側(cè)眼瞼下垂就診于山東某醫(yī)院，確診為重癥肌無(wú)力，住院治療期間予以醋酸波尼松沖擊治療，出院后繼服醋酸波尼松每次10 mg，每日1次，至今已2個(gè)月；溴吡斯的明，每次1/6片，每日2次?，F(xiàn)癥見(jiàn)：眼瞼下垂，左眼先天向左外斜視，輕度激素面容，未有四肢無(wú)力，行走良好。納眠可，二便調(diào)。診斷：①重癥肌無(wú)力；②左目斜視（先天）。處方：經(jīng)絡(luò)段伏線治療，C7-T10旁（上午）、T12-L4/S1（下午）。在膀胱經(jīng)及旁開(kāi)兩側(cè)行針，40～60 min后退針，同時(shí)注射玻璃酸鈉約2 mL。醋酸波尼松改為雙日10 mg·d-1，單日5 mg·d-1，晨服。中藥處方：黨參15 g、升麻9 g、茯苓15 g、生地黃18 g、金銀花20 g、陳皮12 g、法半夏9 g。水煎服，每日1劑，服用6 d，停藥1 d。

2017年3月21日二診，家屬訴近3周眼睛沒(méi)有下垂，仍有陣發(fā)性輕度斜視，余無(wú)不適。處方：經(jīng)絡(luò)段長(zhǎng)針?lè)€C5-T10旁（上午）、T12-L4/S1（下午），行針手法同前。醋酸波尼松改為雙日7.5 mg·d-1，單日5 mg·d-1，服用3～5 d，后減量為5 mg·d-1，療效維持轉(zhuǎn)好繼服。中藥上方加天麻10 g，服法同前。

【病案2】患者，男，1歲，2016年12月6日初診。主訴：右眼瞼下垂2 d?；颊咭蜓鄄€下垂于某醫(yī)院診斷為重癥肌無(wú)力，家屬不愿激素治療故來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右眼瞼下垂，伴斜視，未發(fā)現(xiàn)四肢無(wú)力，余無(wú)明顯不適。診斷：①重癥肌無(wú)力；②斜視。處方：經(jīng)絡(luò)段伏線治療，T1-T12旁，左3右4（上午）、T12-L4/S1（下午）。在膀胱經(jīng)及旁開(kāi)兩側(cè)行針，40～60 min后退針，同時(shí)注射玻璃酸鈉約2 mL。

2016年12月17日二診，家屬訴4～5 d前，患兒右眼瞼下垂較前明顯減輕80%，近2 d眼瞼下垂偶有反復(fù)，但總體較前明顯減輕，余無(wú)不適。處方：經(jīng)絡(luò)段長(zhǎng)針?lè)€T1-T10，右3左2（上午）、T12-L4/S1（下午）。行針?lè)椒ㄍ稀?/p>

2 討 論

2.1 張立亭教授對(duì)重癥肌無(wú)力的認(rèn)識(shí)

2.1.1 病位主在脾（胃）腎二臟 張立亭教授認(rèn)為，本病病機(jī)要點(diǎn)以脾（胃）腎虧損為本，或因先天稟賦不足，或因后天失養(yǎng)，失治誤治，致使脾（胃）腎虧虛。脾主運(yùn)化、統(tǒng)血，胃主受納腐熟，為后天之本；腎藏精益髓，為先天之本。兩者相輔相成，互促互助：先天精氣充裕，則脾之陰陽(yáng)氣血健旺；后天化生水谷之精氣充盛，則腎之元?dú)饩?，先天得后天培育補(bǔ)充，化生不絕。先后天俱虧損，則精血?dú)饨蚍υ?，四肢百骸、五臟六腑皆無(wú)以供養(yǎng)，一榮俱榮，一損俱損，休戚相關(guān)。

脾主肉輪之眼瞼，化生“中氣”，主升主運(yùn)，營(yíng)養(yǎng)五臟百骸，脾虛則無(wú)力抬舉而眼瞼下垂、肌肉無(wú)力；腎主水輪之瞳神，化生“元?dú)狻?，榮養(yǎng)筋肉血脈，腎氣不足則斜視、復(fù)視。脾腎兩虛，則臟腑百骸失卻供養(yǎng)之源，出現(xiàn)喑啞聲低、四肢無(wú)力、吞咽無(wú)力、二便困難等癥狀。

2.1.2 治療注重“獨(dú)取陽(yáng)明” 古代文獻(xiàn)雖無(wú)重癥肌無(wú)力病名的記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)等，可將其歸屬于“痿病”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》單設(shè)“痿論篇第四十四”詳細(xì)解說(shuō)痿論的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)和治則治法，提出“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也”，以及“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論，被后世醫(yī)家傳承。具體又分而言之：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！敝委煈?yīng)“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)……”，張立亭教授承習(xí)經(jīng)典，治療上亦注重“獨(dú)取陽(yáng)明”，常于T12-S1，沿膀胱經(jīng)兩側(cè)行針；中藥常以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)加減，意在于此也。

2.1.3 或可兼夾風(fēng)寒濕熱等邪氣 重癥肌無(wú)力患者主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、四肢無(wú)力，亦常伴有納差、盜汗、畏寒、手足心熱、心煩、眩暈、發(fā)熱、小便黃、便溏或便秘，苔膩，舌胖邊有齒痕，脈滑數(shù)或弦數(shù)等臨床癥狀。張立亭教授認(rèn)為，本病病機(jī)以脾腎雙虧為本，同時(shí)又可兼見(jiàn)風(fēng)、寒、濕、熱侵襲人體而見(jiàn)以上諸癥。如《素問(wèn)·生氣通天論》[2]曰：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！薄吨T病源候論》[3]云：“夫風(fēng)寒濕三氣合為痹。病在于陰，其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病，皆愁思所致，憂慮所為?！苯詫?duì)風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣入侵，誘發(fā)或加重本病進(jìn)行了論述。

2.2 張立亭教授獨(dú)創(chuàng)經(jīng)絡(luò)段“長(zhǎng)針?lè)€”療法

2.2.1 操作方法 ①患者取坐位或側(cè)臥位或伏臥位，背對(duì)或面向醫(yī)生，暴露出需要行針的部位，醫(yī)生由上而下進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。②醫(yī)生打開(kāi)嚴(yán)格消毒后的密閉、無(wú)菌、纖細(xì)而長(zhǎng)的心內(nèi)注射針盒（5號(hào)半或6號(hào)粗細(xì)、5寸長(zhǎng)），以≤15°斜角刺入皮下約2 cm（具體深度依據(jù)患者的體型調(diào)整），初診或怕針患者，囑其帶針休息2～10 min，再將長(zhǎng)針沿皮下淺肌層經(jīng)絡(luò)線平直前行，如此完成一個(gè)長(zhǎng)針的進(jìn)針過(guò)程。③待每針得氣（患者行針部位有酸、麻、脹、重感且沿經(jīng)絡(luò)方向擴(kuò)散傳導(dǎo)）后留針30～60 min，然后邊退針邊推注玻璃酸鈉2 mL，完成長(zhǎng)針?lè)€的藥物留注。④為防止患者暈針，醫(yī)生每完成1～2個(gè)長(zhǎng)針的操作后，囑患者原地休息或自由活動(dòng)5～10 min，再進(jìn)行下一組進(jìn)針操作。⑤待整個(gè)長(zhǎng)針?lè)€療法結(jié)束后，囑患者3～4周后復(fù)診，如有需要可重復(fù)治療，直至患者自覺(jué)癥狀消失和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查等異常指標(biāo)明顯下降或恢復(fù)正常。endprint

2.2.2 操作注意事項(xiàng) ①操作者必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，時(shí)刻注意進(jìn)針的深度及行針?lè)较?，以防刺傷?nèi)臟。②囑患者在經(jīng)絡(luò)段長(zhǎng)針?lè)€治療后至少2～3 d須充分休息，保障充足的睡眠。③囑患者治療后勿揉、搓針刺部位；1周內(nèi)針刺部位不可進(jìn)行推拿、烤電、督灸等治療，防止布線離開(kāi)經(jīng)絡(luò)段。

④操作前，為防止暈針，囑患者不可空腹進(jìn)行針刺操作；還需向患者做好解釋工作，幫助患者消除恐懼感。⑤暈針的處理：一旦患者出現(xiàn)頭暈、惡心欲吐、多汗、心慌等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止針刺，同時(shí)將針全部起出，然后扶患者平臥，頭部放低，松解衣帶，注意保暖。一般仰臥片刻即可恢復(fù)。

2.2.3 中醫(yī)機(jī)制探析 張立亭教授以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)思想，獨(dú)創(chuàng)經(jīng)絡(luò)段長(zhǎng)針?lè)€療法。中醫(yī)整體觀，指中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體自身的完整性及人與自然、社會(huì)環(huán)境的統(tǒng)一性的認(rèn)識(shí)[4]。中醫(yī)整體觀在結(jié)構(gòu)、功能、病理等方面將人體各臟腑官竅互為關(guān)聯(lián)，形成具有多層次結(jié)構(gòu)的有機(jī)整體；既使各臟腑充分發(fā)揮各自的功能，又可互為制約和協(xié)同，防止某臟腑功能太過(guò)或不及，形成一種“能量”的動(dòng)態(tài)平衡。

經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅，溝通上下內(nèi)外，感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)[4]?！鹅`樞·經(jīng)脈》[5]云：“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！薄侗怡o心書》更是直言：“學(xué)醫(yī)不知經(jīng)絡(luò)，開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)。蓋經(jīng)絡(luò)不明，無(wú)以識(shí)病證之根源，究陰陽(yáng)之傳變。”由此可知，前輩醫(yī)家十分注重經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。張立亭教授在學(xué)習(xí)和總結(jié)各醫(yī)家學(xué)說(shuō)精髓的同時(shí)，與時(shí)俱進(jìn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，將臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅、形體、四肢百骸等聯(lián)系為有機(jī)整體，嘗試性地建立了“經(jīng)絡(luò)的渾沌機(jī)制”[6]理論體系。

渾沌現(xiàn)象是一種遍歷的動(dòng)態(tài)下的整體穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)微弱的輸入亦可產(chǎn)生迅速而超常、廣博而溫和的變化，恰如經(jīng)絡(luò)對(duì)機(jī)體的整體、快速、雙向的調(diào)節(jié)作用。人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)即是一種極限的渾沌狀態(tài)，要達(dá)到經(jīng)絡(luò)渾沌的穩(wěn)態(tài)，必須連續(xù)映射，故張立亭教授主張反復(fù)刺激經(jīng)絡(luò)，同時(shí)加用慢吸收的藥物，使其良性持久地按壓經(jīng)絡(luò)段，從而在短時(shí)間內(nèi)不斷地迭代、映射、放大長(zhǎng)針?lè)€的療效。運(yùn)用經(jīng)絡(luò)渾沌機(jī)制調(diào)整某些參數(shù)而繼續(xù)迭代地調(diào)整其他的參數(shù)，逐步“連鎖”放大良性的治療作用，最終呈現(xiàn)出一般治療難以匹敵的超“強(qiáng)”整體功效。

2.3 張立亭教授辨治重癥肌無(wú)力的心得體會(huì)

2.3.1 顧護(hù)脾腎，重取陽(yáng)明，兼以祛邪 張立亭教授認(rèn)為，重癥肌無(wú)力病機(jī)以脾（胃）腎兩虛為本，或伴他臟虛損，或伴風(fēng)、寒、濕、熱侵襲人體。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》所謂：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！薄镀⑽刚摗穂7]又云：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⒕又薪梗藲庋?；陽(yáng)明為五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，脾胃虛則運(yùn)化失職，氣血乏源，出現(xiàn)眼瞼下垂、肌肉無(wú)力、納呆、便溏、吞咽困難。腎既為五臟陰陽(yáng)之本，又是封藏之本，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂：“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)……五臟之陰氣，非此不能滋。”腎虛則失卻本職，腎不納氣導(dǎo)致氣不歸根，腎不藏精出現(xiàn)五遲五軟、遺精早泄等。故臨床常用黃芪、白術(shù)、升麻、黨參、半夏、陳皮、甘草、熟地黃、酒萸肉、柴胡、杜仲、枸杞子、茯苓等達(dá)健脾調(diào)胃補(bǔ)腎、益氣升陽(yáng)功效。

若兼有風(fēng)、寒、濕、熱外侵之并發(fā)癥，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、汗出異常、苔白膩、小便頻數(shù)、便秘等癥狀，則需辨證論治，隨癥加減，予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱之法，臨床加用金銀花、生地黃、天麻、薏苡仁、豬苓、澤瀉、連翹、附子、肉桂、干姜之品。

2.3.2 針?biāo)幉⒂?，增?qiáng)療效 張立亭教授認(rèn)為，重癥肌無(wú)力是一種難治性自身免疫性疾病，臨床療效觀察結(jié)果顯示，單純中藥治療不僅顯效慢，而且藥效持久性亦有待商榷。但是，在中藥基礎(chǔ)上，加用經(jīng)絡(luò)段長(zhǎng)針?lè)€療法，針?biāo)幉⒂?，既大大提高了顯效率，又延長(zhǎng)了藥物的作用時(shí)間，使其在藥效的“寬度”和“長(zhǎng)度”方面均得到優(yōu)質(zhì)穩(wěn)態(tài)的提升。例如，針對(duì)脾腎陽(yáng)虛證患者，予以補(bǔ)脾益腎，益氣升陽(yáng)的中藥治療，同時(shí)在患者膀胱經(jīng)、任脈、夾脊穴、脾胃肝腎經(jīng)及其旁開(kāi)處，以及各臟腑相對(duì)應(yīng)部位，或局部取穴部位等配合長(zhǎng)針?lè)€治療，既可通行周身氣血，振奮臟腑形體官竅；又可加快和增強(qiáng)中藥發(fā)揮療效，從而有效地延緩病情進(jìn)展和惡化，幫助患者建立信心，提高日常生活質(zhì)量。

3 小 結(jié)

綜上所述，重癥肌無(wú)力是一種難以治愈的獲得性自身免疫性疾病，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇。西醫(yī)尚無(wú)根治方法，張立亭教授總結(jié)前輩醫(yī)家辨治痿證的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合西醫(yī)學(xué)發(fā)展認(rèn)識(shí)，獨(dú)創(chuàng)經(jīng)絡(luò)段長(zhǎng)針?lè)€療法，配合中藥，針?biāo)幉⒂茫谠鰪?qiáng)療效的同時(shí)降低藥物的不良反應(yīng)，提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。

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收稿日期：2017-04-07；修回日期：2017-08-21endprint