宋書賢

金水寶膠囊聯(lián)合前列地爾對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后造影劑腎病的影響

宋書賢

目的探討金水寶膠囊聯(lián)合前列地爾對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后造影劑腎病(CIN)的影響。方法選擇2010年1月至2015年12月來我院接受PCI術(shù)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者200例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為金水寶膠囊聯(lián)合前列地爾組(治療組，100例)和前列地爾組(對(duì)照組，100例)。比較兩組患者臨床特征和治療96 h后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異。應(yīng)用單因素、多因素非條件Logistic回歸分析進(jìn)行ACS患者經(jīng)PCI術(shù)后CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果兩組患者臨床特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCI術(shù)后96 h，治療組C反應(yīng)蛋白、IL-6、血清尿酸、血漿Hcy、β2微球蛋白水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；肌酐清除率、eGRF顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；尿素氮、血清肌酐比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組PCI術(shù)后發(fā)生12例CIN(12%)，對(duì)照組25例(25%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血漿Hcy水平過高、前列地爾單獨(dú)使用、有糖尿病病史的ACS患者PCI術(shù)后易發(fā)生CIN(P<0.05)。結(jié)論金水寶膠囊聯(lián)合前列地爾對(duì)ACS患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生有一定益處，臨床醫(yī)師應(yīng)密切注意ACS患者術(shù)前血漿Hcy水平和有無糖尿病病史。

金水寶膠囊；前列地爾；冠狀動(dòng)脈介入治療；造影劑腎??；急性冠狀動(dòng)脈綜合征

0 引言

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)的重要手段之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和介入治療儀的更新?lián)Q代，PCI治療越來越復(fù)雜。因此，造影劑在PCI過程中的使用劑量增加致腎功能不全的患者逐年增多[2]。造影劑腎病(Contrast induced nephropathy，CIN)是由碘造影劑引起的急性腎功能損害性疾病[3]。CIN不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，還提高了住院死亡率，并與死亡、中風(fēng)、透析和心血管不良事件有關(guān)[4]。目前，研究人員普遍認(rèn)為，腎缺血、腎血管收縮、氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)介導(dǎo)CIN發(fā)病機(jī)制[5]。前列地爾是一種可以抑制血小板聚集、擴(kuò)張腎血管、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血栓烷A2形成等多種生理作用的強(qiáng)效擴(kuò)張血管藥物，對(duì)于PCI術(shù)后腎功能保護(hù)有一定作用[6]。金水寶膠囊的主要功效是補(bǔ)益肺腎、秘精益氣，具有抗炎、止咳、祛痰、鎮(zhèn)靜、促性腺作用。同時(shí)，金水寶膠囊能降低血清膽固醇、三酰甘油和脂質(zhì)過氧化物水平，增加心肌與腦的供血，具有輕度降低血壓、抑制血小板聚集、延長(zhǎng)缺氧時(shí)機(jī)體生存時(shí)間等作用[7-8]。目前，關(guān)于金水寶膠囊聯(lián)合前列地爾對(duì)PCI術(shù)后CIN影響的報(bào)道較少，也無系統(tǒng)性研究。本研究重點(diǎn)探討金水寶膠囊聯(lián)合前列地爾對(duì)PCI術(shù)后CIN的影響，為臨床治療CIN提供有效的指導(dǎo)意見。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月至2015年12月來我院接受PCI術(shù)的ACS患者200例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為金水寶膠囊聯(lián)合前列地爾治療組(治療組，100例)和前列地爾治療組(對(duì)照組，100例)。對(duì)照組男74例，女26例，年齡40～79歲，平均(64.87±12.51)歲，中位年齡65歲；治療組男70例，女30例，年齡42～79歲，平均(65.25±12.34)歲，中位年齡66歲。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年中國急診急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐指南要求[9]，確診為ACS患者；首次接受PCI手術(shù)患者；無其他臟器嚴(yán)重疾病患者；住院時(shí)間>5 d患者；由患者或直系親屬知情同意并簽署知情同意書，提供患者的詳細(xì)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有造影劑或治療藥物過敏史患者；伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷患者；合并心力衰竭、心臟病、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；急性腎損傷或近30 d內(nèi)應(yīng)用腎毒性藥物患者；治療過程中死亡的患者；合并甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、自身免疫性疾病或傳染性疾病患者；治療依從性差患者；未簽署科研研究知情同意書患者。

1.3 研究方法 對(duì)照組使用前列地爾(北京泰德制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41024186)治療，每日劑量100～200 μg。治療組使用金水寶膠囊(江西濟(jì)民可信金水寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10890003)聯(lián)合前列地爾治療，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服，一次3粒，3次/d。

CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2011年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)，即排除其他原因所致的腎臟功能損害后，在注射造影劑后的3 d內(nèi)，血清肌酐上升幅度≥44 μmol/L或者其絕對(duì)值較基礎(chǔ)水平升高≥25%[10]。PCI手術(shù)方法：在右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈處，采用Seldinger穿刺法進(jìn)行PCI[11]。造影劑使用非離子等滲碘普羅胺(德國拜耳醫(yī)藥公司)。臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情，參照治療指南要求給予利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素酶抑制劑或受體拮抗劑等藥物。

肌酐清除率=[140-年齡(歲)]×體重(kg)÷(72×血清肌酐)(女性×0.85)。腎小球?yàn)V過率(eGRF)=175×血清肌酐-1.234×年齡-0.179×0.79(女性)。所有患者術(shù)前及術(shù)后96 h空腹抽取靜脈血5～10 mL，離心后取上清-20 ℃冷凍保存?zhèn)溆谩?yīng)用深圳雷杜公司 RT7200全自動(dòng)血液分析儀和日本奧林巴斯公司AU2700型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各生化指標(biāo)，包括三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血紅蛋白、尿素氮、血清肌酐、C反應(yīng)蛋白、β2微球蛋白、白細(xì)胞介素6(IL-6)、血清尿酸、血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平等。臨床醫(yī)師在患者入院時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者吸煙史、嗜酒史、糖尿病史、高血壓病史、有無高血脂病史，測(cè)量患者身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者臨床特征 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 PCI術(shù)后96 h檢測(cè)指標(biāo)比較 PCI術(shù)后96 h，治療組C反應(yīng)蛋白、IL-6、血清尿酸、血漿Hcy、β2微球蛋白水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，肌酐清除率、eGRF顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，尿素氮、血清肌酐與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 ACS患者臨床特征

表2 PCI術(shù)后96 h檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3 影響ACS患者PCI術(shù)后CIN的單因素Logistic回歸分析 治療組100例ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN 12例(12%)，對(duì)照組100例ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN 25例(25%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、有糖尿病病史、有高血壓病史、血清肌酐水平、前列地爾單獨(dú)使用、住院時(shí)間、血漿Hcy、eGRF、血清尿酸水平是影響ACS患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生的危險(xiǎn)性因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響ACS患者PCI術(shù)后CIN的單因素Logistic回歸分析

2.4 影響ACS患者PCI術(shù)后CIN的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血漿Hcy水平過高、前列地爾單獨(dú)使用、有糖尿病病史的ACS患者PCI術(shù)后易發(fā)生CIN(P<0.05)。見表4。

表4 影響ACS患者PCI術(shù)后CIN的多因素Logistic回歸分析

3 結(jié)論

目前，冠狀動(dòng)脈介入治療(如冠狀動(dòng)脈造影、支架植入等)的應(yīng)用越來越廣泛。這種手術(shù)的共同特點(diǎn)是需要使用造影劑。大量研究證實(shí)，老年、糖尿病、腎功能不全、高脂血癥是CIN的危險(xiǎn)因素[12-13]。同時(shí)，腎功能衰竭患者中造影劑引起的急性腎功能衰竭占57.2%，23.8%會(huì)發(fā)生不可逆腎損害，24%會(huì)出現(xiàn)終末期腎功能衰竭[14]。有研究指出，伴有CIN危險(xiǎn)因素的ACS患者應(yīng)該在血管造影術(shù)前12 h內(nèi)接受前列地爾治療[15]。目前，人們普遍認(rèn)為，CIN的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，如造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用、腎髓質(zhì)的失衡、氧自由基損傷、炎癥反應(yīng)、腎小管堵塞、細(xì)胞凋亡等。然而，前列地爾注射液的主要成分是前列腺素E1，具有強(qiáng)大的血管擴(kuò)張作用，可通過腺苷酸環(huán)和磷酸二酯酶活性的調(diào)節(jié)促進(jìn)腺苷濃度增加[16]。而一系列蛋白激酶通過依賴環(huán)磷酸腺苷被激活，造成血管擴(kuò)張，并有效降低腎小球壓力。同時(shí)，前列地爾可抑制IL-1、TNF-α和其他炎癥介質(zhì)的釋放，減少抗原抗體反應(yīng)的形成，并抑制血小板聚集，降低血液黏度，防止血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[17-18]。前列地爾正是通過上述作用機(jī)制，改善腎臟缺血缺氧，預(yù)防CIN發(fā)生。李羨顏等[19]通過觀察前列地爾脂微球載體制劑預(yù)防CIN發(fā)生的作用，發(fā)現(xiàn)前列地爾脂微球載體制劑聯(lián)合水化組與單獨(dú)水化組CIN發(fā)生率分別為0和13.3%，指出前列地爾脂微球載體制劑聯(lián)合圍手術(shù)期水化可能有預(yù)防CIN發(fā)生的作用。柴嬋娟等[20]通過觀察重復(fù)使用造影劑對(duì)腎的影響及前列地爾對(duì)CIN有無防治作用，發(fā)現(xiàn)使用造影劑對(duì)腎功能會(huì)產(chǎn)生不利影響，而短期重復(fù)使用造影劑加重對(duì)腎功能的損傷，但不增加CIN發(fā)生率，并指出使用水化聯(lián)合前列地爾能顯著減輕造影劑對(duì)腎的損傷作用。

中藥在CIN的防治中具有重要地位，中醫(yī)認(rèn)為血瘀和毒邪是CIN主要病機(jī)，通過活血化瘀解毒可有效防治CIN。CIN病理學(xué)變化主要表現(xiàn)為血流從相對(duì)缺血的髓質(zhì)流向皮質(zhì)，加重了腎髓質(zhì)缺血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎髓質(zhì)缺血與“淤血”的形成類似，屬于由血行不暢或血流瘀滯而形成的“血瘀證”范疇。有研究指出，血液流變性失常、血流動(dòng)力學(xué)異常、血管微循環(huán)障礙等可造成血瘀證[21]。此外，CIN發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)學(xué)“毒邪”存在密切聯(lián)系。CIN方面的毒邪主要包含造影劑直接對(duì)腎臟固有細(xì)胞的毒性和此藥毒傷腎后出現(xiàn)的內(nèi)生毒邪。目前，國內(nèi)有眾多中藥對(duì)CIN影響的相關(guān)研究。陳海威等[22]通過探討中藥制劑腎康注射液對(duì)老年慢性腎病患者CIN防治的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)腎康治療后CIN發(fā)生率明顯降低。李長(zhǎng)永等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，自制川芎口服制劑頭痛靈口服液可有效預(yù)防冠脈介入治療后CIN發(fā)生，且無明顯不良反應(yīng)。此外，還有關(guān)于丹紅注射液、紅花黃色素等中藥對(duì)CIN發(fā)生的預(yù)防作用。本研究選擇金水寶膠囊，原因之一是該中藥主要功效是補(bǔ)益肺腎、秘精益氣，具有抗炎、止咳、祛痰、鎮(zhèn)靜、促性腺作用。另一原因是金水寶膠囊能降低血清膽固醇、三酰甘油和脂質(zhì)過氧化物水平，增加心肌與腦的供血，具有輕度降低血壓、抑制血小板聚集、延長(zhǎng)缺氧時(shí)機(jī)體生存時(shí)間等作用。本研究結(jié)果顯示，相比于前列地爾單獨(dú)使用，金水寶膠囊聯(lián)合前列地爾可有效預(yù)防PCI術(shù)后CIN的發(fā)生。本研究中，PCI術(shù)后96 h檢測(cè)指標(biāo)比較結(jié)果顯示，治療組C反應(yīng)蛋白、IL-6、血清尿酸、血漿Hcy、β2微球蛋白水平低于對(duì)照組，而肌酐清除率、eGRF高于對(duì)照組。金水寶膠囊所發(fā)揮的機(jī)制或許與金水寶調(diào)整機(jī)體的激素水平，調(diào)整機(jī)體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物(血清尿酸、血漿Hcy、β2微球蛋白)水平，調(diào)整炎癥因子(C反應(yīng)蛋白、IL-6)水平有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，高血漿Hcy水平是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)性因素。Hcy是甲硫氨酸循環(huán)的代謝產(chǎn)物，可通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和氧化應(yīng)激導(dǎo)致腎臟細(xì)胞損傷和血管內(nèi)皮功能障礙。既往也有研究證實(shí)，糖尿病等危險(xiǎn)性因素與CIN的發(fā)生相關(guān)[24]。

綜上所述，金水寶膠囊聯(lián)合前列地爾對(duì)ACS患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生有一定益處，同時(shí)，臨床醫(yī)師還應(yīng)密切注意ACS患者術(shù)前血漿Hcy水平和有無糖尿病病史。

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EffectofJinshuibaocapsulecombinedwithalprostadiloncontrast-inducednephropathyafterpercutaneouscoronaryintervention

SONG Shu-xian

(Department of Endocrinology,the Second Affiliated Hospital of Xi′an Medical University,Xi′an 710038,China)

ObjectiveTo investigate the effect of Jinshuibao capsule combined with alprostadil on contrast-induced nephropathy (CIN) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsTotally 200 patients with acute coronary syndrome undergoing PCI in our hospital from January 2010 to Deccember 2015 were selected and divided into Jinshui capsule+alprostadil group (treatment group,n=100) and alprostadil group (control group,n=100) according to the random number table method.The clinical features of the two groups and the difference in laboratory indexes at 96 h after treatment were compared.Univariate and multivariate unconditional Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors for CIN in patients with ACS after PCI.ResultsThere was no significant difference in clinical features between the two groups (P>0.05).At 96 h after PCI,the levels of C-reactive protein,IL-6,serum uric acid,plasma Hcy and beta 2 microglobulin in treatment group were significantly lower than those of control group (P<0.05);the creatinine clearance rate and eGRF were significantly higher than those of control group (P<0.05);there was no significant difference in urea nitrogen and serum creatinine between the two groups (P>0.05).There were 12 cases of CIN (12%) in treatment group and 25 cases in control group (25%),the difference between the two groups being statistically significant (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that PCI occurred in ACS,patients with high preoperative plasma Hcy level,alprostadil alone and the history of diabetes mellitus (P<0.05).ConclusionJinshuibao capsule combined with alprostadil has certain benefit to the occurrence of CIN after PCI in patients with ACS;clinicians should pay close attention to the preoperative plasma Hcy level and the history of diabetes mellitus.

Jinshuibao capsule;Alprostadil;Percutaneous coronary intervention;Contrast-induced nephropathy;Acute coronary syndrome

2017-04-01

西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科，陜西 西安 710038

10.14053/j.cnki.ppcr.201711014