徐姍姍，李 荔，王家偉

抗感染藥物用藥錯(cuò)誤報(bào)告249例分析及其典型案例對(duì)藥師的啟示

徐姍姍，李 荔，王家偉

目的了解抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的臨床特點(diǎn)。方法選取2015年1月1日至2017年2月28日我院在INRUD中國(guó)中心組臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)的用藥錯(cuò)誤報(bào)告，從中選出抗菌藥物所致的用藥錯(cuò)誤報(bào)告，就抗菌藥物分類、錯(cuò)誤類型、引發(fā)錯(cuò)誤的原因、錯(cuò)誤分級(jí)、引發(fā)錯(cuò)誤的人員和發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的人員等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共收集到抗感染藥物所致的用藥錯(cuò)誤報(bào)告249份，醫(yī)師是引發(fā)用藥錯(cuò)誤的主要責(zé)任人，占90.36%。排名前3位的用藥錯(cuò)誤類型分別為用法用量錯(cuò)誤(43.37%)、藥物選擇錯(cuò)誤(35.74%)和溶媒選擇錯(cuò)誤(7.23%)。引發(fā)錯(cuò)誤的原因主要是知識(shí)欠缺(44.18%)和培訓(xùn)不足(21.69%)。249例用藥錯(cuò)誤中以B級(jí)錯(cuò)誤為主(占66.75%)，嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤(E級(jí)及以上)占1.61%。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的人員主要是藥師，占87.15%(217/249)，醫(yī)師占10.44%(26/249)，護(hù)士、患者或患者家屬分別占2.01%(5/249)和0.40%(1/249)。結(jié)論抗感染藥物導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤類型主要以用法用量錯(cuò)誤和藥物選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致的未對(duì)患者造成傷害的B級(jí)輕型用藥錯(cuò)誤為主，藥師在防范用藥錯(cuò)誤中發(fā)揮了積極的作用。

用藥錯(cuò)誤；抗感染藥物；藥師

0 引言

用藥錯(cuò)誤(Medication error，ME)是指藥品在臨床使用及管理全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[1]?？垢腥舅幬锏膽?yīng)用范圍廣泛，容易導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。為了解抗感染藥物特點(diǎn)，提高抗感染藥物的臨床合理使用，我們收集了相關(guān)抗感染藥物的用藥錯(cuò)誤報(bào)告，并對(duì)典型案例進(jìn)行分析，希望在今后工作中對(duì)藥師有所啟示和幫助。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集北京同仁醫(yī)院自2015年1月1日至2017年2月28日INRUD中國(guó)中心組臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)的用藥錯(cuò)誤報(bào)告，從中選出抗菌藥物所致的用藥錯(cuò)誤報(bào)告并導(dǎo)出為Excel表。

1.2 方法 采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)收集到的用藥錯(cuò)誤報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，項(xiàng)目包括抗菌藥物的分類、用藥錯(cuò)誤的類型、主要責(zé)任人、引起錯(cuò)誤的原因、錯(cuò)誤分級(jí)和發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的人員等。

用藥錯(cuò)誤分級(jí)參照美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)(NCC MERP)標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為A～I(xiàn)共9級(jí)，具體分級(jí)情況見(jiàn)表1。根據(jù)對(duì)患者傷害情況進(jìn)行分型，A級(jí)為錯(cuò)誤隱患，B～D級(jí)為輕型用藥錯(cuò)誤，E～I(xiàn)級(jí)為嚴(yán)重型用藥錯(cuò)誤。

表1 NCC MERP標(biāo)準(zhǔn)推薦的用藥錯(cuò)誤分級(jí)

用藥錯(cuò)誤分類包括：①處方錯(cuò)誤；②處方傳遞錯(cuò)誤；③調(diào)劑錯(cuò)誤；④藥物配制錯(cuò)誤；⑤書寫錯(cuò)誤；⑥患者身份識(shí)別錯(cuò)誤；⑦給藥技術(shù)錯(cuò)誤；⑧用藥時(shí)間錯(cuò)誤；⑨給藥順序錯(cuò)誤；⑩遺漏錯(cuò)誤；用藥依從性錯(cuò)誤；監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤；用藥指導(dǎo)錯(cuò)誤；藥品儲(chǔ)存不當(dāng)；藥品擺放錯(cuò)誤；程序錯(cuò)誤和系統(tǒng)錯(cuò)誤[1]。

2 結(jié)果

2.1 用藥錯(cuò)誤的抗菌藥物分類 共收到用藥錯(cuò)誤報(bào)告1 507份，其中抗感染藥物所致的用藥錯(cuò)誤報(bào)告共249份，占16.52%。前3位分別為頭孢菌素及頭霉素類、喹諾酮類和氨基糖苷類。其中全身給藥共146份，占58.63%，局部給藥共103份，占41.37%。局部給藥中，由于我院以眼科為主，因此眼用制劑占90%以上，其中妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液占前兩位；全身給藥中，左氧氟沙星(注射劑和片劑)和頭孢克洛(緩釋片、膠囊和干混懸劑)占前2位(見(jiàn)表2)。

表2 用藥錯(cuò)誤的抗感染藥物分類

2.2 用藥錯(cuò)誤的主要責(zé)任人 249例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中，醫(yī)師導(dǎo)致的處方或醫(yī)囑用藥錯(cuò)誤為225例，占90.36%，其次為藥師，占7.63%(見(jiàn)表3)。

表3 用藥錯(cuò)誤的主要責(zé)任人

2.3 引發(fā)用藥錯(cuò)誤的原因 引發(fā)錯(cuò)誤的原因主要是知識(shí)欠缺(44.18%)和培訓(xùn)不足(21.69%)。見(jiàn)表4。

表4 用藥錯(cuò)誤的原因

2.4 用藥錯(cuò)誤的分級(jí) 249例用藥錯(cuò)誤中以B級(jí)錯(cuò)誤為主(占66.75%)，嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤(E級(jí)及以上)占1.61%，未發(fā)現(xiàn)E級(jí)以上用藥錯(cuò)誤(見(jiàn)表5)。

表5 用藥錯(cuò)誤的分級(jí)

2.5 發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的人員 發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的人員主要是藥師，占87.15%(217/249)，醫(yī)師占10.44%(26/249)，護(hù)士和患者或患者家屬分別占2.01%(5/249)和0.40%(1/249)。

2.6 用藥錯(cuò)誤的類型及典型案例對(duì)藥師的啟示 排名前3位的用藥錯(cuò)誤類型分別為用法用量錯(cuò)誤(43.37%)、藥物選擇錯(cuò)誤(35.74%)和溶媒選擇錯(cuò)誤(7.23%)。見(jiàn)表6。

表6 用藥錯(cuò)誤的錯(cuò)誤類型

2.6.1 用法用量錯(cuò)誤導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤 案例1:患者,女，80歲，體重55 kg，主因“2型糖尿病，糖尿病腎病，肺部感染”入院，入院后給予注射用頭孢他啶2 g q12h ivgtt抗感染治療，治療2 d后出現(xiàn)尿量減少，急查腎功能，示肌酐值為258.7 μmol/L，計(jì)算肌酐清除率為16 mL/min，藥師建議醫(yī)師將用量減至0.5 g q12h，之后患者肌酐值逐漸下降至正常。

案例2:患兒,5歲，體重19.5 kg，主因“感染性眼內(nèi)炎”就診，醫(yī)師處方開具頭孢克洛干混懸劑500 mg tid po，說(shuō)明書推薦小兒按體重每日劑量20～40 mg/kg，分3次給予，每日劑量不超過(guò)1 g，因此,建議醫(yī)師修改處方為250 mg tid po，醫(yī)師采納。

啟示：用法用量錯(cuò)誤中主要以特殊人群為主，因此，對(duì)于老年患者、兒童、肝腎功能不全等患者開具抗感染藥物時(shí)，藥師要嚴(yán)格審核用法用量，爭(zhēng)取在患者使用藥物前發(fā)現(xiàn)用藥安全隱患，并及時(shí)去除隱患。

2.6.2 藥品選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤 案例3[3]:患者,女，34歲，體重87 kg，主因“G1P0宮內(nèi)孕38+5周LSA待產(chǎn)，妊娠期糖尿病”收入院。入院當(dāng)天行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，由于術(shù)前頭孢美唑過(guò)敏,因此，圍手術(shù)期選擇注射用乳糖阿奇霉素預(yù)防感染，術(shù)后第2天下午輸注過(guò)程中，患者出現(xiàn)精神激動(dòng)，識(shí)人不清，伴胡言亂語(yǔ)，立即停用阿奇霉素，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診并行顱腦CT檢查。1 h后，患者意識(shí)清晰，可正確回答問(wèn)題，主訴無(wú)其他不適，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常，CT結(jié)果未見(jiàn)明確異常。最后判定為阿奇霉素導(dǎo)致的精神異常。根據(jù)《2015版抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》[4]，剖宮產(chǎn)術(shù)抗菌藥物圍手術(shù)期用藥應(yīng)選第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，可選用克林霉素+氨基糖苷類或氨基糖苷類+甲硝唑?；颊咝g(shù)前頭孢美唑過(guò)敏后即選擇使用阿奇霉素，未首選頭孢唑林或頭孢呋辛進(jìn)行皮試，在皮試陽(yáng)性后，也未選擇克林霉素+氨基糖苷類或氨基糖苷類+甲硝唑作為頭孢菌素過(guò)敏后的替代藥物，因此,藥物選擇存在問(wèn)題。

啟示：藥品選擇錯(cuò)誤主要以圍手術(shù)期藥品選擇和特殊人群為主，因此,藥師在審核外科醫(yī)囑時(shí)，要注意圍手術(shù)期抗感染藥物的選擇，應(yīng)嚴(yán)格按照《2015版抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》指導(dǎo)圍手術(shù)期抗感染藥物的預(yù)防治療；而對(duì)于特殊人群，如妊娠期和哺乳期患者，藥師要牢記常用抗感染藥物的安全性分級(jí)，協(xié)助醫(yī)師在選擇抗感染藥物品種時(shí)更加合理。

2.6.3 藥物相互作用導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤 案例4:患者,男，80歲，體重68 kg，主因“消化性潰瘍，腹脹”入院，患者幽門螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性，因此給予克拉霉素片等治療。同時(shí)，患者腹脹，醫(yī)師給予多潘立酮片助消化治療。治療2 d后，患者主訴胸悶，心電圖示QT間期延長(zhǎng)，藥師考慮克拉霉素合用多潘立酮導(dǎo)致多潘立酮血藥濃度升高，加大了心臟不良反應(yīng)的發(fā)生概率，同時(shí)也不能排除克拉霉素引發(fā)QT間期延長(zhǎng)的可能性。考慮到患者目前治療的必要性，因此,建議先將多潘立酮換為莫沙必利，觀察胸悶癥狀和心電圖是否好轉(zhuǎn)。2 d后，患者主訴胸悶好轉(zhuǎn)，心電圖未再提示異常。

案例5,患者，男，50歲，體重60 kg，主因“顱腦外傷”入院，既往癲癇病史20余年，自備口服藥物治療。入院后給予美羅培南抗感染治療，治療3 d后患者出現(xiàn)抽搐，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，診斷為癲癇發(fā)作。藥師在問(wèn)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者自備丙戊酸鈉緩釋片口服，遂向醫(yī)生說(shuō)明美羅培南會(huì)降低丙戊酸鈉的血藥濃度，因此,建議患者將美羅培南更換為頭孢吡肟，醫(yī)師采納。

啟示：抗感染藥物中克拉霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、氟康唑和伊曲康唑由于是細(xì)胞色素酶的抑制劑或誘導(dǎo)劑，因此相互作用較多。藥師遇到含有這些藥物的處方或醫(yī)囑時(shí)，要格外注意審核有無(wú)可能的相互作用，避免因相互作用導(dǎo)致的藥效下降或不良反應(yīng)的發(fā)生。除此之外，藥師也要注意對(duì)于住院患者不要忽視自備藥品與醫(yī)囑藥物之間的相互作用。

2.6.4 溶媒選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤 溶媒選擇錯(cuò)誤的常見(jiàn)處方或醫(yī)囑如下：“注射用鹽酸萬(wàn)古霉素1 g+100 mL氯化鈉注射液”、“注射用阿奇霉素0.5 g+100 mL氯化鈉注射液”、“鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g+100 mL氯化鈉注射液”和“注射用克林霉素磷酸酯1.2 g+100 mL氯化鈉注射液”。注射用萬(wàn)古霉素要求靜脈滴注濃度不應(yīng)高于0.5%，因此,1 g萬(wàn)古霉素至少應(yīng)溶于200 mL溶媒中；注射用阿奇霉素要求配置最終濃度為1～2 mg/mL，因此,0.5 g阿奇霉素至少溶于250 nL溶媒中；鹽酸左氧氟沙星注射液要求0.2 g或0.3 g稀釋于250～500 mL溶媒中；注射用克林霉素磷酸酯要求最大濃度不應(yīng)超過(guò)6 mg/mL，因此,0.6 g克林霉素應(yīng)至少溶于100 mL溶媒中。

啟示：常見(jiàn)抗感染藥物的溶媒選擇錯(cuò)誤主要集中在注射用鹽酸萬(wàn)古霉素、注射用阿奇霉素、鹽酸左氧氟沙星注射液和注射用克林霉素磷酸酯4種藥物。配制濃度過(guò)高易引起血管刺激等不良反應(yīng)，因此,藥師在臨床審核這些藥物的醫(yī)囑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意。

2.6.5 其他 抗感染藥物其他用藥錯(cuò)誤還包括：給藥途徑錯(cuò)誤，如滴眼液用于滴耳、胰島素的皮下注射寫成皮內(nèi)注射；用藥禁忌，如喹諾酮類片劑或注射劑用于18歲以下未成年患者等。但是藥師對(duì)于此類用藥錯(cuò)誤基本都能發(fā)現(xiàn)并防患，因此未對(duì)患者造成傷害。

3 討論

抗感染藥物的用藥錯(cuò)誤在所有用藥錯(cuò)誤報(bào)告中占有很大比例，而在所有的嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤中(E級(jí)以上)抗感染藥物導(dǎo)致的可占90%以上，這與陳志東[5]的研究結(jié)果一致。其中用法用量錯(cuò)誤、藥物選擇錯(cuò)誤和溶媒選擇錯(cuò)誤占85%以上，是抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的主要類型。而用法用量錯(cuò)誤和藥物相互作用是導(dǎo)致嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤的主要類型?？垢腥舅幬镆鸬拇蟛糠諱E分級(jí)屬于B級(jí)，大部分能在第一時(shí)間被藥師發(fā)現(xiàn)并及時(shí)去除隱患。但是一旦未及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，也極易出現(xiàn)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤，造成患者損害。

醫(yī)師仍是引發(fā)用藥錯(cuò)誤的主要人員，而知識(shí)欠缺和培訓(xùn)不足是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的主要原因，因此，加強(qiáng)醫(yī)師的抗感染藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)仍是必需的，尤其是對(duì)于問(wèn)題突出的科室進(jìn)行集中培訓(xùn)與個(gè)別輔導(dǎo)。如：為減少兒童用藥錯(cuò)誤，英國(guó)兒科急診室曾定期就當(dāng)月用藥錯(cuò)誤、用藥干預(yù)等面對(duì)醫(yī)師進(jìn)行展示和分享，有效減少了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生[6]。其次，藥師仍是發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的主力軍，因此，藥師自身素質(zhì)的提高也是減少用藥錯(cuò)誤發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥師應(yīng)該將已發(fā)現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤尤其是嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤及時(shí)歸納分析、總結(jié)，通過(guò)定期分享，不斷改善措施，有效減少用藥錯(cuò)誤的再次發(fā)生，促進(jìn)抗感染藥物的合理應(yīng)用，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。最后，電子醫(yī)囑系統(tǒng)的不斷改進(jìn)，如根據(jù)常見(jiàn)用藥錯(cuò)誤在系統(tǒng)中設(shè)置相關(guān)警示等，也是減少用藥錯(cuò)誤的有效措施之一?？傊?，用藥錯(cuò)誤的減少或避免，需要醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)共同配合，以團(tuán)隊(duì)力量來(lái)共同維護(hù)患者的用藥安全。

[1] 合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)中國(guó)中心組臨床安全用藥組,中國(guó)藥理學(xué)會(huì)藥源性疾病學(xué)專業(yè)委員會(huì),中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì),等.中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2014,16(6):321-325.

[2] National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.NCC MERP index for categorizing medication errors[EB/OL].(2001-02-20)[2013-04-18].http://www.ncc-merp.org/pdf/indexColor2001/06/2.pdf.

[3] 徐姍姍,李荔,趙環(huán)宇,等.阿奇霉素致神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)1例[J].藥物流行病學(xué)雜志,2016,25(12):814.

[4] 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則:2015年版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015.

[5] 陳志東.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2010至2013年嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤分析[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2015,17(1):40-43.

[6] Foster ME,Lighter DE,Godambe AV,et al.Effect of a resident physician educational program on pediatric emergency department pharmacy interventions and medication errors[J].J Pediatr Pharmacol Ther,2013,18(1):53-62.

Analysisof249medicationerrorsofantibioticsandtherevelationsoftypicalcasestopharmacists

XU Shan-shan,LI Li,WANG Jia-wei

(Department of Pharmacy,Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing 100730,China)

ObjectiveTo understand the clinical characteristics of medication errors(ME)of antibiotics.MethodsME reports of antibiotics,which were collected from International Network for the Rational Use of Drugs (INRUD)from January 1st,2015 to April 28 th,2017,were selected and analyzed.The major types of antibiotics and ME,triggering factor,classification,people who triggered and detected the ME were analyzed descriptively.ResultsA total of 249 ME reports were collected.In terms of the people triggering the ME,the physicians ranked first and accounted for 90.36%.The top three in ME types were errors in usage and dosage,medication selection errors and menstruum selection errors,accounting for 43.37%,35.74% and 7.23%,respectively.Triggering factors of ME were lack of knowledge of traditional Chinese medicine (44.18%) and lack of training (21.69%).The ME belonging to category B ranked first and accounted for 66.75% and the errors belonging to category E and above accounted for 1.61%.Pharmacists were the main people who detected ME(87.15%),followed by physicians,nurses and patients and their relatives,accounting for 10.44%,2.01% and 0.40%,respectively.ConclusionIn antibiotics,the errors in usage and dosage and medication selection error are main types of errors and most of the ME are mild and do not do harm to patients.The pharmacists played a positive role in preventing ME.

Medication errors;Antibiotics;Pharmacists

2017-03-03

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730

10.14053/j.cnki.ppcr.201711027