周金華, 楊 棟, 戴 峰, 鄭志良

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213300)

鎖定鋼板內(nèi)固定和人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折的療效分析

周金華, 楊 棟, 戴 峰, 鄭志良

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213300)

復(fù)雜肱骨近端骨折; 鎖定鋼板; 人工肱骨頭置換

肱骨近端骨折是臨床常見的一種骨折類型，好發(fā)于中老年患者，在年輕患者中此類骨折通常是由于高能量創(chuàng)傷所致。復(fù)雜性肱骨近端骨折通常指NeerⅢ型和NeerⅣ型骨折，其損傷嚴(yán)重，預(yù)后差。本研究探討鎖定鋼板內(nèi)固定和人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2005年3月—2014年5月收治的21例復(fù)雜肱骨近端骨折患者，致傷原因包括車禍傷8例，跌傷9例，重物砸傷4例; 其中15例合并有其他疾病，合并有冠心病者4例，高血壓者8例，糖尿病者3例。采用鎖定鋼板內(nèi)固定和人工肱骨頭置換治療，其中內(nèi)固定組11例(1～11號)，年齡43～84歲，平均年齡59.2歲; 男6例，女5例; 骨折類型NeerⅢ型6例, NeerⅣ型5例。置換組10例(12～21號)，年齡44～86歲，平均年齡59.6歲; 男5例，女5例; 骨折類型NeerⅢ型5例, NeerⅣ型5例。

1.2 手術(shù)方法

鎖定鋼板內(nèi)固定: 患者采用頸叢麻醉或全麻，均取沙灘位，采用三角肌胸大肌間隙入路，切開皮膚及皮下組織，顯露頭靜脈，并在其外側(cè)分離，將其拉向內(nèi)側(cè)，切開肩胛下肌、關(guān)節(jié)囊，伴有肩關(guān)節(jié)脫位者先糾正脫位，一般用手摳住肱骨頭向上推即可糾正脫位，如糾正困難可用巾鉗夾住肱骨頭輔助復(fù)位，然后行骨折復(fù)位，復(fù)位時(shí)肱骨頭易旋轉(zhuǎn)不易固定，可向肱骨頭先鉆入2枚2.0克氏針，控制其轉(zhuǎn)動，保持肱骨頭后傾15°～20°角，復(fù)位滿意后予鎖定鋼板(Philos鋼板)、拉力螺釘對骨折進(jìn)行固定，對于大、小結(jié)節(jié)骨折，采用“愛惜邦”縫合固定于鋼板上以修補(bǔ)肩袖，最后放置負(fù)壓引流后逐層關(guān)閉切口。

人工肱骨頭置換: 麻醉、體位及手術(shù)入路同上，向上、向外牽開三角肌，顯露大、小結(jié)節(jié)，肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié)，找到肱二頭肌腱長頭，將肩胛下肌及小結(jié)節(jié)牽向內(nèi)側(cè)，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及骨塊，并修整骨折端，將肱二頭肌腱長頭牽向外側(cè)，在大、小結(jié)節(jié)的骨-腱結(jié)合部鉆孔，穿入“愛惜邦”縫線或鋼絲備用，根據(jù)肱骨近端的條件選擇人工肱骨頭，注意恢復(fù)肱骨的解剖長度，盡可能選擇柄徑較大的假體，以增加牢固性，以肱骨內(nèi)、外髁為參照，人工肱骨頭后傾30°左右插入，將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭圍領(lǐng)下方，“愛惜邦”縫線或鋼絲穿過假體頸部的孔，打緊，沖洗切口，放置負(fù)壓引流后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后2周拆線。調(diào)整水鹽電解質(zhì)平衡，預(yù)防深靜脈血栓(DVT)形成以及呼吸、泌尿系統(tǒng)、傷口的感染等。

術(shù)后功能鍛煉包括肌肉的等長收縮，無負(fù)重的肩、肘、腕關(guān)節(jié)鍛煉，不僅能使關(guān)節(jié)、肌肉在活動中得到鍛煉而逐漸恢復(fù)功能，而且有利于預(yù)防各種并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓、廢用性肌萎縮形成等。負(fù)重鍛煉需根據(jù)骨折類型、手術(shù)方式以及隨訪的X 線片骨折愈合情況來決定。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)遵循早活動、晚負(fù)重、循序漸進(jìn)的原則指導(dǎo)術(shù)后鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后2周的VAS評分及術(shù)后1年Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間0.6～3年，平均1.8年。2組病例在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面無顯著差異(P>0.05), 術(shù)后2周的VAS評分為內(nèi)固定組高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分為內(nèi)固定組高于置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 21例患者一般資料

3 討 論

肱骨近端骨折是上肢較為常見的骨折類型，占全身骨折的5%, 肱骨骨折的50%[1]。隨著老齡化人口的增長，這種骨折的發(fā)生率也在逐漸增加。其骨折類型復(fù)雜，預(yù)后較差，近年來，人們對肱骨近端骨折的研究越來越多，治療手段也越來越多樣化。

1970年, Neer提出肱骨近端4部分骨折的分類標(biāo)準(zhǔn)，目前已成為經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)。NeerⅠ型和NeerⅡ型[2]骨折為無移位和稍有移位骨折，國內(nèi)、外大多學(xué)者趨向于保守治療。對于復(fù)雜肱骨近端骨折(一般指NeerⅢ型和NeerⅣ型骨折)在治療方法上有較多爭論，療效不一。對于NeerⅢ型骨折治療提倡切開復(fù)位內(nèi)固定治療為主[3], 既往使用克氏針、三葉草鋼板、AO“T”型鋼板，如今使用鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療。NEER CS[4]于1955年報(bào)道應(yīng)用肩關(guān)節(jié)假體治療肱骨近端NeerⅣ型骨折，并逐漸成熟。很多學(xué)者認(rèn)為有假體置換指證的病例宜一期假體置換手術(shù)，而不是作為內(nèi)固定失敗的補(bǔ)救治療。Norris等[5]研究顯示，以關(guān)節(jié)置換作為內(nèi)固定失敗拯救手術(shù)的患者，肩關(guān)節(jié)置換后功能恢復(fù)明顯差于無肩關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者。

對于閉合復(fù)位不能成功、不穩(wěn)定的骨折、嚴(yán)重的粉碎性骨折常常選用切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，雖然對軟組織的損傷較大，對局部血運(yùn)有著不可避免的損害，且并發(fā)癥較多，但隨著材料學(xué)的發(fā)展以及手術(shù)方法的改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，特別是近年來鎖定鋼板的發(fā)展，很好地避免了傳統(tǒng)鋼板的缺點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用來治療肱骨近端骨折。本院采用的鎖定鋼板均為Philos鋼板，此鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的，且鋼板近端多方向交叉鎖定設(shè)計(jì)提供了更強(qiáng)的支撐作用及更高的抗拉性，且釘板之間的鎖定使其成為一整體，有效防止內(nèi)固定的松動，因此特別適用于骨質(zhì)疏松的骨折和粉碎性骨折[6]?？梢赃\(yùn)用MIPO技術(shù)使固定更符合生物力學(xué)原則[7]。當(dāng)然鎖定鋼板治療復(fù)雜肱骨近端骨折仍然會出現(xiàn)一些臨床并發(fā)癥，包括感染、骨不連、肱骨頭壞死、肱盂關(guān)節(jié)炎退行性變和繼發(fā)性塌陷、螺釘穿出等。本組11例內(nèi)固定病例有1例發(fā)生骨不連，二期行翻修手術(shù)，最終預(yù)后良好?？梢悦鞔_的是肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，肱骨近端具有較強(qiáng)的骨愈合能力，即使發(fā)生部分肱骨無菌性壞死，不負(fù)重的肩關(guān)節(jié)也能在關(guān)節(jié)面塌陷前通過爬行替代來完成骨長入[8-10]。但術(shù)前明確骨折類型、術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)操作、熟練的手術(shù)技巧、內(nèi)固定置入位置、術(shù)后的早期功能鍛煉及定期的隨訪在很大程度上決定手術(shù)的成敗。

肩關(guān)節(jié)置換治療避免了鋼板內(nèi)固定治療的許多并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對肩關(guān)節(jié)置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折的結(jié)果有很重要的影響。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在患者全身情況穩(wěn)定后盡早進(jìn)行，晚期行肩關(guān)節(jié)置換的結(jié)果較早期置換差。肩關(guān)節(jié)置換包括全肩關(guān)節(jié)置換和半肩關(guān)節(jié)置換(即人工肱骨頭置換)，全肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間長且創(chuàng)傷大，目前臨床上應(yīng)用最多的還是人工肱骨頭置換。本次收集的人工肱骨頭置換組10例，均遵循盡早手術(shù)原則。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥2組無顯著差異(P>0.05), 術(shù)后2周的VAS評分內(nèi)固定組顯著高于置換組(P<0.05); 術(shù)后1年Constant -Murley肩關(guān)節(jié)功能評分內(nèi)固定組顯著高于置換組(P<0.05)。考慮人工肱骨頭置換手術(shù)近期手術(shù)效果優(yōu)于內(nèi)固定組系因解除疼痛癥狀，但遠(yuǎn)期效果差于內(nèi)固定組系因術(shù)后大小結(jié)節(jié)吸收，肩袖功能喪失有關(guān)。

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2017-05-20

R 683

A

1672-2353(2017)21-102-03

10.7619/jcmp.201721036