陳麗云

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 江蘇 常州, 213003)

兇險(xiǎn)型前置胎盤40例臨床分析

陳麗云

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 江蘇 常州, 213003)

兇險(xiǎn)型前置胎盤; 產(chǎn)后出血; 輸血; 胎盤植入

兇險(xiǎn)型前置胎盤最早由Chattopadhyay等[1]定義，指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤。更多的學(xué)者[2]建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原子宮瘢痕部位者稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤以及胎盤植入的發(fā)生率也相應(yīng)增高。本文回顧性分析2014年7月—2016年12月住院分娩的40例兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦及192例普通型前置胎盤孕婦的臨床資料，對(duì)2組進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月—2016年12月在常州市婦幼保健院住院分娩的192例前置胎盤孕婦，回顧性分析40例兇險(xiǎn)型前置胎盤、152例普通型前置胎盤的臨床資料。全部病例均經(jīng)彩超確診為前置胎盤，兇險(xiǎn)型前置胎盤診斷結(jié)合既往剖宮產(chǎn)史，超聲證實(shí)胎盤附著于原子宮瘢痕部位。所有病例最后均由手術(shù)確認(rèn)，有無植入以術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理診斷為準(zhǔn)。

1.2 方法

2組孕婦均以剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中若胎盤不能自娩，可行人工剝離胎盤，產(chǎn)后根據(jù)宮縮及出血情況酌情使用卡貝縮宮素靜推、卡前列素氨丁三醇宮體肌注，必要時(shí)術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù), B-Lynch縫合術(shù)，宮腔球囊填塞或紗條填塞，填塞的球囊或紗條24 h內(nèi)取出。術(shù)中行保守性手術(shù)后，患者生命體征不平穩(wěn)者需行子宮切除術(shù)。對(duì)2組孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)次，流產(chǎn)次數(shù)以及初次陰道出血時(shí)間，分娩孕周、出血量、輸血量、產(chǎn)后出血率、輸血率、胎盤植入率、胎盤黏連率、手術(shù)方式、子宮切除率及圍生兒預(yù)后等情況進(jìn)行比較。孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24 h出血量統(tǒng)計(jì)采用負(fù)壓瓶采集法、面積法測量敷料血、敷料及會(huì)陰墊集血稱重法。

2 結(jié) 果

兇險(xiǎn)型前置胎盤患者與普通型前置胎盤患者在孕產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、分娩孕周等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。兇險(xiǎn)型前置胎盤組1例術(shù)前行輸尿管支架置入術(shù)，預(yù)防輸尿管損傷, 2例術(shù)中行膀胱鏡檢查。兇險(xiǎn)型前置胎盤組術(shù)中平均出血量為(2 244.33±2 314.97) mL, 普通型組術(shù)中平均出血量為(726.67±979.42) mL, 兇險(xiǎn)型前置胎盤平均輸血量為(628.07±471.64) ml, 普通型前置胎盤輸血量為(73.68±201.79) mL, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組術(shù)中情況比較，差異均勻統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兇險(xiǎn)型前置胎盤組早產(chǎn)兒29例(72.5%), 普通型前置胎盤組早產(chǎn)兒95例(62.5%); 兇險(xiǎn)型前置胎盤新生兒窒息9例(22.5%), 普通型前置胎盤18(11.8%)。兇險(xiǎn)型前置胎盤早產(chǎn)兒發(fā)生率、新生兒窒息的發(fā)生率均高于普通型前置胎盤，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同類型前置胎盤患者一般情況比較

與普通型組比較, *P<0.05。

3 討 論

子宮內(nèi)膜病變或損傷是前置胎盤形成的重要病因，孕產(chǎn)次及流產(chǎn)次數(shù)的增多，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的損傷，再次妊娠時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取更大的營養(yǎng)而增加胎盤面積，延伸

表2 兇險(xiǎn)型前置胎盤與普通型前置胎盤術(shù)中情況比較[n(%)]

與普通型組比較, *P<0.05。

到子宮下段。前次剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，導(dǎo)致了前置胎盤發(fā)生率的增高[3], 特別是兇險(xiǎn)型前置胎盤。正常胎盤附著于子宮內(nèi)膜海綿層，而剖宮產(chǎn)能導(dǎo)致底蛻膜部分性或完全性缺失，致胎盤絨毛侵入部分肌層，甚至穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切口瘢痕形成及內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進(jìn)一步增加。

本研究回顧分析了30例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，其分娩孕周、產(chǎn)后出血、輸血率、胎盤黏連、胎盤植入率均較普通型前置胎盤有顯著差異(P<0.05)。兇險(xiǎn)型前置胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血具有出血兇猛、量大等特點(diǎn)，常導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)后出血。Zhu等[4]研究表明，兇險(xiǎn)型前置胎盤終止的孕周顯著小于普通型前置胎盤(P<0.01)。產(chǎn)后大出血、輸血、胎盤植入和子宮切除術(shù)與本研究結(jié)果一致。王英蘭等[5]對(duì)127例兇險(xiǎn)性前置胎盤的分析表明，根據(jù)前置胎盤類型分為中央性前置胎盤組與部分性前置胎盤組，根據(jù)術(shù)中胎盤剝離情況分為胎盤植入組、胎盤黏連組及正常剝離組，中央性前置胎盤組的植入率、黏連率、出血量、輸血量顯著高于部分性前置胎盤(P<0.05)。

兇險(xiǎn)型前置胎盤出血是最主要的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前充分準(zhǔn)備及術(shù)中的手術(shù)處理是成功的關(guān)鍵。本研究中前置胎盤均由腹部超聲診斷，對(duì)于植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，超聲是診斷的首選方法，MRI可作為重要的輔助手段，超聲的不足之處恰恰為磁共振的優(yōu)勢所在，二者聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢互補(bǔ)，提高植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷準(zhǔn)確性[6]。國外有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，經(jīng)陰道超聲檢查的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于經(jīng)腹部超聲檢查，且其安全性已得到證實(shí)，即使陰道流血時(shí)仍被認(rèn)為是安全的。

本研究中兇險(xiǎn)型前置胎盤組術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù), B-Lynch縫合，宮腔填塞的比例均較普通型前置胎盤有顯著差異(P<0.05)。周紫瓊等[8]對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤患者38例進(jìn)行臨床分析, 19例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后早期行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，然后處理胎盤的為病例組; 術(shù)中僅按常規(guī)處理胎盤的19例為對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)在植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支可以顯著減少出血量。Du[9]在兇險(xiǎn)型前置胎盤的預(yù)防措施中指出，為預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，一些簡單的預(yù)防性外科手術(shù)是必要的，首先最重要的就是子宮動(dòng)脈結(jié)扎，可根據(jù)胎盤附著的位置必要時(shí)行楔形切除術(shù)。 髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈栓塞也是一種有效的方法來治療兇險(xiǎn)型前置胎盤出血的產(chǎn)后出血，并提供了一個(gè)保留子宮的新選擇[10]。術(shù)前預(yù)防性植入輸尿管支架、堵塞盆部血管、植入髂總動(dòng)脈球囊導(dǎo)管甚至腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管等措施，雖不常規(guī)采用，但可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇[11]。

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1672-2353(2017)21-223-02

10.7619/jcmp.201721093

2017-05-22