余 凡, 王小平

(陜西省榆林市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū), 陜西 榆林, 719000)

急性腦梗死患者靜脈溶栓發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

余 凡, 王小平

(陜西省榆林市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū), 陜西 榆林, 719000)

靜脈溶栓治療; 急性腦梗死; 出血性轉(zhuǎn)化; 危險(xiǎn)因素

靜脈溶栓治療是急性腦梗死(ACI)患者的首選治療措施，其通過將重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)以靜脈注射的形式注入ACI患者體內(nèi)，疏通閉塞血管及溶解血栓，使腦組織血供恢復(fù)正常，達(dá)到降低腦損傷發(fā)生率的目的[1]。靜脈溶栓治療后ACI患者往往會(huì)并發(fā)出血性轉(zhuǎn)化(HT), 增加了腦損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究探討行靜脈溶栓治療的ACI患者治療后發(fā)生HT的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

分析2014年4月—2017年1月在本院接受靜脈溶栓治療的112例ACI患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn): ACI診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦MRI或CT確診; 發(fā)病6 h內(nèi)入院，且入院后1 h內(nèi)靜脈持續(xù)性滴注100～150萬U含50 mL 0.9%生理鹽水的尿激酶溶液行靜脈溶栓治療者; 接受靜脈溶栓治療過程中未服用嚴(yán)重影響血壓及心率的藥物; 靜脈溶栓治療前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分至少為4分者; 臨床資料信息完整者。根據(jù)治療后患者是否出現(xiàn)HT分成NHT組75例(未出血)和HT組37例(出血)。

研究方法：主要試劑: 阿替普酶(Boehringlngel. heim公司，德國，注冊證號(hào)為S20020034)。所有入選者均接受靜脈溶栓治療，即靜脈注射0.9 mg/kg rt-PA(阿替普酶)，總劑量控制在90 mg以下，具體方法是: 先在1 min內(nèi)靜脈推注10%的阿替普酶，然后在60 min內(nèi)將剩余90%的阿替普酶靜脈泵注入患者體內(nèi)。

觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：詳細(xì)詢問并記錄患者的年齡、性別、既往吸煙史及高血壓史等病史、既往阿司匹林服用情況、SBP、DBP、血糖(GLU)、血鈉(Na)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、CT檢查結(jié)果中低密度病灶分布情況、起病至溶栓治療的時(shí)間(OTT)、治療前NIHSS評(píng)分及斯堪的那維亞卒中量表(SSS)評(píng)分、大動(dòng)脈粥樣硬化及心源性腦栓塞發(fā)生情況等臨床信息。NIHSS評(píng)分越低則說明患者的神經(jīng)功能受損情況越輕; SSS評(píng)分越低則說明患者的意識(shí)越模糊。

2 結(jié) 果

本研究共納入112例ACI患者，行靜脈溶栓治療后共有37例患者出現(xiàn)HT, 發(fā)病率達(dá)33.0%。HT組(出血性轉(zhuǎn)化)的既往糖尿病病史、NIHSS評(píng)分、Na、GLU及低密度病灶檢出率及OTT均顯著高于NHT組(未出血性轉(zhuǎn)化)，而SSS評(píng)分顯著低于NHT組(P<0.05)。見表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示, OTT、NIHSS評(píng)分及SSS評(píng)分均是行靜脈溶栓治療的ACI患者出現(xiàn)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P<0.01)。見表2。

表1 2組患者的一般資料比較

與NHT組比較, *P<0.05。

表2 ACI患者治療后HT的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前，中國的急性腦梗死(ACI)患者的發(fā)病率不斷增加，且致殘率及致死率均逐年遞增，給患者家屬及社會(huì)均造成了巨大的負(fù)擔(dān)[3]。此類患者主要臨床特征是腦供血中斷或降低，導(dǎo)致位于腦梗死中心區(qū)域的腦細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)壞死，且此過程具有不可逆性。此外，上述壞死部位結(jié)合正常腦組織形成了缺血半暗帶區(qū)域，該區(qū)域腦組織的生存能力較為短暫，若可以及早恢復(fù)梗死部位的血液灌注，則缺血半暗帶區(qū)域的腦組織恢復(fù)正常的可能性較大; 若缺血時(shí)間太長或者缺血情況嚴(yán)重，則缺血半暗帶區(qū)域的腦組織則很可能出現(xiàn)不可逆性壞死，從而致使壞死面積進(jìn)一步增加[4]。

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)屬于第2代溶栓藥物，其主要以使纖溶酶原激活的形式來溶解產(chǎn)生于纖維蛋白的纖維蛋白產(chǎn)物和D-二聚體，進(jìn)一步溶解腦內(nèi)血凝塊[5]。rt-PA的半衰期只有5 min, 但血管再閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高[6], 故臨床上通過rt-PA治療ACI患者時(shí)需注意給藥不能間斷，然而大劑量長時(shí)間持續(xù)用藥會(huì)使出血性轉(zhuǎn)化(HT)發(fā)生率上升。

大量研究[7-8]結(jié)果顯示，靜脈溶栓治療后HT與ACI患者發(fā)病至溶栓治療時(shí)間的關(guān)系還未明確。NIHSS評(píng)分是神經(jīng)系統(tǒng)功能的一個(gè)重要評(píng)估量表，可以全面地評(píng)價(jià)腦卒中者的運(yùn)動(dòng)、感覺、反應(yīng)、高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能及意識(shí)等; 此評(píng)分系統(tǒng)分值越高則患者的病情越嚴(yán)重，而腦組織嚴(yán)重缺血會(huì)導(dǎo)致腦微血管管壁嚴(yán)重受損，從而增加HT發(fā)生率[9]。SSS評(píng)分操作較為簡便，是目前接受溶栓治療者轉(zhuǎn)歸評(píng)估工作中的一個(gè)常用預(yù)測因子[10]。據(jù)報(bào)道，在ACI患者行溶栓治療后出現(xiàn)HT的預(yù)測工作中, NIHSS評(píng)分的最佳臨界點(diǎn)是12分, SSS評(píng)分的最佳臨界點(diǎn)則是32分，此時(shí)二者的靈敏度及特異度均令人滿意，即ACI患者NIHSS評(píng)分高于12分或者SSS評(píng)分低于32分時(shí)出現(xiàn)HT的風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究發(fā)現(xiàn)，接受溶栓治療的所有ACI患者的HT發(fā)生率是33.0%(37/112); HT組的既往糖尿病病史、NIHSS評(píng)分、血鈉(Na)與血糖(GLU)值及低密度病灶CT檢出率及發(fā)病至溶栓治療時(shí)間(OTT)均顯著高于NHT組，而SSS評(píng)分顯著低于NHT組(P<0.05), 說明臨床上有糖尿病病史、接受靜脈溶栓治療延遲、治療前NIHSS評(píng)分較高、SSS評(píng)分過低、GLU過高、Na水平高及CT檢查結(jié)果顯示存在低密度病灶者均需在溶栓治療后動(dòng)態(tài)觀察患者的HT發(fā)生情況。進(jìn)一步研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), OTT、NIHSS評(píng)分及SSS評(píng)分均是行靜脈溶栓治療的ACI患者出現(xiàn)HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P<0.01)。

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2017-04-22

王小平

R 743

A

1672-2353(2017)21-087-02

10.7619/jcmp.201721029