屈德會(huì), 韓偉燕

(河北省承德市圍場(chǎng)滿(mǎn)族蒙古族自治縣醫(yī)院, 河北 承德, 068450)

技術(shù)與方法

床旁超聲在老年感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值

屈德會(huì), 韓偉燕

(河北省承德市圍場(chǎng)滿(mǎn)族蒙古族自治縣醫(yī)院, 河北 承德, 068450)

感染性休克; 液體復(fù)蘇; 下腔靜脈內(nèi)徑; 中心靜脈壓; 左心室舒張末期壓容積; 胸腔內(nèi)血容量指數(shù); 血管外肺水指數(shù)

感染性休克是臨床上導(dǎo)致ICU死亡的主要原因，主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管滲漏、有效循環(huán)的血量不足以及組織器官的微循環(huán)惡化[1-2]。老年患者由于機(jī)體機(jī)能的降低和免疫系統(tǒng)功能的下降，是感染性休克的主要人群[3]。液體復(fù)蘇是目前治療感染性休克的主要策略，但液體復(fù)蘇不足會(huì)影響患者的預(yù)后[4]。本研究探討床旁超聲對(duì)老年感染性休克患者的液體復(fù)蘇的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015—2016年診治的老年感染性休克患者200例，其中男137例，女63例，年齡63～83歲，平均69.8±10.2歲。所有患者均符合臨床上感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn): 有明顯的感染灶存在; 有全身的炎癥反應(yīng); 收縮壓低于90 mmHg或較原來(lái)基礎(chǔ)值下降40 mmHg, 經(jīng)液體復(fù)蘇后60 min內(nèi)不能恢復(fù)。所有患者同時(shí)滿(mǎn)足以下條件中的至少2條: 體溫>38 ℃或<36 ℃; 心率>90次/min; 呼吸頻率>20次/min; 白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重的心臟器質(zhì)性病變患者; 肺栓塞、氣胸等患者; 嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙患者; 嚴(yán)重的代謝系統(tǒng)疾病患者。本研究中所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

分析患者液體復(fù)蘇前后下腔靜脈內(nèi)徑(IVCmax、IVCmin)、中心靜脈壓(CVP)、左心室舒張末期壓容積(LVEDV)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)變化(EVLWI)及相關(guān)性。

1.3 儀器與方法

彩色多普勒超聲診斷儀購(gòu)自GE Logiq P3(腹部凸陣探頭，頻率3.5 MHz; 心臟相控陣探頭，頻率2～8 MHz); Pulsion PiCCO監(jiān)測(cè)儀購(gòu)自德國(guó)Pulsion公司; 中心靜脈導(dǎo)管購(gòu)自美國(guó)Arrow公司。采用容量控制機(jī)械通氣下患者平臥性床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑, M型超聲下呼吸末、吸氣末測(cè)量最大徑及最小徑，并測(cè)定左心室舒張末期容積。所有超聲監(jiān)測(cè)過(guò)程均由本院有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的同一醫(yī)師進(jìn)行，測(cè)量3次后計(jì)算平均值。同時(shí)采用PiCCO監(jiān)測(cè)ITBVI和EVLWI?；颊呓?jīng)液體復(fù)蘇后采用相同方法測(cè)定上述相關(guān)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用t檢驗(yàn); 相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感染性休克患者液體復(fù)蘇前后IVC、LVEDV及CVP水平變化

與液體復(fù)蘇前相比，液體復(fù)蘇后患者IVC、LVEDV及CVP水平均顯著升高，而RVI水平顯著降低(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 感染性休克患者液體復(fù)蘇前后IVC、LVEDV

與復(fù)蘇前比較, *P<0.05。

2.2 感染性休克患者液體復(fù)蘇前后ITBVI、EVLWI及LVEDV水平變化

與液體復(fù)蘇前相比，液體復(fù)蘇后患者ITBVI、EVLWI及LVEDV水平均顯著升高(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 感染性休克患者液體復(fù)蘇前后ITBVI、EVLWI及水平變化

與復(fù)蘇前比較, *P<0.05。

2.3 感染性休克患者液體復(fù)蘇前IVC、LVEDV、CVP、ITBVI、EVLWI相關(guān)性分析

感染性休克患者液體復(fù)蘇前IVC、LVEDV與ITBVI、EVLWI呈顯著正相關(guān)(r=0.898、0.705、0.699、0.656、0.665、0.589,P<0.05), RVI與ITBVI、EVLWI呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.671、-0.538,P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 感染性休克患者液體復(fù)蘇前IVC、LVEDV、CVP、ITBVI、EVLWI相關(guān)性分析

2.4 感染性休克患者液體復(fù)蘇后IVC、LVEDV、CVP、ITBVI、EVLWI相關(guān)性分析

研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者液體復(fù)蘇前IVC、LVEDV與ITBVI、EVLWI呈顯著正相關(guān)(r=0.812、0.725、0.711、0.683、0.601,P<0.05), RVI與ITBVI、EVLWI呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.542、-0.435，P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 感染性休克患者液體復(fù)蘇后IVC、LVEDV、CVP、ITBVI、EVLWI相關(guān)性分析

3 討 論

感染性休克是感染導(dǎo)致的分布性休克，臨床上主要表征為血流分布異常及血管收縮舒張障礙，并伴有明顯的血容量不足[5]。液體復(fù)蘇是臨床上治療感染性休克的重要措施，能有效改善患者組織灌注。本研究探討床旁超聲對(duì)老年感染性休克患者的液體復(fù)蘇的臨床價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，與液體復(fù)蘇前相比，液體復(fù)蘇后患者IVC、LVEDV及CVP、ITBVI、EVLWI及LVEDV水平均顯著升高而RVI水平顯著降低; 感染性休克患者液體復(fù)蘇前后IVC、LVEDV與ITBVI、EVLWI呈顯著正相關(guān), RVI與ITBVI、EVLWI呈顯著負(fù)相關(guān)。

以往的研究[6]證實(shí)床旁超聲能夠有效指導(dǎo)液體管理，優(yōu)化液體復(fù)蘇效果。在研究床旁超聲在急性重癥胰腺炎早期液體復(fù)蘇療效評(píng)估的研究中發(fā)現(xiàn)，控制性液體復(fù)蘇在急性重癥胰腺炎早期治療中并發(fā)癥較少，生命體征更趨平穩(wěn)，且床旁超聲在急性重癥胰腺炎早期液體復(fù)蘇的療效評(píng)估有很高價(jià)值。在分析下腔靜脈直徑及其變化率對(duì)低血容量患者的容量復(fù)蘇意義的研究中也發(fā)現(xiàn)，連續(xù)的床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈所測(cè)出的IVCD可以間接地評(píng)估患者的血容量狀態(tài)，而△IVCD可能是一種新的指導(dǎo)低血容量患者液體復(fù)蘇的指標(biāo)[7]。程濤等[8]也發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克性AKI可加重膿毒癥休克患者的不良預(yù)后，過(guò)低的ΔIVC增加膿毒癥休克致AKI的發(fā)生率及EICU病死率; 在膿毒癥休克患者的液體復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)注意避免追求過(guò)低的ΔIVC, 以免加重其不良預(yù)后。在對(duì)床旁超聲在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的臨床研究[9]中也發(fā)現(xiàn)床旁超聲具有便捷、無(wú)創(chuàng)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，可用于感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)液體復(fù)蘇，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

[1] 陳剛, 郭小芙. 血管外肺水指數(shù)在感染性休克患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(5): 107-108.

[2] 邵俊, 鄭瑞強(qiáng), 陳齊紅, 等. ICU感染性休克流行病學(xué)的回顧性調(diào)查[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(11): 185-186, 200.

[3] 官計(jì), 趙慶華, 張捷, 等. 連續(xù)性血液凈化在老年感染性休克致急性腎衰竭中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(6): 1182-1184.

[4] 王智鈞, 韓全國(guó), 劉永宏, 等. ITBVI、EVLWI在老年重大胸部外傷手術(shù)中液體復(fù)蘇的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2015, 5(19): 33-35.

[5] 袁靜, 陳勇, 馬勇, 等. 感染性休克患者下腔靜脈管徑及塌陷指數(shù)與PiCCO血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(15): 21-23.

[6] 衛(wèi)茂華, 袁靈, 王貴強(qiáng), 等. 床旁超聲在急性重癥胰腺炎早期液體復(fù)蘇的療效評(píng)估[J]. 四川醫(yī)學(xué), 2016, 8(3): 344-346.

[7] 鄔藝淵, 趙飛, 徐雅蓉, 等. 下腔靜脈直徑及其變化率對(duì)低血容量患者的容量復(fù)蘇意義[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015, 12(1): 80-82.

[8] 程濤. 下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異度在膿毒癥休克致急性腎損傷中的作用[D]. 新疆醫(yī)科大學(xué), 2016.

[9] 張博, 丁開(kāi)方, 楊東星, 等. 床旁超聲在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的臨床研究[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2017, 7(1): 16-19.

2017-05-14

河北省承德市科技局基金項(xiàng)目(201606A093)

R 631

A

1672-2353(2017)21-071-02

10.7619/jcmp.201721021