黃自明，王蓉，鄭媛，盧文亮，陳波，魏剛，高丹，薛明興，葉春梅

（湖北省婦幼保健院 甲乳外科，湖北 武漢 430070）

術(shù)中分層冷凍切片在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的診斷價(jià)值*

黃自明，王蓉，鄭媛，盧文亮，陳波，魏剛，高丹，薛明興，葉春梅

（湖北省婦幼保健院 甲乳外科，湖北 武漢 430070）

目的探討術(shù)中應(yīng)用不同分層冷凍切片檢測前哨淋巴結(jié)（SLN）的方法在乳腺癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法67例乳腺癌患者術(shù)中行亞甲藍(lán)示蹤并成功行前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），SLN均行術(shù)中冷凍切片HE染色，依次記錄單層切片組、3層切片組及6層切片組冷凍病理結(jié)果，術(shù)后SLN常規(guī)HE染色石蠟切片為確診SLN轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。不同切片方法冷凍病理診斷結(jié)果與石蠟切片HE染色結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果67例患者常規(guī)石蠟切片結(jié)果中19例SLN陽性，3例為SLNB假陰性，假陰性率為13.6%（3/22）。不同切片方法冷凍病理結(jié)果與SLN石蠟切片HE染色結(jié)果比較：單層切片的敏感性為21.1%（4/19）、符合率為73.1%（49/67）、特異性為100%（45/45）；3層切片的敏感性為31.6%（6/19）、符合率為76.1%（51/67）、特異性為97.8%（44/45）；6層切片的敏感性為84.2%（16/19）、符合率為91.1%（61/67）、特異性為95.6%（43/45）。敏感性和符合率，6層切片組與3層切片組、單層切片組分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），6層切片組高于3層切片組、單層切片組。而單層切片組與3層切片組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 SLN術(shù)中冷凍病理檢查診斷SLN轉(zhuǎn)移可靠而快速，多層切片方法可以提高SLN微小轉(zhuǎn)移灶的檢出率，6層切片組冷凍病理檢查結(jié)果與術(shù)后石蠟切片結(jié)果接近。

乳腺腫瘤；前哨淋巴結(jié)；冷凍切片；病理診斷

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是首先接受原發(fā)腫瘤淋巴回流的第1枚或數(shù)枚淋巴結(jié)，其組織病理學(xué)狀態(tài)可代表整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的可能狀態(tài)。前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）能較準(zhǔn)確評估早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。如果SLN能得到準(zhǔn)確的術(shù)中診斷，則術(shù)者可根據(jù)術(shù)中SLN是否轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行選擇性腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND），SLN陰性的乳腺癌患者可以免行ALND。但目前尚無SLN術(shù)中快速診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。

本研究通過對70例乳腺癌患者行SLNB，SLN冷凍切片依次采用單層、3層、6層的單、多層切片冷凍病理檢查，診斷結(jié)果與術(shù)后石蠟切片HE染色病理結(jié)果分析比較，探討術(shù)中冷凍切片對診斷SLN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性和可靠性及增加SLN切片數(shù)量對SLN微小轉(zhuǎn)移灶檢出的臨床意義和存在的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月-2014年12月在湖北省婦幼保健院甲乳外科住院治療的70例經(jīng)術(shù)前空心針活檢確診為浸潤性乳腺癌的女性患者。年齡25～68歲，平均45.2歲；腫塊最大直徑1.0～6.0 cm?；颊咝星吧诹馨徒Y(jié)活檢的入組條件：臨床檢查、乳腺B超檢查腋窩淋巴結(jié)陰性；因乳腺癌首次手術(shù)治療；術(shù)前未行新輔助化療；患側(cè)腋窩無手術(shù)、放療史；非妊娠哺乳期。鑒于目前國內(nèi)對單純美藍(lán)定位前哨淋巴結(jié)還存在爭議[1]，同時(shí)為了準(zhǔn)確了解腋窩淋巴結(jié)分期，70例患者術(shù)中在進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢后均接受了腋窩淋巴結(jié)清掃，其中60例予以單純?nèi)榉壳谐?腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；10例行乳腺癌保乳手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。SLNB均采用亞甲藍(lán)示蹤法。術(shù)后病理報(bào)告：浸潤性導(dǎo)管癌65例，黏液腺癌2例，導(dǎo)管原位癌伴微浸潤3例。

1.2 SLN定位活檢方法

示蹤劑亞甲藍(lán)購自江蘇濟(jì)川制藥公司。術(shù)中用0.5%亞甲藍(lán)溶液4 ml（1%亞甲藍(lán)2 ml以生理鹽水2 ml稀釋）等分量分4點(diǎn)向腫塊周圍腺體內(nèi)或乳暈邊緣3、6、9、12點(diǎn)向乳暈部皮內(nèi)注射，皮膚消毒后，隨后按正常程序行乳房單純切除術(shù)，約15 min后游離皮瓣及分離切除乳房至胸大肌外側(cè)緣處（如果行保乳手術(shù)則約15 min左右腋窩部另取切口），在乳房外上象限部向腋窩處尋找藍(lán)染淋巴管，沿藍(lán)染淋巴管分離至胸大肌外側(cè)緣旁，尋找與藍(lán)染淋巴管相連的淋巴結(jié)或藍(lán)染淋巴結(jié)；如果淋巴管無藍(lán)染則胸大肌附近單純藍(lán)染淋巴結(jié)以及藍(lán)染淋巴結(jié)附近觸診可疑的淋巴結(jié)；如果淋巴結(jié)廣泛藍(lán)染，則距腫瘤中心最近的藍(lán)染淋巴結(jié)和附近觸診可疑的淋巴結(jié)或與認(rèn)定為SLN。如未發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)或淋巴管則定位失敗。取下SLN，術(shù)中立即將獲得的SLN行冷凍切片病理檢查。繼續(xù)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。SLN和腋窩其他非SLN術(shù)后石蠟切片HE染色常規(guī)病理檢查，并單獨(dú)記錄病理結(jié)果。

1.3 SLN的病理檢測

1.3.1 冷凍切片方法 沿長軸將淋巴結(jié)先切成1～1.5 mm厚的切片，OCT復(fù)合物包埋，-20°冷凍切片機(jī)內(nèi)冷凍10 min。依次行單層切片、3層切片及6層切片，每張切片厚約3～5μm，HE染色，鏡下觀察。

1.3.2 石蠟切片方法 石蠟包埋的SLN組織，切片厚度2～5μm，切片的間隔及切片數(shù)目根據(jù)SLN的數(shù)目及大小以及目測診斷來確定。多層切片判斷結(jié)果如果檢出癌細(xì)胞，則為陽性，如果未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，則為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參照美國Louisville大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，冷凍切片的敏感性、特異性、總符合率、假陰性率的計(jì)算公式如下[2]：敏感性=SLN真陽性例數(shù)/SLN總陽性例數(shù)×100%，特異性=SLN真陰性例數(shù)/SLN總陰性例數(shù)×100%，總符合率=（SLN真陽性例數(shù)+SLN真陰性例數(shù)）/SLN總例數(shù)×100%，假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/SLN總陽性例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 SLNB檢出率和假陰性率

70例患者中成功檢出SLN者67例，檢出率為95.7%（67/70）。67例患者共取出淋巴結(jié)1 608枚，平均每例21枚。取出SLN174枚，其中1枚者14例，2枚者21例，3枚者17例，4枚者10例，5枚者3例，6枚者2例，平均每例2.2枚。67例患者石蠟切片LN轉(zhuǎn)移者22例，LN轉(zhuǎn)移率為32.8%（22/67），其中19例SLN陽性，3例非SLN陽性，而SLN呈陰性，即SLNB假陰性。SLN檢出率67（SLN檢出例數(shù)）/70（實(shí)施SLN檢測所有例數(shù)）×100%=95.7%；常規(guī)石蠟切片病理的假陰性率為3（SLN假陰性例數(shù)）/22（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)）×100%=13.6%。

2.2 SLN術(shù)中診斷與術(shù)后診斷

SLN石蠟切片陽性率為32.8%（22/67），假陰性率為13.6%（3/22）。①單層冷凍切片組：冷凍（-）而石蠟（+）15例，冷凍（+）而石蠟（-）0例，兩者均陽性者4例。石蠟切片陽性19例，冷凍切片陽性4例，2種方法聯(lián)合檢測陽性率為28.4%（19/67）。②3層冷凍切片組：冷凍（-）而石蠟（+）13例，冷凍（+）而石蠟（-）1例，兩者均陽性者6例。石蠟切片陽性19例，冷凍切片陽性7例，2種方法聯(lián)合檢測陽性率為29.8%（20/67）。③6層冷凍切片組：冷凍（-）而石蠟（+）3例，冷凍（+）而石蠟（-）2例，兩者均陽性者16例。石蠟切片陽性19例，冷凍切片陽性18例，2種方法聯(lián)合檢測陽性率為31.3%（21/67）。④相對于石蠟切片，單層、3層、6層切片組SLN冷凍病理HE染色的評價(jià)指標(biāo)見表1。

2.3 單層、3層和6層切片組SLN冷凍病理敏感性和符合率的比較

6層切片組冷凍病理的診斷敏感性與3層切片組和單層切片組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），6層切片組高于3層切片組和單層切片組。而單層切片組與3層切片組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3。3組特異性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），單層切片組最高，為100%，6層切片組最低為95.6%。相對SLN石蠟切片HE染色標(biāo)準(zhǔn)，6層切片組與3層切片組和單層切片組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），6層切片組符合率最高，為91.1%，高于3層切片組和單層切片組；3層切片組也高于單層切片組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4、5。

表1 3組常規(guī)石蠟切片的評價(jià)指標(biāo)比較 %

表2 19例石蠟切片陽性SLN單層切片、3層切片敏感性比較

表3 19例石蠟切片陽性SLN 6層切片、3層切片敏感性比較

表4 6層切片組、3層切片組（相對石蠟切片標(biāo)準(zhǔn)）符合率比較

表5 3層切片組、單層切片組（相對石蠟切片標(biāo)準(zhǔn)）符合率比較

3 討論

臨床上，常規(guī)以術(shù)后石蠟切片HE染色結(jié)果來判斷陽性或陰性淋巴結(jié)；而連續(xù)切片可以發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶，這成為診斷SLN轉(zhuǎn)移的“金標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)中快速、準(zhǔn)確診斷SLN可以有效地幫助手術(shù)醫(yī)師及時(shí)判斷SLN轉(zhuǎn)移情況，如果SLN診斷陽性則立即術(shù)中行ALND，避免2次手術(shù)。SLN的術(shù)中病理診斷方法主要有術(shù)中細(xì)胞印片、術(shù)中快速免疫組織化學(xué)和術(shù)中冷凍切片。前2種方法均有一定的局限性，如敏感性不理想、檢測結(jié)果易受到多種因素影響。SLN冷凍切片可以識(shí)別淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，特異性高，但最主要問題是對淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢出不足，故敏感性不穩(wěn)定。冷凍切片的診斷準(zhǔn)確敏感性大多在60%～75%[3]。ALESSANDRO等[4]對137例早期乳腺癌患者250枚SLN冷凍切片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的特異性和陽性預(yù)測值均為100%，宏轉(zhuǎn)移的敏感性為83.3%，微轉(zhuǎn)移的敏感性為40%，其結(jié)果提示乳腺癌SLN術(shù)中冷凍切片可以較準(zhǔn)確判斷SLN的癌轉(zhuǎn)移情況，當(dāng)其結(jié)果是陽性時(shí)可立即行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。LUIS等[1]報(bào)道，370例T1-T2期乳腺癌術(shù)中前哨淋巴結(jié)冷凍切片的宏轉(zhuǎn)移敏感性為81%，宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移敏感性為67%，特異性為100%，認(rèn)為術(shù)中SLN冷凍切片對術(shù)中腋窩淋巴結(jié)分期是有效的和可靠的。好的病理切片質(zhì)量以及多剖面取材可以提高診斷的準(zhǔn)確性，連續(xù)切片是診斷LN微轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，更多層、更薄片切片使得病理醫(yī)師能夠觀察到更多層次，更有效發(fā)現(xiàn)LN中存在的微小轉(zhuǎn)移灶，大大提高了診斷的準(zhǔn)確性[5-6]。JEFFREY等[7]對717例臨床早期乳腺癌SLN術(shù)中冷凍切片，術(shù)中對SLN應(yīng)用多步驟切片法，結(jié)果宏轉(zhuǎn)移診斷的敏感性為93.3%，特異性為99.3%，SLN冷凍診斷的敏感性明顯提高。也有研究報(bào)道[8]586例乳腺癌SLN冷凍切片的敏感性為87.0%，特異性為100%，并認(rèn)為冷凍切片不能檢測SLN微轉(zhuǎn)移是假陰性的主要原因，通過進(jìn)一步深層組織的多層切片或連續(xù)切片可以發(fā)現(xiàn)SLN微小轉(zhuǎn)移灶。

本組亞甲藍(lán)成功定位SLN的乳腺癌患者67例，共取出的SLN174枚，所有的SLN均術(shù)中行單層、多層（包括3層和6層）冷凍切片和術(shù)后石蠟切片，并記錄相應(yīng)的病理結(jié)果。相對術(shù)后SLN石蠟切片HE染色診斷標(biāo)準(zhǔn)而言，19例石蠟切片陽性的SLN的冷凍切片病理結(jié)果為：3層切片的敏感性為31.6%（6/19）；與石蠟切片診斷的符合率為76.1%（51/67）。6層切片診斷的敏感性為84.2%（16/19）；與石蠟切片診斷的符合率為91.1%（61/67）。該結(jié)果提示，隨著SLN標(biāo)本切片層數(shù)目增加，其診斷的敏感性和相應(yīng)的診斷符合率也逐漸提高，且6層切片組高于單層、3層切片組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而3層切片組雖然也高于單層切片組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說明只有當(dāng)SLN標(biāo)本切片增加到6層時(shí)，SLN冷凍病理的診斷價(jià)值才接近石蠟病理，結(jié)果才更可信，可以發(fā)現(xiàn)更多小的轉(zhuǎn)移灶，提高SLN的診斷準(zhǔn)確率，減少假陰性率。如僅增加到3層切片，雖然可以增加小轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)，但還是會(huì)漏診一部分SLN轉(zhuǎn)移灶。6層切片冷凍切片與術(shù)后石蠟切片結(jié)果比較，具有較好的敏感性和特異性，兩者結(jié)果的符合率也較高。當(dāng)評價(jià)術(shù)后的SLN診斷率時(shí)，提示相對傳統(tǒng)的單層切片來說，術(shù)中多層冷凍切片對SLN的轉(zhuǎn)移狀況評判具有較好的可靠性，也具有與單層切片接近的特異性，對于SLN陽性者可以指導(dǎo)術(shù)中行ALND。從統(tǒng)計(jì)的資料可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)為了追求SLN診斷的準(zhǔn)確率，增加SLN冷凍切片達(dá)到6層時(shí)，出現(xiàn)了2例冷凍為陽性，而石蠟為陰性的情況，這是與SLN冷凍切片對組織有損耗有關(guān)系，當(dāng)SLN中轉(zhuǎn)移灶特別微小時(shí)，冷凍切片陽性結(jié)果而石蠟切片出現(xiàn)陰性結(jié)果。如果2種結(jié)果中均為陽性或其中1種為陽性則診斷SLN陽性，則術(shù)中多層冷凍切片對SLN的診斷是沒有影響的，但當(dāng)SLN冷凍切片時(shí)由于異常細(xì)胞數(shù)量少且不典型時(shí)，6層切片可能會(huì)影響SLN術(shù)中和術(shù)后的判斷。

SLN冷凍切片診斷癌轉(zhuǎn)移的敏感性略高于其他文獻(xiàn)結(jié)果，可能與病理科對SLN組織多剖面多點(diǎn)取材提高了SLN癌轉(zhuǎn)移的診斷率有關(guān)；也可能和術(shù)中只檢出1枚或少數(shù)幾枚SLN有關(guān)。筆者相信，隨著手術(shù)樣本量的增加，并對所有SLN進(jìn)行更詳細(xì)的分析，術(shù)中多層冷凍切片可以為臨床患者提供更準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期，避免乳腺癌手術(shù)中因?yàn)橐父C淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥，值得在臨床推廣和使用。

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（張蕾 編輯）

Diagnostic value of intraoperative frozen section in sentinel lymph node biopsy of breast cancer*

Zi-ming Huang, Rong Wang, Yuan Zheng, Wen-liang Lu, Bo Chen, Gang Wei,Dan Gao, Ming-xing Xue, Chun-mei Ye
(Department of Breast and Thyroid Surgery, Hubei Maternal and Child Health Care Hospital,Wuhan, Hubei 430070, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of method of detecting sentinel lymph node (SLN) by different frozen sections in the surgical treatment of breast cancer.MethodsSixty-seven breast cancer patients were given methylene blue and successfully underwent sentinel lymph node biopsy. Intraoperative frozen sections of SLN were made and HE staining was performed. The pathological results of single slice, 3 slice and 6 slice were recorded. Postoperative routine HE staining of SLN paraffin sections was performed and considered as the standard of the diagnosis of SLN metastasis.Resultsof pathological diagnosis of different frozen sections were compared with the results of paraffin sections.ResultsThe routine paraffin section results of the 67 patients revealed positive SLN in 19 cases, false negative SLN in 3 cases, the false negative rate was 13.6% (3/22). Comparison of the results of different slicing methods of frozen sections with paraffin sections of SLN showed the sensitivity of single slice was 21.1% (4/19), the coincidence rate was 73.1% (49/67), the specificity was 100% (45/45); the sensitivity of 3 slice was 31.6% (6/19), the coincidence rate was 76.1% (51/67), the specificity was 97.8% (44/45); the sensitivity of 6 slice was 84.2% (16/19), the coincidence rate was 91.1% (61/67), the specificity was 95.6% (43/45). The sensitivity and coincidence rates of the 6 slice were significantly higher than those of 3 slice and single slice, the differences were significant (P＜ 0.05). The difference between the single slice group and the 3 slice group were not significant(P＞ 0.05).ConclusionsSLN intraoperative frozen pathological diagnosis is a reliable and fast method for diagnosis of SLN metastais. Multilayer section method can improve the detection rate of SLN metastasis, the results of 6 layer frozen section is close to postoperative pathological results of paraffin section.

breast cancer; sentinel lymph node; frozen section; pathological examination

R737.9

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.28.011

1005-8982（2017）28-0056-05

2017-01-16

湖北省自然科學(xué)基金（No：2013CFB047）

葉春梅，E-mail：2498702558@qq.com；Tel：18971075812