楊明，賀寶榮，郝定均，楊小彬，劉仲凱，尹新華

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院 脊柱外科，陜西 西安 710054）

胸腰椎跳躍型骨折治療方法的選擇及其臨床療效

楊明，賀寶榮，郝定均，楊小彬，劉仲凱，尹新華

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院 脊柱外科，陜西 西安 710054）

目的探討胸腰椎跳躍型骨折治療方法的選擇及其臨床療效。方法回顧性分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院2010年12月～2014年1月共收治的53例胸腰椎跳躍型骨折患者。根據(jù)患者骨折類型及骨密度檢測(cè)結(jié)果分別選擇保守治療、微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定、椎體成形、開(kāi)放復(fù)位固定及聯(lián)合手術(shù)等不同方式治療?？偨Y(jié)患者臨床資料及術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)X射線及CT片，對(duì)于有神經(jīng)功能損傷患者,采用AISA神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)價(jià)手術(shù)前后神經(jīng)功能狀況。結(jié)果所有病例術(shù)后均獲得12～24個(gè)月隨訪，53例患者傷口均I期愈合,未出現(xiàn)骨折不愈合,內(nèi)固定松動(dòng)斷裂情況。合并脊髓損傷者脊髓神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)。結(jié)論對(duì)于跳躍性胸腰椎骨折患者,根據(jù)患者傷情及骨密度情況采用個(gè)體化方案治療，可取得滿意的治療效果。

胸腰椎；跳躍性骨折；手術(shù)治療

脊柱跳躍型骨折所指的是多個(gè)非相鄰節(jié)段的脊柱椎體骨折（multiple-level noncontiguous spinal fracture MNSF）,所累及椎體≥2個(gè)[1]。由于其致傷機(jī)制的多樣性及復(fù)雜性，不同患者間的臨床表現(xiàn)各不相同，導(dǎo)致了對(duì)MNSF的治療方式的選擇存在許多爭(zhēng)議。隨著人口老齡化問(wèn)題的出現(xiàn)及交通事故發(fā)生率的增加，MNSF現(xiàn)在發(fā)生率逐年增高。對(duì)于這類患者，由于其致傷機(jī)制的多樣性為明確診斷及合理治療帶來(lái)了許多困難。MNSF應(yīng)依據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的治療方式，尤其對(duì)于需手術(shù)治療患者，手術(shù)方式的選擇,更應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的不同情況來(lái)制定個(gè)體化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年12月-2014年1月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院共收治跳躍性胸腰椎骨折53例。其中，骨質(zhì)疏松患者28例，非骨質(zhì)疏松患者25例；男性34例，女性19例；高處墜落傷14例，摔傷26例，交通事故傷10例，重物砸傷3例；年齡19～75歲，平均42歲。采用雙能X射線骨密度檢測(cè)儀檢測(cè)L1～5骨密度：骨質(zhì)疏松28例、骨量減少10例、骨量正常15例；參考唐三元等[2]的跳躍性脊柱骨折分型方法，根據(jù)骨折骨折節(jié)段數(shù)以及中間間隔椎體數(shù)來(lái)分型。A型：2處脊椎骨折，2處中間間隔一個(gè)正常椎體，每處骨折部位可以是多節(jié)段骨折；B型：2處骨折，且中間間隔2個(gè)或2個(gè)以上正常椎體；C型：中間間隔1個(gè)或1個(gè)以上節(jié)段，但為3處骨折。A型29例，B型19例，C型5例。其中合并脊髓損傷12例，按ASIA神經(jīng)損傷評(píng)定：A級(jí)3例，B級(jí)1例，C級(jí)5例，D級(jí)3例?；颊邆缶驮\時(shí)間8h～2周不等，合并有多發(fā)肋骨骨折并氣血胸6例，胸腹腔臟器傷3例，腦外傷1例。

1.2 治療方法

跳躍型胸腰椎骨折的治療方式,根據(jù)患者X射線片、CT及MRI判斷椎體的損傷部位、損傷程度及傷椎間的位置關(guān)系，再結(jié)合患者骨密度檢測(cè)結(jié)果。對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀、穩(wěn)定性壓縮骨折且壓縮椎體高度丟失＜30%，無(wú)明顯成角后凸畸形的中青年患者，可選擇臥床休息，墊枕并輔以功能鍛煉保守治療，本組1例；對(duì)老年骨質(zhì)疏松且無(wú)神經(jīng)損傷癥狀患者，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，根據(jù)椎體壓縮情況分別選擇經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），本組22例，其中PVP10例，PKP12例；對(duì)于無(wú)骨質(zhì)疏松跳躍型胸腰椎骨折患者，椎體高度壓縮＞30%，合并成角畸形或神經(jīng)損傷患者，分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)或開(kāi)放復(fù)位、固定及植骨融合術(shù)，本組21例，其中經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定1例，對(duì)于間隔l～2個(gè)椎體的跳躍性胸腰椎骨折選擇長(zhǎng)節(jié)段后路內(nèi)固定，本組11例（見(jiàn)圖1）；間隔超過(guò)2個(gè)椎體的骨折，采用分段短節(jié)段后路內(nèi)固定，本組9例（見(jiàn)圖2）；對(duì)骨質(zhì)疏松并椎體高度壓縮＞30%，合并成角畸形或神經(jīng)損傷的患者，行后路骨折復(fù)位神經(jīng)減壓內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療，本組6例（見(jiàn)圖3）；對(duì)于主要骨折椎體高度壓縮＞30%，合并成角畸形或神經(jīng)損傷且次要骨折損傷輕微的跳躍型胸腰椎骨折患者，可采用經(jīng)皮微創(chuàng)或開(kāi)放短節(jié)段復(fù)位固定聯(lián)合保守治療，本組3例，其中經(jīng)皮微創(chuàng)聯(lián)合保守治療1例（見(jiàn)圖4），開(kāi)放復(fù)位固定聯(lián)合保守治療2例。見(jiàn)附表。所有手術(shù)操作均采用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

圖1 樊XX,男，56歲，腰2、4椎體骨折，后路長(zhǎng)節(jié)段復(fù)位固定手術(shù)

圖2 陳XX，女，49歲，胸11、腰3椎體骨折，后路分節(jié)段復(fù)位固定手術(shù)

圖3 柳XX，女，71歲，胸11、12、腰4椎體骨折，后路短節(jié)段復(fù)位固定聯(lián)合PKP術(shù)

圖4 侯XX，男，31歲，腰2、4、5椎體骨折，后路經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)聯(lián)合保守治療

附表 不同分型跳躍型脊柱骨折的治療方式 例

2 結(jié)果

本研究所有病例均獲得12～24個(gè)月隨訪，所有患者經(jīng)骨折復(fù)位術(shù)后骨折椎體均得到滿意復(fù)位并愈合良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗病例。22例椎體成形術(shù)患者術(shù)后2例出現(xiàn)其他節(jié)段再骨折。后路開(kāi)放分段短節(jié)段復(fù)位固定患者中，1例出現(xiàn)兩固定節(jié)段間椎間不穩(wěn)，椎間盤退變加重現(xiàn)象，長(zhǎng)節(jié)段復(fù)位固定患者均未發(fā)現(xiàn)明顯鄰近節(jié)段退變現(xiàn)象。行經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位固定2例患者分別于術(shù)后10個(gè)月和1年取出內(nèi)固定，通過(guò)對(duì)比取出前后固定節(jié)段X射線過(guò)伸過(guò)屈位片，內(nèi)固定取出后原固定各節(jié)段活動(dòng)恢復(fù)良好。開(kāi)放復(fù)位固定患者中共有9例于術(shù)后1年至1年半取出內(nèi)固定裝置，比較取出手術(shù)前后固定節(jié)段活動(dòng)度無(wú)明顯恢復(fù)。12例合并脊髓神經(jīng)損傷患者手術(shù)后神經(jīng)功能改變按ASIA神經(jīng)損傷評(píng)定：A級(jí)2例，B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)1例，除2例A級(jí)損傷術(shù)后無(wú)恢復(fù)外，其余患者均較術(shù)后有1、2級(jí)恢復(fù)。根據(jù)VAS評(píng)分，術(shù)后中度腰背痛2例，輕度腰背痛5例。

3 討論

3.1 MNSF的損傷機(jī)制

MNSF具有受傷瞬間致傷力相對(duì)較大、各個(gè)患者損傷機(jī)制不同、并且大多存在復(fù)合傷等特點(diǎn)，為正確診斷帶來(lái)困難。對(duì)后期治療方案的制定造成影響，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡，臨床上MNSF的發(fā)生率約占全部脊柱損傷的1.6%～26.2%。MNSF的基本致傷機(jī)制是患者受巨大的致傷暴力作用下，所承受外力通過(guò)脊柱縱軸方向傳導(dǎo)，最終多重外力共同作用在脊柱上造成脊柱受損[3-5]。根據(jù)患者受傷當(dāng)時(shí)的體位不同，暴力作用方向不一及暴力的大小不同，脊柱所受損傷的機(jī)制也各不相同。MNSF病因以高墜傷、摔傷、車禍傷為主，高暴力損傷患者的平均年齡普遍＜總平均年齡，而輕度損傷患者平均年齡均＞60歲。出現(xiàn)這種情況的主要原因可能與車禍傷、高墜傷及重物砸傷患者是從事各種高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的主體有關(guān)。輕微外力或者原因不明而導(dǎo)致的壓縮性骨折，常見(jiàn)于60歲以上人群，可能與該年齡段人群尤其是女性普遍存在的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松相關(guān)。其中高處墜落傷患者最常見(jiàn)的是腰段的跳躍性骨折；原因不明確及輕微摔傷患者常見(jiàn)為胸椎及腰椎節(jié)段的跳躍性骨折；重物砸傷和車禍傷患者常見(jiàn)為頸椎和胸椎的跳躍性骨折，生活傷則多表現(xiàn)為胸段的跳躍性骨折。分析其原因可能為，高處墜落傷時(shí)，患者在墜落過(guò)程中因?yàn)榇嬖诒Ｗo(hù)性反射作用，一般患者多為臀部和足踝部著地，落地瞬間致傷暴力沿脊柱縱軸上下傳導(dǎo)，匯集于脊柱生理彎曲移行部位，最常見(jiàn)匯集在胸腰段脊柱，從而造成該處脊柱骨折。而無(wú)明顯誘因及摔傷患者多為輕微外力作用于老年伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者脊柱是，常發(fā)生胸、腰段脊柱壓縮骨折。重物砸傷時(shí)，從高處落下的重物直接作用于患者肩部或胸背部，直接暴力導(dǎo)致受傷部位脊柱屈曲損傷，多造成脊柱屈曲型損傷。而車禍撞擊時(shí)，受撞擊部位以胸背部多見(jiàn)，由于暴力的直接作用，首先會(huì)導(dǎo)致受撞擊椎體骨折，而頭頸部常因?yàn)檫^(guò)伸過(guò)屈運(yùn)動(dòng)造成揮鞭樣損傷，所以常表現(xiàn)為頸椎和胸椎節(jié)段的跳躍性骨折。因此根據(jù)患者基本情況、不同的受傷機(jī)制及損傷特點(diǎn)，在收治脊柱骨折患者時(shí)，有的放矢的完善各項(xiàng)影像檢查，快速、準(zhǔn)確診斷，避免誤診、漏診，正確對(duì)患者病情作出評(píng)估，指導(dǎo)治療。

3.2 治療方式的選擇

胸腰椎跳躍性骨折的治療方式應(yīng)根據(jù)患者一般情況如年齡、骨密度及致傷機(jī)制，損傷部位，骨折的嚴(yán)重程度和骨折椎體之間的位置關(guān)系，并結(jié)合手術(shù)醫(yī)生對(duì)各術(shù)式的熟練程度來(lái)制度個(gè)體化治療方案。目前治療跳躍性脊柱骨折方法有：①保守治療；②椎體成形術(shù)；③微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定；④開(kāi)放內(nèi)固定，包括開(kāi)放長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定或開(kāi)放分節(jié)段內(nèi)固定；⑤及聯(lián)合治療。老年人跳躍型胸腰椎骨折患者多存在較嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，在相對(duì)較小外力損傷下即導(dǎo)致椎體骨折。對(duì)于這一類患者的治療，首先考慮緩解癥狀、重建脊柱穩(wěn)定性，防止出現(xiàn)因長(zhǎng)時(shí)間臥床而導(dǎo)致骨量丟失骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步加重，及出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，因此，多選擇椎體成形術(shù)治療[6-7]。而青壯年跳躍型胸腰椎骨折中，患者損傷機(jī)制復(fù)雜、致傷暴力相對(duì)較大，骨折嚴(yán)重椎體常常為不穩(wěn)定型骨折，并且多合并旋轉(zhuǎn)、移位，而相對(duì)損傷較輕椎體一般為穩(wěn)定型骨折[4，8-9]。作者經(jīng)常根據(jù)不同情況選擇后路經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位或開(kāi)放復(fù)位及聯(lián)合保守治療等不同方式。在主要損傷的胸腰段脊柱上應(yīng)用椎弓根釘固定系統(tǒng)，能使骨折得到滿意復(fù)位、恢復(fù)脊柱生物力學(xué)載荷功能及重建脊柱穩(wěn)定性。對(duì)于次要損傷椎體再根據(jù)影響學(xué)檢查結(jié)果分析，如果屬于穩(wěn)定型骨折，可選擇保守治療；如果也屬于不穩(wěn)定骨折，也采用內(nèi)固定治療。對(duì)于內(nèi)固定治療方式的選擇要非常慎重，如果骨折椎體間隔在2個(gè)正常節(jié)段以下者，因?yàn)閾p傷椎體相隔較近，固定后殘留活動(dòng)節(jié)段就少，假如選擇短節(jié)段固定方法治療，將會(huì)導(dǎo)致所固定椎體載荷增加，且造成固定節(jié)段之間的椎間盤活動(dòng)度增加及應(yīng)力集中，加速其退變[10]。因此，作者建議在間隔2個(gè)正常節(jié)段以下跳躍性骨折的情況下，應(yīng)選擇長(zhǎng)節(jié)段固定將損傷椎體固定一起。對(duì)于中間正常椎體在3個(gè)或3個(gè)以上的椎體跳躍骨折患者，可以將每個(gè)骨折部位當(dāng)做獨(dú)立脊柱骨折對(duì)待，選擇短節(jié)段固定方式進(jìn)行治療，對(duì)于手術(shù)方式具體采用經(jīng)皮微創(chuàng)還是開(kāi)放復(fù)位，可根據(jù)骨折的程度、術(shù)者對(duì)手術(shù)方式的熟練情況及患者是否合并神經(jīng)損傷等決定。

3.3 關(guān)于減壓和植骨融合

嚴(yán)重暴力造成的脊椎骨折可出現(xiàn)骨折碎骨塊向后方反轉(zhuǎn)移位，移位的骨折塊可導(dǎo)致椎管狹窄，在骨塊移位和復(fù)位過(guò)程中都可能損傷神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，對(duì)于這類患者，選擇減壓手術(shù)是非常必要的，這樣可以達(dá)到有效去除致壓物，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造必要的條件。但手術(shù)中對(duì)神經(jīng)減壓操作過(guò)程中椎板及后方關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體的切除又是導(dǎo)致醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的主要原因[11]。因此，對(duì)于手術(shù)中椎板及小關(guān)節(jié)的切除減壓原則，目前學(xué)術(shù)上存有很大爭(zhēng)議。作者的體會(huì)是，對(duì)于無(wú)明顯脊髓神經(jīng)損傷癥狀患者，椎骨內(nèi)占位小于40%且后縱韌帶無(wú)明顯斷裂患者，可考慮單純撐開(kāi)復(fù)位，不必行椎板切除減壓操作；而對(duì)于合并有脊髓神經(jīng)損傷癥狀患者，椎管內(nèi)骨塊占位超過(guò)椎管容積1/3，同時(shí)合并后縱韌帶斷裂應(yīng)進(jìn)行椎板切除減壓，將前方占位骨塊推擠復(fù)位或椎體切除徹底減壓，并行后方植骨融合術(shù)。本組共計(jì)12例患者合并神經(jīng)功能損傷癥狀，依據(jù)上述原則，給予手術(shù)治療，有效神經(jīng)減壓，除2例ASIA神經(jīng)損傷評(píng)級(jí)A級(jí)無(wú)明顯恢復(fù)外，其余患者術(shù)后神經(jīng)功能均得到不同程度的恢復(fù)。對(duì)于不穩(wěn)定性脊柱骨折患者，行植骨融合是重建其穩(wěn)定性的重要方法，然而，脊柱融合又會(huì)造成融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)單元減少及活動(dòng)度的喪失。因此，脊柱骨折手術(shù)后復(fù)位滿意，且未減壓或只做半椎板切除減壓患者可不行植骨融合，因?yàn)楣钦圩刁w復(fù)位滿意后，脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)，后方關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)保留完好，不做植骨融合，可以有效保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段。但是對(duì)于骨折椎體復(fù)位不滿意的患者，或者椎板切除較多，后方關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體破壞較多者，存在脊柱不穩(wěn)定隱患，可行后外側(cè)橫突間或椎板植骨融合，同時(shí)去除固定節(jié)段小關(guān)節(jié)軟骨面，行小關(guān)節(jié)融合。

3.4 內(nèi)固定取出時(shí)間

脊柱骨折愈合后內(nèi)植物的常規(guī)取出一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，在這方面目前還沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)方針，對(duì)不同的醫(yī)療環(huán)境下外科醫(yī)生的習(xí)慣和對(duì)內(nèi)植物取出效果的認(rèn)識(shí)知之甚少。文獻(xiàn)等[5]調(diào)查顯示：許多外科醫(yī)生拒絕常規(guī)取出內(nèi)植物，并且不認(rèn)為金屬內(nèi)植物的留置在臨床上有顯著的不良反應(yīng)。考慮到世界范圍內(nèi)骨科對(duì)內(nèi)植物取出的頻率，仍需要更大規(guī)模的以病人為中心的隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)決定內(nèi)植物取出的功效和效果。作者認(rèn)為在我國(guó)目前醫(yī)療環(huán)境下，對(duì)于脊柱骨折愈合后內(nèi)置物的取出，應(yīng)該綜合考慮患者年齡、骨質(zhì)情況、內(nèi)置物部位及患者所從事的職業(yè)、對(duì)內(nèi)置物取出的意愿和心理因素等。而對(duì)于所有經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定患者，為使脊柱功能早日恢復(fù)，均建議在術(shù)后半年內(nèi)骨愈合良好的情況下取出內(nèi)固定，因?yàn)橐话惆肽旰蠊钦圩刁w已完全愈合，能維持脊柱正常生物力學(xué)承載需要，但是，固定節(jié)段小關(guān)節(jié)面因長(zhǎng)期固定會(huì)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變；早期行內(nèi)固定取出能使脊柱盡早恢復(fù)鍛煉，從而讓脊柱運(yùn)動(dòng)得到更好恢復(fù)。而且，術(shù)后脊柱功能鍛煉會(huì)使青壯年患者在功能鍛煉及活動(dòng)時(shí)因疲勞而出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，于老年患者則會(huì)因骨質(zhì)疏松而出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、椎弓根釘拔除，造成患部疼痛不適和不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)于分段固定及長(zhǎng)節(jié)段固定患者，根據(jù)X射線及CT復(fù)查結(jié)果，判斷骨折椎體愈合后且椎體復(fù)位良好者，為防止出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變加重，也可于術(shù)后1年左右早期取出內(nèi)固定裝置。對(duì)于嚴(yán)重骨折或合并脫位患者，骨折椎體復(fù)位不滿意及行后方植骨融合患者，由于固定節(jié)段小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨已去除融合而無(wú)活動(dòng)度，取出內(nèi)固定裝置與否，對(duì)脊柱活動(dòng)度影響不大，可以不取出內(nèi)固定裝置[12]。

總之，對(duì)于跳躍性胸腰椎骨折患者，應(yīng)根據(jù)患者骨密度、致傷機(jī)制及損傷情況等的不同采用個(gè)體化方案治療，方可取得滿意的治療效果。

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（張蕾 編輯）

Treatment options and clinical outcomes of noncontiguous thoracolumber fractures

Ming Yang, Bao-rong He, Ding-jun Hao, Xiao-bin Yang, Zhong-kai Liu, Xin-hua Yin
(Department of Spinal Surgery, Xi'an Honghui Hospital, Xi'an Jiaotong University,Xi'an, Shaanxi 710054, China)

ObjectiveTo investigate the treatment and clinical outcomes in noncontiguous thoracolumbar fractures.MethodsFifty-three consecutive cases of noncontiguous thoracolumbar fractures in our hospital from December 2010 to January 2014 were retrospectively investigated, including 19 females and 34 males aged from 18 to 75 years (average 42 years). All patients were treated by conservative treatment or operation according to the type of fracture and bone mineral density (BMD). The clinical data of the patiants and radiographic information before and after operation and at last follow-up were summarized and analysed. ASIA was used to evaluate neurologic disability.ResultsAll patients were followed up for 12-24 months. There was no infection and all incisions got primary healing without fixation failure. All the patients with spinal cord injury had neurological function recovery.ConclusionsApplication of individualized therapy according to the type of fracture and BMD of the patients can achieve satisfactory result in the treatment of noncontiguous thoracolumbar fractures.

thoracolumbar veterbra; noncontiguous fracture： operation treatment

R683.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.28.024

1005-8982（2017）28-0119-05

2016-10-21