楊明，賀寶榮，郝定均，楊小彬，劉仲凱，尹新華

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院 脊柱外科，陜西 西安 710054）

胸腰椎跳躍型骨折治療方法的選擇及其臨床療效

楊明，賀寶榮，郝定均，楊小彬，劉仲凱，尹新華

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院 脊柱外科，陜西 西安 710054）

目的探討胸腰椎跳躍型骨折治療方法的選擇及其臨床療效。方法回顧性分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院2010年12月～2014年1月共收治的53例胸腰椎跳躍型骨折患者。根據(jù)患者骨折類型及骨密度檢測結(jié)果分別選擇保守治療、微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定、椎體成形、開放復(fù)位固定及聯(lián)合手術(shù)等不同方式治療?？偨Y(jié)患者臨床資料及術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時X射線及CT片，對于有神經(jīng)功能損傷患者,采用AISA神經(jīng)功能分級評價手術(shù)前后神經(jīng)功能狀況。結(jié)果所有病例術(shù)后均獲得12～24個月隨訪，53例患者傷口均I期愈合,未出現(xiàn)骨折不愈合,內(nèi)固定松動斷裂情況。合并脊髓損傷者脊髓神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)。結(jié)論對于跳躍性胸腰椎骨折患者,根據(jù)患者傷情及骨密度情況采用個體化方案治療，可取得滿意的治療效果。

胸腰椎；跳躍性骨折；手術(shù)治療

脊柱跳躍型骨折所指的是多個非相鄰節(jié)段的脊柱椎體骨折（multiple-level noncontiguous spinal fracture MNSF）,所累及椎體≥2個[1]。由于其致傷機制的多樣性及復(fù)雜性，不同患者間的臨床表現(xiàn)各不相同，導(dǎo)致了對MNSF的治療方式的選擇存在許多爭議。隨著人口老齡化問題的出現(xiàn)及交通事故發(fā)生率的增加，MNSF現(xiàn)在發(fā)生率逐年增高。對于這類患者，由于其致傷機制的多樣性為明確診斷及合理治療帶來了許多困難。MNSF應(yīng)依據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，選擇不同的治療方式，尤其對于需手術(shù)治療患者，手術(shù)方式的選擇,更應(yīng)該根據(jù)每個患者的不同情況來制定個體化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年12月-2014年1月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院共收治跳躍性胸腰椎骨折53例。其中，骨質(zhì)疏松患者28例，非骨質(zhì)疏松患者25例；男性34例，女性19例；高處墜落傷14例，摔傷26例，交通事故傷10例，重物砸傷3例；年齡19～75歲，平均42歲。采用雙能X射線骨密度檢測儀檢測L1～5骨密度：骨質(zhì)疏松28例、骨量減少10例、骨量正常15例；參考唐三元等[2]的跳躍性脊柱骨折分型方法，根據(jù)骨折骨折節(jié)段數(shù)以及中間間隔椎體數(shù)來分型。A型：2處脊椎骨折，2處中間間隔一個正常椎體，每處骨折部位可以是多節(jié)段骨折；B型：2處骨折，且中間間隔2個或2個以上正常椎體；C型：中間間隔1個或1個以上節(jié)段，但為3處骨折。A型29例，B型19例，C型5例。其中合并脊髓損傷12例，按ASIA神經(jīng)損傷評定：A級3例，B級1例，C級5例，D級3例。患者傷后就診時間8h～2周不等，合并有多發(fā)肋骨骨折并氣血胸6例，胸腹腔臟器傷3例，腦外傷1例。

1.2 治療方法

跳躍型胸腰椎骨折的治療方式,根據(jù)患者X射線片、CT及MRI判斷椎體的損傷部位、損傷程度及傷椎間的位置關(guān)系，再結(jié)合患者骨密度檢測結(jié)果。對無神經(jīng)癥狀、穩(wěn)定性壓縮骨折且壓縮椎體高度丟失＜30%，無明顯成角后凸畸形的中青年患者，可選擇臥床休息，墊枕并輔以功能鍛煉保守治療，本組1例；對老年骨質(zhì)疏松且無神經(jīng)損傷癥狀患者，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，根據(jù)椎體壓縮情況分別選擇經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）或經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP），本組22例，其中PVP10例，PKP12例；對于無骨質(zhì)疏松跳躍型胸腰椎骨折患者，椎體高度壓縮＞30%，合并成角畸形或神經(jīng)損傷患者，分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)或開放復(fù)位、固定及植骨融合術(shù)，本組21例，其中經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定1例，對于間隔l～2個椎體的跳躍性胸腰椎骨折選擇長節(jié)段后路內(nèi)固定，本組11例（見圖1）；間隔超過2個椎體的骨折，采用分段短節(jié)段后路內(nèi)固定，本組9例（見圖2）；對骨質(zhì)疏松并椎體高度壓縮＞30%，合并成角畸形或神經(jīng)損傷的患者，行后路骨折復(fù)位神經(jīng)減壓內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療，本組6例（見圖3）；對于主要骨折椎體高度壓縮＞30%，合并成角畸形或神經(jīng)損傷且次要骨折損傷輕微的跳躍型胸腰椎骨折患者，可采用經(jīng)皮微創(chuàng)或開放短節(jié)段復(fù)位固定聯(lián)合保守治療，本組3例，其中經(jīng)皮微創(chuàng)聯(lián)合保守治療1例（見圖4），開放復(fù)位固定聯(lián)合保守治療2例。見附表。所有手術(shù)操作均采用標準術(shù)式。

圖1 樊XX,男，56歲，腰2、4椎體骨折，后路長節(jié)段復(fù)位固定手術(shù)

圖2 陳XX，女，49歲，胸11、腰3椎體骨折，后路分節(jié)段復(fù)位固定手術(shù)

圖3 柳XX，女，71歲，胸11、12、腰4椎體骨折，后路短節(jié)段復(fù)位固定聯(lián)合PKP術(shù)

圖4 侯XX，男，31歲，腰2、4、5椎體骨折，后路經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)聯(lián)合保守治療

附表 不同分型跳躍型脊柱骨折的治療方式 例

2 結(jié)果

本研究所有病例均獲得12～24個月隨訪，所有患者經(jīng)骨折復(fù)位術(shù)后骨折椎體均得到滿意復(fù)位并愈合良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗病例。22例椎體成形術(shù)患者術(shù)后2例出現(xiàn)其他節(jié)段再骨折。后路開放分段短節(jié)段復(fù)位固定患者中，1例出現(xiàn)兩固定節(jié)段間椎間不穩(wěn)，椎間盤退變加重現(xiàn)象，長節(jié)段復(fù)位固定患者均未發(fā)現(xiàn)明顯鄰近節(jié)段退變現(xiàn)象。行經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位固定2例患者分別于術(shù)后10個月和1年取出內(nèi)固定，通過對比取出前后固定節(jié)段X射線過伸過屈位片，內(nèi)固定取出后原固定各節(jié)段活動恢復(fù)良好。開放復(fù)位固定患者中共有9例于術(shù)后1年至1年半取出內(nèi)固定裝置，比較取出手術(shù)前后固定節(jié)段活動度無明顯恢復(fù)。12例合并脊髓神經(jīng)損傷患者手術(shù)后神經(jīng)功能改變按ASIA神經(jīng)損傷評定：A級2例，B級1例，C級2例，D級1例，除2例A級損傷術(shù)后無恢復(fù)外，其余患者均較術(shù)后有1、2級恢復(fù)。根據(jù)VAS評分，術(shù)后中度腰背痛2例，輕度腰背痛5例。

3 討論

3.1 MNSF的損傷機制

MNSF具有受傷瞬間致傷力相對較大、各個患者損傷機制不同、并且大多存在復(fù)合傷等特點，為正確診斷帶來困難。對后期治療方案的制定造成影響，嚴重時可導(dǎo)致患者死亡，臨床上MNSF的發(fā)生率約占全部脊柱損傷的1.6%～26.2%。MNSF的基本致傷機制是患者受巨大的致傷暴力作用下，所承受外力通過脊柱縱軸方向傳導(dǎo)，最終多重外力共同作用在脊柱上造成脊柱受損[3-5]。根據(jù)患者受傷當時的體位不同，暴力作用方向不一及暴力的大小不同，脊柱所受損傷的機制也各不相同。MNSF病因以高墜傷、摔傷、車禍傷為主，高暴力損傷患者的平均年齡普遍＜總平均年齡，而輕度損傷患者平均年齡均＞60歲。出現(xiàn)這種情況的主要原因可能與車禍傷、高墜傷及重物砸傷患者是從事各種高風險作業(yè)的主體有關(guān)。輕微外力或者原因不明而導(dǎo)致的壓縮性骨折，常見于60歲以上人群，可能與該年齡段人群尤其是女性普遍存在的嚴重骨質(zhì)疏松相關(guān)。其中高處墜落傷患者最常見的是腰段的跳躍性骨折；原因不明確及輕微摔傷患者常見為胸椎及腰椎節(jié)段的跳躍性骨折；重物砸傷和車禍傷患者常見為頸椎和胸椎的跳躍性骨折，生活傷則多表現(xiàn)為胸段的跳躍性骨折。分析其原因可能為，高處墜落傷時，患者在墜落過程中因為存在保護性反射作用，一般患者多為臀部和足踝部著地，落地瞬間致傷暴力沿脊柱縱軸上下傳導(dǎo)，匯集于脊柱生理彎曲移行部位，最常見匯集在胸腰段脊柱，從而造成該處脊柱骨折。而無明顯誘因及摔傷患者多為輕微外力作用于老年伴有嚴重骨質(zhì)疏松患者脊柱是，常發(fā)生胸、腰段脊柱壓縮骨折。重物砸傷時，從高處落下的重物直接作用于患者肩部或胸背部，直接暴力導(dǎo)致受傷部位脊柱屈曲損傷，多造成脊柱屈曲型損傷。而車禍撞擊時，受撞擊部位以胸背部多見，由于暴力的直接作用，首先會導(dǎo)致受撞擊椎體骨折，而頭頸部常因為過伸過屈運動造成揮鞭樣損傷，所以常表現(xiàn)為頸椎和胸椎節(jié)段的跳躍性骨折。因此根據(jù)患者基本情況、不同的受傷機制及損傷特點，在收治脊柱骨折患者時，有的放矢的完善各項影像檢查，快速、準確診斷，避免誤診、漏診，正確對患者病情作出評估，指導(dǎo)治療。

3.2 治療方式的選擇

胸腰椎跳躍性骨折的治療方式應(yīng)根據(jù)患者一般情況如年齡、骨密度及致傷機制，損傷部位，骨折的嚴重程度和骨折椎體之間的位置關(guān)系，并結(jié)合手術(shù)醫(yī)生對各術(shù)式的熟練程度來制度個體化治療方案。目前治療跳躍性脊柱骨折方法有：①保守治療；②椎體成形術(shù)；③微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定；④開放內(nèi)固定，包括開放長節(jié)段內(nèi)固定或開放分節(jié)段內(nèi)固定；⑤及聯(lián)合治療。老年人跳躍型胸腰椎骨折患者多存在較嚴重骨質(zhì)疏松，在相對較小外力損傷下即導(dǎo)致椎體骨折。對于這一類患者的治療，首先考慮緩解癥狀、重建脊柱穩(wěn)定性，防止出現(xiàn)因長時間臥床而導(dǎo)致骨量丟失骨質(zhì)疏松的進一步加重，及出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，因此，多選擇椎體成形術(shù)治療[6-7]。而青壯年跳躍型胸腰椎骨折中，患者損傷機制復(fù)雜、致傷暴力相對較大，骨折嚴重椎體常常為不穩(wěn)定型骨折，并且多合并旋轉(zhuǎn)、移位，而相對損傷較輕椎體一般為穩(wěn)定型骨折[4，8-9]。作者經(jīng)常根據(jù)不同情況選擇后路經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位或開放復(fù)位及聯(lián)合保守治療等不同方式。在主要損傷的胸腰段脊柱上應(yīng)用椎弓根釘固定系統(tǒng)，能使骨折得到滿意復(fù)位、恢復(fù)脊柱生物力學(xué)載荷功能及重建脊柱穩(wěn)定性。對于次要損傷椎體再根據(jù)影響學(xué)檢查結(jié)果分析，如果屬于穩(wěn)定型骨折，可選擇保守治療；如果也屬于不穩(wěn)定骨折，也采用內(nèi)固定治療。對于內(nèi)固定治療方式的選擇要非常慎重，如果骨折椎體間隔在2個正常節(jié)段以下者，因為損傷椎體相隔較近，固定后殘留活動節(jié)段就少，假如選擇短節(jié)段固定方法治療，將會導(dǎo)致所固定椎體載荷增加，且造成固定節(jié)段之間的椎間盤活動度增加及應(yīng)力集中，加速其退變[10]。因此，作者建議在間隔2個正常節(jié)段以下跳躍性骨折的情況下，應(yīng)選擇長節(jié)段固定將損傷椎體固定一起。對于中間正常椎體在3個或3個以上的椎體跳躍骨折患者，可以將每個骨折部位當做獨立脊柱骨折對待，選擇短節(jié)段固定方式進行治療，對于手術(shù)方式具體采用經(jīng)皮微創(chuàng)還是開放復(fù)位，可根據(jù)骨折的程度、術(shù)者對手術(shù)方式的熟練情況及患者是否合并神經(jīng)損傷等決定。

3.3 關(guān)于減壓和植骨融合

嚴重暴力造成的脊椎骨折可出現(xiàn)骨折碎骨塊向后方反轉(zhuǎn)移位，移位的骨折塊可導(dǎo)致椎管狹窄，在骨塊移位和復(fù)位過程中都可能損傷神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，對于這類患者，選擇減壓手術(shù)是非常必要的，這樣可以達到有效去除致壓物，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造必要的條件。但手術(shù)中對神經(jīng)減壓操作過程中椎板及后方關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體的切除又是導(dǎo)致醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的主要原因[11]。因此，對于手術(shù)中椎板及小關(guān)節(jié)的切除減壓原則，目前學(xué)術(shù)上存有很大爭議。作者的體會是，對于無明顯脊髓神經(jīng)損傷癥狀患者，椎骨內(nèi)占位小于40%且后縱韌帶無明顯斷裂患者，可考慮單純撐開復(fù)位，不必行椎板切除減壓操作；而對于合并有脊髓神經(jīng)損傷癥狀患者，椎管內(nèi)骨塊占位超過椎管容積1/3，同時合并后縱韌帶斷裂應(yīng)進行椎板切除減壓，將前方占位骨塊推擠復(fù)位或椎體切除徹底減壓，并行后方植骨融合術(shù)。本組共計12例患者合并神經(jīng)功能損傷癥狀，依據(jù)上述原則，給予手術(shù)治療，有效神經(jīng)減壓，除2例ASIA神經(jīng)損傷評級A級無明顯恢復(fù)外，其余患者術(shù)后神經(jīng)功能均得到不同程度的恢復(fù)。對于不穩(wěn)定性脊柱骨折患者，行植骨融合是重建其穩(wěn)定性的重要方法，然而，脊柱融合又會造成融合節(jié)段運動單元減少及活動度的喪失。因此，脊柱骨折手術(shù)后復(fù)位滿意，且未減壓或只做半椎板切除減壓患者可不行植骨融合，因為骨折椎體復(fù)位滿意后，脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)，后方關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)保留完好，不做植骨融合，可以有效保留脊柱運動節(jié)段。但是對于骨折椎體復(fù)位不滿意的患者，或者椎板切除較多，后方關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體破壞較多者，存在脊柱不穩(wěn)定隱患，可行后外側(cè)橫突間或椎板植骨融合，同時去除固定節(jié)段小關(guān)節(jié)軟骨面，行小關(guān)節(jié)融合。

3.4 內(nèi)固定取出時間

脊柱骨折愈合后內(nèi)植物的常規(guī)取出一直是一個有爭議的問題，在這方面目前還沒有循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)方針，對不同的醫(yī)療環(huán)境下外科醫(yī)生的習慣和對內(nèi)植物取出效果的認識知之甚少。文獻等[5]調(diào)查顯示：許多外科醫(yī)生拒絕常規(guī)取出內(nèi)植物，并且不認為金屬內(nèi)植物的留置在臨床上有顯著的不良反應(yīng)?？紤]到世界范圍內(nèi)骨科對內(nèi)植物取出的頻率，仍需要更大規(guī)模的以病人為中心的隨機臨床對照實驗來決定內(nèi)植物取出的功效和效果。作者認為在我國目前醫(yī)療環(huán)境下，對于脊柱骨折愈合后內(nèi)置物的取出，應(yīng)該綜合考慮患者年齡、骨質(zhì)情況、內(nèi)置物部位及患者所從事的職業(yè)、對內(nèi)置物取出的意愿和心理因素等。而對于所有經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定患者，為使脊柱功能早日恢復(fù)，均建議在術(shù)后半年內(nèi)骨愈合良好的情況下取出內(nèi)固定，因為一般半年后骨折椎體已完全愈合，能維持脊柱正常生物力學(xué)承載需要，但是，固定節(jié)段小關(guān)節(jié)面因長期固定會導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變；早期行內(nèi)固定取出能使脊柱盡早恢復(fù)鍛煉，從而讓脊柱運動得到更好恢復(fù)。而且，術(shù)后脊柱功能鍛煉會使青壯年患者在功能鍛煉及活動時因疲勞而出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，于老年患者則會因骨質(zhì)疏松而出現(xiàn)內(nèi)固定松動、椎弓根釘拔除，造成患部疼痛不適和不必要的醫(yī)療糾紛。對于分段固定及長節(jié)段固定患者，根據(jù)X射線及CT復(fù)查結(jié)果，判斷骨折椎體愈合后且椎體復(fù)位良好者，為防止出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變加重，也可于術(shù)后1年左右早期取出內(nèi)固定裝置。對于嚴重骨折或合并脫位患者，骨折椎體復(fù)位不滿意及行后方植骨融合患者，由于固定節(jié)段小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨已去除融合而無活動度，取出內(nèi)固定裝置與否，對脊柱活動度影響不大，可以不取出內(nèi)固定裝置[12]。

總之，對于跳躍性胸腰椎骨折患者，應(yīng)根據(jù)患者骨密度、致傷機制及損傷情況等的不同采用個體化方案治療，方可取得滿意的治療效果。

[1]MASANARI T. Floating spine(unstable double noncontiguous spinal fractures)in high energy trauma[J]. The Central Japan Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2011, 54(1)： 193-194.

[2]唐三元, 徐永年, 陳莊洪, 等． 多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折[J].中國脊柱脊髓雜志, 1996(6)： 247-249.

[3]NELSON D W, MARTIN M J, MARTIN N D, et al. Evaluation of the risk of noncontiguous fractures of the spine in blunt trauma[J].J Trauma Acute Care Surg, 2013, 75(1)： 135-139.

[4]王洪偉, 王許可, 周躍, 等. 多節(jié)段非相鄰型脊柱骨折的致傷機制及傷情特點[J]. 中國矯形外科雜志, 2013, 21(2)： 132-135.

[5]HENDERSON R L, REID D C, SABOE L A. Muhiple noncontiguous spine fractures[J]. Spine ,1991(2)： 128-131.

[6]趙剛, 崔西龍, 李超, 等. 一期內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療脊柱跳躍性骨折合并骨質(zhì)疏松癥[J]. 臨床骨科雜志, 2012, 15(04)：282-286.

[7]郭振鵬, 尚暉, 黃潤強, 等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的對比研究[J]. 骨科, 2016, 7(3)：159-163.

[8]MABAN S T, MOONEY D P, KARLIN L I, et a1. Multiple level injuries in pediatrie spinal trauma[J]. J Trauma, 2009(3)： 537-542.

[9]王興武, 陸建孟, 俞武良． 經(jīng)皮椎體成形術(shù)與后凸成形術(shù)治療急生骨質(zhì)疏松性輕度壓縮骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2011, 15(2)：125-128．

[10]史曉林, 王克華, 楊永明, 等. 高能量傷致非相鄰多節(jié)段胸腰椎骨折診斷和治療策略[J]. 國際骨科學(xué)雜志, 2011(1)： 63-64．

[11]RALF H W, STEFAN H, REINHARD S, et al. Noncontiguous Unstable Spine Fractures[J]. Spine, 2002(27)： 254-257.

[12]MILLER C P, BRUBACHER J W, BISWAS D, et al. The incidence of noncontiguous spinal fractures and other traumatic injuries associated with cervical spine fractures： a 10-year experience at all academic medical center[J]. Spine, 2011(19)：1532-1540.

（張蕾 編輯）

Treatment options and clinical outcomes of noncontiguous thoracolumber fractures

Ming Yang, Bao-rong He, Ding-jun Hao, Xiao-bin Yang, Zhong-kai Liu, Xin-hua Yin
(Department of Spinal Surgery, Xi'an Honghui Hospital, Xi'an Jiaotong University,Xi'an, Shaanxi 710054, China)

ObjectiveTo investigate the treatment and clinical outcomes in noncontiguous thoracolumbar fractures.MethodsFifty-three consecutive cases of noncontiguous thoracolumbar fractures in our hospital from December 2010 to January 2014 were retrospectively investigated, including 19 females and 34 males aged from 18 to 75 years (average 42 years). All patients were treated by conservative treatment or operation according to the type of fracture and bone mineral density (BMD). The clinical data of the patiants and radiographic information before and after operation and at last follow-up were summarized and analysed. ASIA was used to evaluate neurologic disability.ResultsAll patients were followed up for 12-24 months. There was no infection and all incisions got primary healing without fixation failure. All the patients with spinal cord injury had neurological function recovery.ConclusionsApplication of individualized therapy according to the type of fracture and BMD of the patients can achieve satisfactory result in the treatment of noncontiguous thoracolumbar fractures.

thoracolumbar veterbra; noncontiguous fracture： operation treatment

R683.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.28.024

1005-8982（2017）28-0119-05

2016-10-21