王 靜, 李洪榮, 秦 霞

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院, 河南 平頂山 467000)

·論著·

不同鎖骨下靜脈置管方法對危重患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率的影響

王 靜, 李洪榮, 秦 霞

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院, 河南 平頂山 467000)

目的探討不同鎖骨下靜脈置管方法對危重患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)的影響。方法回顧性調(diào)查某院重癥醫(yī)學(xué)科2008年5月—2015年12月鎖骨下靜脈置管留置時間>7 d的患者。分為三組：超聲引導(dǎo)精確置管組(A組)，常規(guī)單腔不擴皮組(B組)，常規(guī)雙腔組(對照組)。調(diào)查內(nèi)容包括：姓名、年齡、診斷、APACHEⅡ評分、置管位置、方法、是否穿刺一次成功、留置導(dǎo)管時間、CRBSI情況、病原菌檢出情況等。 比較不同置管方法CRBSI發(fā)病率和日發(fā)病率，以及CRBSI病原學(xué)分布。結(jié)果共調(diào)查患者2 366例，其中A組789例，B組786例，對照組791例。A組發(fā)生CRBSI 13例，CRBSI發(fā)病率為1.65%，日發(fā)病率為1.09‰；B組發(fā)生CRBSI 15例，CRBSI發(fā)病率為1.91%，日發(fā)病率為1.27‰；對照組發(fā)生CRBSI 40例，CRBSI發(fā)病率為5.06%，日發(fā)病率為3.36‰；A、B組及對照組的穿刺一次成功率分別為97.47%、88.80%、87.23%。三組患者的CRBSI發(fā)病率、CRBSI日發(fā)病率、穿刺一次成功率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。經(jīng)兩兩比較，穿刺一次成功率A組高于B組、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為46.25、58.50，均P<0.01)；CRBSI發(fā)病率對照組高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為12.82、18.35，均P<0.01)；CRBSI日發(fā)病率對照組高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為13.74、11.22，均P<0.01)。三組患者各檢出病原菌13、15、40株，均以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，對照組凝固酶陰性葡萄球菌感染比例高于A、B組。結(jié)論超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈精確置管與常規(guī)置管方法(單腔、雙腔)相比能有效提高穿刺成功率，超聲引導(dǎo)精確置管及常規(guī)單腔不擴皮鎖骨下靜脈置管較常規(guī)雙腔置管方法能夠減少患者CRBSI的發(fā)生。

鎖骨下靜脈置管; 超聲引導(dǎo); 中心靜脈單腔置管; 中心靜脈雙腔置管;導(dǎo)管相關(guān)血流感染

危重癥患者的救治大多需要進行中心靜脈置管，用于監(jiān)測和治療，導(dǎo)管相關(guān)血流感染 ( catheter-related bloodstream infection，CRBSI)是常見的并發(fā)癥，對患者預(yù)后影響較大[1-2]。影響CRBSI發(fā)生的因素很多，不但有患者本身的因素，如年齡、疾病嚴重程度、自身免疫狀況等，也與穿刺技術(shù)、置管部位、導(dǎo)管材料、護理措施、治療用藥等有關(guān)[2]。特別是置管過程尤其重要，本研究通過觀察超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈精確置管和常規(guī)單腔不擴皮鎖骨下靜脈精確置管對CRBSI發(fā)病率的影響及CRBSI病原菌分布情況。從而進一步了解CRBSI發(fā)生機制，為有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某院重癥醫(yī)學(xué)科 2008 年 5月—2015 年 12月鎖骨下靜脈置管留置時間>7 d的患者。分為三組：超聲引導(dǎo)精確置管組(A組)，常規(guī)單腔不擴皮組(B組)，常規(guī)雙腔組(對照組)。其中常規(guī)單腔不擴皮組全為2008—2011年患者，常規(guī)雙腔組為2012—2013年患者；超聲引導(dǎo)精確置管組為2014—2015年患者；2012年后全為鎖骨下靜脈雙腔管置管。

1.2 研究方法 回顧性調(diào)查患者病歷資料，調(diào)查內(nèi)容包括：姓名、年齡、診斷、APACHEⅡ評分、置管位置、方法、是否穿刺一次成功、留置導(dǎo)管時間、CRBSI情況、病原菌檢出情況等。 比較不同置管方法CRBSI發(fā)病率(CRBSI發(fā)病率=CRBSI病例數(shù)/置管患者例數(shù)×100%)和CRBSI日發(fā)病率(CRBSI日發(fā)病率=CRBSI病例數(shù)/患者中心靜脈置管總?cè)諗?shù)×1 000‰)，以及CRBSI病原菌分布。

1.3 置管方法 單腔不擴皮組按Seldinger法置管，插入導(dǎo)絲后不擴皮直接插入導(dǎo)管。超聲引導(dǎo)精確置管組和常規(guī)雙腔組按Seldinger 法流程置中心靜脈導(dǎo)管；置管患者均常規(guī)采取集束預(yù)防CRBSI策略，包括：穿刺時均提供無菌大手術(shù)鋪巾；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作規(guī)程；均使用洗必泰進行皮膚消毒；選擇最理想置管部位；每日評估是否保留導(dǎo)管。

1.4 CRBSI診斷標準 依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007版)》[3]進行CRBSI診斷。鎖骨下靜脈導(dǎo)管置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出，伴有發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)。除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的感染源，或不明原因寒戰(zhàn)發(fā)熱，拔除導(dǎo)管后很快改善者。同時至少還需具備以下各項中的 1 項：(1)有1次半定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥15 CFU)或定量(每導(dǎo)管節(jié)段≥100 CFU)導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管節(jié)段和外周血中分離出相同的微生物(種屬和抗生素敏感性)；(2)從導(dǎo)管和外周靜脈同時采血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計數(shù)比(導(dǎo)管血∶外周血)≥5∶1；(3)陽性時間差(例如中心靜脈導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2 h)；(4)導(dǎo)管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血中同樣的細菌。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查2008 年5月—2015年12月鎖骨下靜脈置管患者2 366例，其中A組789例，B組786例，對照組791例。年齡：A組(57.8±18.7)歲，B組(56.0±19.1)歲，對照組(58.5±17.1)歲；APACHEⅡ評分：A組(16.1±8.7)分，B組(15.5±7.8)分，對照組(16.8±8.3)分；置管日數(shù)：A組(18.6±9.1)d，B組(19.0±11.3)d，對照組(19.6±11.7)d。三組患者在年齡、APACHEⅡ評分、置管日數(shù)等臨床基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。

2.2 CRBSI發(fā)生情況 A組789例患者發(fā)生CRBSI 13例，CRBSI發(fā)病率為1.65%，日發(fā)病率為1.09‰；B組786例患者發(fā)生CRBSI 15例，CRBSI發(fā)病率為1.91%，日發(fā)病率為1.27‰；對照組791例患者發(fā)生CRBSI 40例，CRBSI發(fā)病率為5.06%，日發(fā)病率為3.36‰；A、B組及對照組的穿刺一次成功率分別為97.47%、88.80%、87.23%。三組間患者的CRBSI發(fā)病率、CRBSI日發(fā)病率、穿刺一次成功率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。經(jīng)兩兩比較，穿刺一次成功率A組高于B組、對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為46.25、58.50，均P<0.01)；CRBSI發(fā)病率對照組高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為12.82、18.35，均P<0.01)；CRBSI日發(fā)病率對照組高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為13.74、11.22，均P<0.01)。見表1。

表1 不同組別患者穿刺一次成功率和CRBSI發(fā)病情況比較

2.3 CRBSI病原菌分布情況 A、B組及對照組CRBSI患者各檢出病原菌13、15、40株，均以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，對照組凝固酶陰性葡萄球菌感染比例高于A、B組。見表2。

表2CRBSI患者病原菌分布[株(%)]

Table2Distribution of pathogens in patients with CRBSI(No. of isolates[%])

病原菌A組B組對照組表皮葡萄球菌3(23．08)4(26．67)13(32．50)金黃色葡萄球菌3(23．08)3(20．00)16(40．00)鮑曼不動桿菌3(23．08)2(13．33)3(7．50)肺炎克雷伯菌2(15．38)3(20．00)3(7．50)銅綠假單胞菌1(7．69)2(13．33)3(7．50)白假絲酵母菌1(7．69)1(6．67)2(5．00)合計13(100．00)15(100．00)40(100．00)

3 討論

CRBSI 發(fā)生途徑主要分腔外途徑和腔內(nèi)途徑，腔外途徑：表皮微生物在導(dǎo)管外皮下隧道爬行至導(dǎo)管尖端定植或遠處感染微生物隨血流定植導(dǎo)管；腔內(nèi)途徑：微生物污染導(dǎo)管接頭、留置導(dǎo)管內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌定植，引起血流感染；造成CRBSI的最重要因素是皮膚污染[4]，在置管和維護穿刺部位過程中，皮膚上微生物可移行導(dǎo)管定植。Elliott等[5]研究發(fā)現(xiàn)在穿刺90 min后即產(chǎn)生微生物定植。所以預(yù)防CRBSI的核心是減少皮膚污染和局部皮膚及隧道血管損傷以阻止微生物的移行。近幾年集束預(yù)防CRBSI策略廣泛開展，CRBSI發(fā)病率也逐漸下降，但仍為醫(yī)院感染的重要原因之一。

國外文獻[6-8]報道，CRBSI日發(fā)病率為0.42‰～30.00‰，例次發(fā)病率為 5.0%～26%。國內(nèi)學(xué)者報道CRBSI發(fā)病率為 5.13%～13.2%，CRBSI日發(fā)病率為4.02‰～12.00‰[9-12]。CRBSI發(fā)病率研究結(jié)果各地相差很大。本研究中三組患者CRBSI總發(fā)病率為2.87%，日發(fā)病率為1.91‰，低于文獻[9-12]報道，得益于集束預(yù)防CRBSI策略廣泛開展。Safdar等[13]研究表明是否有成熟的穿刺置管技術(shù)被確定為CRBSI的重要危險因素之一。亦有研究[3]指出強化訓(xùn)練和培訓(xùn)可減少CRBSI發(fā)生的風(fēng)險。本研究顯示超聲引導(dǎo)精確置管組、常規(guī)單腔不擴皮組CRBSI發(fā)病率和日發(fā)病率均低于常規(guī)雙腔組，原因是置管穿刺點皮膚處微生物在導(dǎo)管外皮下隧道移行至導(dǎo)管尖端定植，隨之入血造成感染，此途徑是CRBSI的重要感染途徑之一。傳統(tǒng)穿刺方法很大程度上依賴于操作者的技術(shù)水平與經(jīng)驗，穿刺過程中尤其是操作技術(shù)不熟練、多次穿刺等情況下會對局部軟組織及血管壁、血管內(nèi)皮造成一定程度的損傷，多腔管擴皮加重局部軟組織及血管壁、血管內(nèi)皮損傷，甚至有局部血腫[14]，從而微生物更易在皮下及導(dǎo)管內(nèi)定植或使機體發(fā)生感染。

從CRBSI病原學(xué)分布看，本研究結(jié)果顯示以革蘭陽性球菌為主，其中以凝固酶陰性葡萄球菌如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，與Salomao等[15]研究結(jié)果一致。同時本研究發(fā)現(xiàn)對照組凝固酶陰性葡萄球菌感染比例高于超聲組、常規(guī)單腔不擴皮組。有研究[16-17]報道證實約有50%的CRBSI感染菌株來自皮膚，而皮膚表面的常見細菌是凝固酶陰性葡萄球菌，由于無菌操作不嚴、皮膚消毒不徹底和無菌敷料污染等原因，隱藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮膚皺褶處的細菌可隨皮下隧道移行進入血液，從而導(dǎo)致CRBSI，因此，規(guī)范穿刺操作和置管維護對降低CRBSI發(fā)病率有重要意義。本研究進一步證實超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈精確置管在操作過程中可提高穿刺一次成功率，常規(guī)單腔不擴皮置管可減輕局部軟組織、血管壁及血管內(nèi)皮的損傷，從而降低CRBSI 發(fā)病率。

總之，超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈精確置管和常規(guī)單腔不擴皮置管穿刺成功率高、損傷小、并發(fā)癥少，并且能降低CRBSI 發(fā)病率。所以，臨床上進行中心靜脈置管應(yīng)遵循以下原則：部位首選鎖骨下靜脈，易于皮膚局部護理和導(dǎo)管固定；置管方法宜選擇超聲引導(dǎo)下穿刺、單腔管不擴皮，減輕皮膚及皮下隧道血管損傷；同時采取集束預(yù)防CRBSI策略。

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Effectofdifferentsubclavianveincatheterizationmethodsoncatheter-relatedbloodstreaminfectionincriticallyillpatients

WANGJing,LIHong-rong,QINXia

(GeneralHospitalofPingmeishenmaMedicalGroup,Pingdingshan467000,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of different subclavian vein catheterization methods on catheter-related bloodstream infection(CRBSI) in critically ill patients.MethodsPatients with subclavian vein catheterization for more than 7 days in the intensive care unit of a hospital between May 2008 and December 2015 were investigated retrospectively. They were divided into three groups: ultrasound-guided catheterization group(group A), conventional single lumen subclavian vein catheterization without skin expansion group(group B), conventional double lumen subclavian vein catheterization group(control group). The survey included name, age, diagnosis, APACHE II score, catheterization sites and methods, whether or not succeeded in single catheterization, duration of catheterization, occurrence of CRBSI, and isolation of pathogens. Incidence of CRBSI, CRBSI per 1 000 catheter-days, and distribution of pathogens causing CRBSI were compared respectively among patients with different catheterization methods.ResultsA total of 2 366 patients were surveyed (group A,n=789; group B,n=786; control group,n=791). In group A, B, and control group, 13,15, and 40 cases developed CRBSI respectively, incidence of CRBSI were 1.65%, 1.91%, and 5.06% respectively，incidence of CRBSI per 1 000 catheter-days were 1.09‰, 1.27‰, and 3.36‰ respectively， the percentage of success in single catheterization were 97.47%, 88.80%, 87.23% respectively. There were significant difference in incidence，incidence of CRBSI per 1 000 catheter-days, and percentage of success in single catheterization among three groups(allP<0.01). Pairwise comparison showed that percentage of success in single catheterization in group A was higher than group B and control group, difference were significant (χ2=46.25, 58.50，bothP<0.01)；incidence of CRBSI in control group was higher than group A and B(χ2=12.82, 18.35 respectively，bothP<0.01)；incidence of CRBSI per 1 000 catheter-days in control group was higher than group A and B(χ2=13.74, 11.22 respectively， bothP<0.01). 13, 15, 40 strains of pathogens were isolated from three groups,StaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureuswere the main pathogens in three groups, the proportion of coagulase negativestaphylococcusinfection in control group was higher than group A and B.ConclusionCompared with conventional catheterization methods (single lumen, double lumen), ultasound-guided subclavian vein catheterization can effectively improve the success rate of puncture. Ultrasound-guided catheterization and conventional single lumen subclavian vein catheterization without skin expansion can reduce the occurrence of CRBSI compared with double lumen subclavian vein catheterization.

subclavian vein catheterization; ultrasound-guide; single lumen central venous catheterization; double lumen central venous catheterization; catheter-related bloodstream infection

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1152-1155]

2016-12-12

王靜(1973-)，女(漢族)，河南省羅山縣人，副主任護師，主要從事重癥護理及護理管理研究。

李洪榮 E-mail:lihongrong126@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)12-1152-04

陳玉華)