胡瀟云,秦桂英,邱隆敏,龍盛雙,張啟鵬,王 勰,鐘 鳴,周遠忠

(1 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003； 2 遵義醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，貴州 遵義 563003)

·論著·

結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)部位感染危險因素的logistic回歸分析

胡瀟云1,秦桂英1,邱隆敏1,龍盛雙1,張啟鵬1,王 勰1,鐘 鳴1,周遠忠2

(1 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003； 2 遵義醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，貴州 遵義 563003)

目的探索結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)部位感染(SSI)的危險因素，為制定SSI預防措施提供依據(jù)。方法回顧性調(diào)查2013年6月—2016年6月某院胃腸外科結(jié)直腸手術(shù)患者，對影響感染的相關(guān)危險因素進行非條件logistic回歸分析。結(jié)果397例結(jié)直腸手術(shù)患者中，67例發(fā)生SSI,SSI發(fā)生率為16.88%。logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙、低清蛋白、手術(shù)醫(yī)生年資<5年、圍手術(shù)期抗菌藥物使用不規(guī)范、NNIS評分高5項因素是結(jié)直腸手術(shù)SSI的獨立危險因素(均P<0.05)。結(jié)論結(jié)直腸手術(shù)SSI存在多種危險因素，應重視并針對其危險因素制定干預措施，以降低SSI發(fā)生率。

結(jié)直腸手術(shù)； 手術(shù)部位感染； 醫(yī)院感染； 危險因素； logistic回歸分析

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是醫(yī)院感染的常見類型之一，在我國醫(yī)院感染現(xiàn)患率中排第三位[1]。SSI作為手術(shù)治療后的主要并發(fā)癥影響患者生存質(zhì)量，重則引發(fā)全身膿毒血癥導致患者死亡[2]。此外，SSI可增加經(jīng)濟負擔。據(jù)報道[3]每例SSI增加3 000～29 000美元的支出，美國每年由SSI造成的經(jīng)濟損失高達100億美元。結(jié)直腸手術(shù)SSI多為內(nèi)源性感染，喬治等[4]發(fā)現(xiàn)細菌移位成為腹部外科手術(shù)潛在易感菌株，與術(shù)后SSI的發(fā)生密切相關(guān)。因結(jié)直腸腸腔內(nèi)細菌含量高且菌群復雜，結(jié)直腸手術(shù)相對于一些清潔手術(shù)(如心臟手術(shù))更容易發(fā)生SSI[5-6]。文獻[7]報道，結(jié)直腸手術(shù)SSI發(fā)生率可高達26%；不同研究[8-10]報道的結(jié)直腸SSI危險因素不完全相同。本研究應用非條件logistic回歸分析法研究某三甲醫(yī)院結(jié)直腸手術(shù)SSI的主要危險因素，為制定預防與控制措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年6月—2016年6月某三甲醫(yī)院胃腸外科行開腹結(jié)直腸手術(shù)患者，收集其病歷資料進行調(diào)查，排除腹腔鏡手術(shù)者。

1.2 調(diào)查方法 采取回顧性調(diào)查方法，在查閱文獻的基礎(chǔ)上制定《結(jié)直腸開腹手術(shù)部位感染情況調(diào)查表》，內(nèi)容包括患者一般情況、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)信息、SSI情況等。開展預調(diào)查后根據(jù)預調(diào)查結(jié)果和專家意見修改調(diào)查表，對收集和錄入數(shù)據(jù)的專業(yè)人員統(tǒng)一培訓后進行病案調(diào)查，用雙錄入法將結(jié)果錄入Epidata 3.1軟件。手術(shù)切口分類標準參照衛(wèi)生部2010年印發(fā)的《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南(試行)》通知[11]，醫(yī)院感染診斷標準參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[12]。手術(shù)風險分級標準評分(NNIS)的計算方法參照美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)的SSI危險因素評分標準[13]。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0軟件對資料進行非條件logistic回歸分析，單因素分析年齡、性別、術(shù)前住院時間、吸煙、糖尿病、惡性腫瘤、貧血、低清蛋白、是否轉(zhuǎn)入ICU治療、急診手術(shù)、術(shù)中失血量、手術(shù)醫(yī)生年資、圍手術(shù)期抗菌藥物使用是否規(guī)范、NNIS評分對SSI的影響，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入非條件多因素logistic回歸分析模型，探索結(jié)直腸手術(shù)SSI的獨立危險因素(P<0.05)。各研究因素的賦值詳見表1。

表1 結(jié)直腸手術(shù)SSI危險因素名稱及賦值

注：NNIS賦值=手術(shù)切口類型賦值+手術(shù)時間賦值+ASA評分賦值；手術(shù)切口類型賦值：污染切口、感染切口=1，清潔切口、清潔-污染切口=0；手術(shù)時間賦值：>P75=1，≤P75=0；ASA評分賦值：>2分=1，≤2分=0

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共收集397例患者的臨床資料，病種分布見表2。其中結(jié)腸手術(shù)281例，直腸手術(shù)116例，男性240例，女性157例，平均年齡(57.67±14.24)歲，術(shù)前住院時間(7.63±8.225)d。共67例患者發(fā)生SSI，SSI發(fā)生率為16.88%。結(jié)腸手術(shù)與直腸手術(shù)SSI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.216，P=0.642)。見表3。

表2結(jié)直腸手術(shù)患者的病種資料

Table2Disease data of patients undergoing colorectal surgery

病種例數(shù)構(gòu)成比(%)結(jié)腸癌22456．42直腸癌10025．19腸梗阻369．07腸穿孔338．31直腸脫垂30．76消化道出血(結(jié)腸)10．25合計397100．00

表3結(jié)腸和直腸手術(shù)患者SSI發(fā)生情況

Table3Occurrence of SSI in patients undergoing colorectal surgery

感染類型結(jié)腸手術(shù)(n=281)感染例數(shù)發(fā)生率(%)直腸手術(shù)(n=116)感染例數(shù)發(fā)生率(%)表淺切口感染3813．521412．07深部切口感染103．5643．45器官腔隙感染10．3600．00合計4917．441815．52

2.2 單因素分析 采用非條件單因素logistic回歸分析14個因素與結(jié)直腸手術(shù)SSI的關(guān)系，得出吸煙、貧血、低血清清蛋白、轉(zhuǎn)入ICU治療、急診手術(shù)、手術(shù)醫(yī)生年資<5年、圍手術(shù)期抗菌藥物使用不規(guī)范、NNIC評分高8個有意義的影響因素(均P<0.05)。詳見表4。

表4 結(jié)直腸手術(shù)SSI的單因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

2.3 多因素分析 將單因素logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的8個因素納入多因素回歸分析模型，結(jié)果顯示，吸煙、低血清清蛋白、手術(shù)醫(yī)生年資<5年、圍手術(shù)期抗菌藥物使用不規(guī)范、NNIS評分高是結(jié)直腸手術(shù)SSI的獨立危險因素(均P<0.05)。見表5。

表5 結(jié)直腸手術(shù)SSI的多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸和直腸手術(shù)SSI均較高，與以往報道[14-15]一致，經(jīng)分析結(jié)腸手術(shù)與直腸手術(shù)SSI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，且結(jié)腸與直腸腸腔內(nèi)菌群差異不大，因此，本研究將結(jié)直腸手術(shù)合并探討SSI的危險因素。研究結(jié)果顯示，貧血、急診手術(shù)和轉(zhuǎn)入ICU治療單因素分析有意義，納入多因素回歸模型后相關(guān)性不存在，可能由于多因素間相互作用所致，如需要急診手術(shù)或伴有貧血的患者因其基礎(chǔ)病情較重，術(shù)后更易轉(zhuǎn)入ICU治療，易感因素間可能存在協(xié)同作用。吸煙、低血清清蛋白、手術(shù)醫(yī)生年資<5年、圍手術(shù)期抗菌藥物使用不規(guī)范，NNIS評分高在單因素和多因素分析中均有意義，是結(jié)直腸手術(shù)SSI的獨立危險因素。(1)吸煙。香煙在燃燒過程中所產(chǎn)生的一氧化碳、氮氧化物、多環(huán)芳烴、尼古丁、丙烯醛等有毒、有害物質(zhì)吸入人體后，使體內(nèi)碳氧血紅蛋白濃度升高，降低血紅蛋白攜氧的功能，造成機體缺氧，紅細胞壓積增高，全血黏度增大，從而使中性粒細胞抗氧化能力降低，影響膠原合成，不利于切口愈合[16]，建議擇期手術(shù)患者術(shù)前戒煙以降低SSI風險。(2)術(shù)前低血清清蛋白。術(shù)前血清清蛋白低可導致血漿膠體滲透壓下降而出現(xiàn)水腫，低血清清蛋白所致的機體營養(yǎng)不良可破壞機體抗感染屏障，導致感染風險增加，但目前低血清清蛋白與SSI關(guān)系的研究有限，可進一步探索糾正圍手術(shù)期血清低清蛋白水平對術(shù)后切口感染的影響。(3)手術(shù)醫(yī)生年資<5年。周軍等[17]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸全層連續(xù)縫合技術(shù)比分層縫合SSI發(fā)生率低，縫合方法和縫合材料等手術(shù)因素對術(shù)后切口并發(fā)癥的影響比患者自身病理因素的影響更大。劉劍等[18]報道，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生縫合切口SSI發(fā)生為2.73%，經(jīng)驗不足者縫合切口SSI發(fā)生為13.7%，手術(shù)醫(yī)生對電刀的使用、手術(shù)熟練度、縫合的技巧等均影響SSI發(fā)生率。因此，提高臨床醫(yī)生的手術(shù)技巧，醫(yī)務人員嚴格按無菌操作技術(shù)及時更換手套等對降低SSI有重要意義。(4)圍手術(shù)期不規(guī)范使用抗菌藥物，本研究中圍手術(shù)期抗菌藥物使用不規(guī)范主要體現(xiàn)在手術(shù)時間>3 h未及時追加抗菌藥物，患者血藥濃度達不到有效抑菌濃度?？蓪εR床醫(yī)生進行針對性培訓，加強圍手術(shù)期用藥的管理以降低SSI風險。(5)NNIS評分高。本研究采用NNIS評分，綜合考慮了手術(shù)時長、ASA評分和手術(shù)切口類型三個因素對SSI的影響，認為手術(shù)時間長(>P75)，ASA評分>2分，手術(shù)切口為污染或感染切口的患者發(fā)生SSI風險更高。NNIS評分可應用于臨床，盡早發(fā)現(xiàn)并關(guān)注感染高風險人群，針對性采取措施以降低SSI的風險，但其局限性在于該評分未包含所有易感因素，可探索包含多種易感因素的模型更精確評估SSI的風險。

值得注意的是，目前普遍觀點認為糖尿病是SSI的獨立危險因素，糖尿病影響機體免疫力，切口滲出液的高糖環(huán)境利于細菌生長，從而導致SSI風險增加。Jeon等[19]發(fā)現(xiàn)，保持血糖水平的穩(wěn)定或預防高血糖能降低術(shù)后病死率。Yuan等[20]發(fā)現(xiàn)，嚴格控制血糖能降低SSI發(fā)生率，但同時會增加低血糖的發(fā)生率。本研究結(jié)果中糖尿病并不是結(jié)直腸手術(shù)SSI的危險因素，筆者認為可能與該院圍手術(shù)期嚴格控制患者血糖水平有關(guān)，未來可開展更多科學的大樣本研究探索最優(yōu)化的圍手術(shù)期血糖控制方案。此外，術(shù)前住院時間長的患者因接受診療操作的概率更高，與醫(yī)院環(huán)境中定植菌接觸的機會更多，其發(fā)生SSI的風險增加，而本研究中此因素為陰性結(jié)論,可能與該院門診術(shù)前檢查較完善，縮短了術(shù)前平均住院時間有關(guān)。

本研究的局限性在于采用回顧性隊列研究方法，不能事先設(shè)計和確定某些可能對感染有重要影響和預測價值的變量，如術(shù)中體溫、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等。張俊爍等[21]的隨機對照研究認為，術(shù)中低體溫組胃腸開腹手術(shù)SSI高于術(shù)中使用加溫毯組。此外，以胃腸外科出院患者為篩選條件調(diào)查病歷，可能會缺失部分手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU并直接從ICU出院或轉(zhuǎn)入其他科治療的患者，對轉(zhuǎn)入ICU治療是否影響SSI這一結(jié)論有一定影響，應謹慎對待此結(jié)果。盡管如此，本研究每個環(huán)節(jié)均采取了嚴格的質(zhì)量控制措施，研究數(shù)據(jù)真實可靠，適用于臨床。

綜上所述，結(jié)直腸手術(shù)SSI危險因素不但與患者自身健康基礎(chǔ)狀況相關(guān)，也與圍手術(shù)期診療活動相關(guān)。感控專職人員在工作中應針對本院感染高發(fā)科室探尋發(fā)生感染的危險因素，發(fā)現(xiàn)管理工作中的弱點和盲點，提高感控工作的效率，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

[1] 吳安華,任南,文細毛,等.159所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果與分析[J].中國感染控制雜志,2005,4(1):12-17.

[2] Singh S, Chakravarthy M, Rosenthal VD, et al. Surgical site infection rates in six cities of India: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)[J]. Int Health, 2015, 7(5): 354-359.

[3] Anderson DJ, Pyatt DG, Weber DJ, et al. Statewide costs of health care-associated infection: estimates for acute care hospitals in North Carolina[J]. Am J Infect Control, 2013, 41(9): 764-768.

[4] 喬治, 黎沾良, 李基業(yè),等. 腹部外科手術(shù)后腸道細菌移位及腸道屏障的研究[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2004, 13(10):664-666.

[5] Ghuman A, Chan T, Karimuddin AA, et al. Surgical site infection rates following implementation of a colorectal closure bundle in elective colorectal surgeries[J]. Dis Colon Rectum, 2015, 58(11): 1078-1082.

[6] Portillo-Gallo JH, Miranda-Novales MG, Rosenthal VD, et al. Surgical site infection rates in four Mexican cities: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)[J]. J Infect Public Health, 2014, 7(6): 465-471.

[7] Hedrick TL, Heckman JA, Smith RL, et al. Efficacy of protocol implementation on incidence of wound infection in colorectal operations[J]. J Am Coll Surg, 2007, 205(3): 432-438.

[8] 李詩雨, 黃文治, 喬甫,等. 結(jié)直腸切除手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測與危險因素分析[J]. 華西醫(yī)學, 2015，30(6):1105-1108.

[9] 林佩賢, 黃寶添, 王清江,等. 腹部手術(shù)部位感染危險因素的病例對照研究[J]. 中華疾病控制雜志, 2015, 19(11):1145-1148.

[10] 先疆燕,何文英,黃新玲,等. 結(jié)直腸癌患者手術(shù)部位感染的危險因素薈萃分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(21):4934-4936.

[11] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳. 外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南(試行)[EB/OL].(2010-12-14)[2016-08-01].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3594/201012/50039.shtml.

[12] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)[J].中華醫(yī)學雜志,2001,81(5):314-320.

[13] Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee[J]. Am J Infect Control, 1999, 27(2): 97-132.

[14] Itani KM, Wilson SE, Awad SS, et al. Ertapenem versus cefotetan prophylaxis in elective colorectal surgery[J]. N Engl J Med, 2006, 355(25): 2640-2651.

[15] 黃曉萍,潘陽建,譚燦亮,等. 切口保護套預防開放性腹部手術(shù)后切口感染的臨床效果[J]. 中國感染控制雜志,2016,15(6):388-392.

[16] S?rensen LT, Hemmingsen U, Kallehave F, et al. Risk factors for tissue and wound complications in gastrointestinal surgery[J]. Ann Surg, 2005, 241(4): 654-658.

[17] 周軍,陳雙,江志鵬,等.結(jié)直腸手術(shù)下腹正中切口全層與分層縫合技術(shù)比較[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2009,3(3):301-306.

[18] 劉劍,張貴陽,鄭照正.結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(3):693-694,697.

[19] Jeon CY, Furuya EY, Berman MF, et al. The role of pre-operative and post-operative glucose control in surgical site infections and mortality[J]. PloS One, 2012, 7(9): e45616.

[20] Yuan J, Liu T, Zhang X, et al. Intensive versus conventional glycemic control in patients with diabetes during enteral nutrition after gastrectomy[J]. J Gastrointest Surg, 2015, 19(8): 1553-1558.

[21] 張俊爍,褚忠華,方喜,等.不同術(shù)中保溫對開腹手術(shù)患者低體溫及手術(shù)部位感染的影響[J].中國臨床藥理學雜志,2015,31(18):1834-1836.

Logisticregressionanalysisonriskfactorsforsurgicalsiteinfectionaftercolorectalsurgery

HUXiao-yun1,QINGui-ying1,QIULong-min1,LONGSheng-shuang1,ZHANGQi-peng1,WANGXie1,ZHONGMing1,ZHOUYuan-zhong2

(1AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China; 2SchoolofPublicHealth,ZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China)

ObjectiveTo explore risk factors for surgical site infection(SSI) in colorectal surgery, and provide evidence for formulating measures for preventing SSI.MethodsPatients who underwent colorectal surgery in the department of gastrointestinal surgery of a hospital from June 2013 to June 2016 were surveyed retrospectively, the related risk factors for SSI were analyzed by unconditional logistic regression analysis.ResultsAmong 397 patients who underwent colorectal surgery, 67 (16.88%) had SSI. Logistic regression analysis showed that smoking, low albumin, seniority of surgeons less than 5 years, irrational use of antimicrobial agents during perioperative period, and high National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) score were independent risk factors for SSI after colorectal surgery (all P<0.05).ConclusionThere are multiple risk factors for SSI after colorectal surgery, it is necessary to pay attention to it and formulate preventive measures, so as to reduce the occurrence of SSI effectively.

colorectal surgery; surgical site infection; risk factor; logistic regression analysis

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1147-1151]

2017-03-10

胡瀟云(1988-)，女(漢族)，貴州省遵義市人，公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

周遠忠 E-mail：zhouyuanzhong@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.009

R181.3+2 R656

A

1671-9638(2017)12-1147-05

付陳超、左雙燕)