李巧巧,李 靜,馬厚芝

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院， 四川 成都 610041)

·論著·

我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)病率的Meta分析

李巧巧,李 靜,馬厚芝

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院， 四川 成都 610041)

目的評(píng)價(jià)2009年以來我國(guó)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)生現(xiàn)狀，為醫(yī)院感染監(jiān)控工作的開展提供數(shù)據(jù)支持。方法系統(tǒng)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源庫及PubMed資源系統(tǒng)中2009年以后發(fā)表的、有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI的研究文獻(xiàn)，參考疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)則評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，采用Meta分析估計(jì)SSI合并發(fā)生率，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)進(jìn)行亞組分析。結(jié)果共納入文獻(xiàn)61 篇， 19篇質(zhì)量評(píng)分為7分，36篇為6分，6篇為5分，納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好?？倶颖玖?73 319例，2 860例發(fā)生了SSI,剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率為1.8%[95%CI：(1.6%，2.0%)]。亞組分析顯示，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)SSI發(fā)生率2.3%[95%CI：(1.8%，2.7%)]高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.4%[95%CI(1.2%，1.7%)]。結(jié)論我國(guó)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率較高，且不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生率不同，應(yīng)按實(shí)際情況制定不同的監(jiān)測(cè)基線，科學(xué)指導(dǎo)感控工作的開展。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 剖宮產(chǎn)； 手術(shù)部位感染； 發(fā)生率； 醫(yī)院感染； Meta分析

隨著國(guó)內(nèi)“二孩政策”的實(shí)施，有再次生育要求的婦女日益增多，剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量不斷攀升，麻醉意外、術(shù)中術(shù)后大出血、術(shù)后感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的發(fā)生將嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的預(yù)后，并極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，是醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容[2]。切實(shí)掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)病率，合理制定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，能夠幫助醫(yī)院感染控制部門更有效地開展感控工作。為了解目前國(guó)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)病現(xiàn)狀，本研究采用 Meta分析方法對(duì)國(guó)內(nèi)近期發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以期為醫(yī)院感染防控工作提供基線數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括 PubMed、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中收錄的全文或摘要。文獻(xiàn)檢索策略: 關(guān)鍵詞為“剖宮產(chǎn)”、“剖腹產(chǎn)” 、“產(chǎn)科”、“目標(biāo)性監(jiān)測(cè)”、“感染”、“切口”、“手術(shù)部位”以及相應(yīng)的英文表達(dá)“cesarean section” 、“cesarean delivery”、“postpartum”、“nosocomial infection”、“surgical site infection”、“SSI”、“China”為限定，進(jìn)行模糊匹配檢索?？紤]到自2009年《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開始實(shí)施后，SSI監(jiān)測(cè)流程在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了統(tǒng)一，文獻(xiàn)檢索年限從2009—2016年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在國(guó)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的研究；(2)文獻(xiàn)研究類型為橫斷面調(diào)查或是能夠提供橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)的研究；(3)文獻(xiàn)明確列出了剖宮產(chǎn)病例數(shù)和術(shù)后SSI例數(shù)，或能用數(shù)據(jù)計(jì)算出所需數(shù)值的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的研究、未注明或不可查見研究機(jī)構(gòu)等級(jí)或類別；(2)文獻(xiàn)信息不完整，不清晰或出現(xiàn)邏輯錯(cuò)誤。重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅納入1篇。

1.3 數(shù)據(jù)篩選方法 完成文獻(xiàn)檢索后，由2名評(píng)價(jià)者分別對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行初篩及全文閱讀篩選，通過討論分析決定納入文獻(xiàn)。從入選文獻(xiàn)中摘錄以下內(nèi)容：題目、作者、發(fā)表期刊、發(fā)表時(shí)間、研究起止時(shí)間、研究地區(qū)、樣本量、剖宮產(chǎn)病例數(shù)及術(shù)后醫(yī)院感染病例數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 觀察性研究目前尚缺乏公認(rèn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用Loney等[3]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)則對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該準(zhǔn)則從研究的抽樣方法、抽樣框、樣本量大小、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量過程、應(yīng)答率、研究對(duì)象描述和置信區(qū)間計(jì)算等8條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估并評(píng)分，每符合一條標(biāo)準(zhǔn)計(jì)1分，得分范圍0～8分，得分越高文獻(xiàn)質(zhì)量越好。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法 應(yīng)用Stata軟件進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選用固定效應(yīng)模型(I2≤50%，P>0.1)或隨機(jī)效應(yīng)模型，采用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共檢索到2009—2016年間發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)754篇，最終有61篇滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。見圖1。所納入文獻(xiàn)的研究時(shí)間跨度為8年，總樣本量為173 319例，不同研究樣本量相差較大，介于276～13 798例，中位數(shù)為1 708例；研究對(duì)象包括二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)27個(gè)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)34個(gè)。見表1 。

圖1 文獻(xiàn)檢索納入流程

61篇納入文獻(xiàn)中，19篇質(zhì)量評(píng)分為7分，36篇為6分，6篇為5分，納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好。已發(fā)表文獻(xiàn)最常見問題為未詳細(xì)對(duì)目標(biāo)人群的基本特征進(jìn)行描述，大多數(shù)文獻(xiàn)未報(bào)告SSI發(fā)病率的 95% 置信區(qū)間，詳見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果 異質(zhì)性檢驗(yàn)，H=2 031.18，I2=97.1%，P<0.001，研究結(jié)果具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。加權(quán)合并結(jié)果：173 319例二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)患者中2 860例發(fā)生了SSI，剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率為1.8%，95%置信區(qū)間(95%CI)為1.6%～2.0%。各項(xiàng)研究發(fā)生率及所占權(quán)重見圖2。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)病率Meta分析納入研究的基本特征

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)病率Meta分析納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率Meta分析森林圖

2.3 亞組分析結(jié)果 將SSI發(fā)生率按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型進(jìn)行分層合并。納入研究的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)病例分別為 63 889和109 430 例，其中發(fā)生SSI 1 361和1 499 例。隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率分別為 2.3%[95%CI(1.8%，2.7%)，P<0.001]、 1.4%[95%CI(1.2%，1.7%)，P<0.001]，二級(jí)醫(yī)院發(fā)生率高于三級(jí)醫(yī)院。見表3。

表3 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI發(fā)生率Meta分析結(jié)果

2.4 納入文獻(xiàn)偏倚分析 采用漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，各點(diǎn)相對(duì)于效應(yīng)值陽性率的點(diǎn)估計(jì)值不對(duì)稱，較明顯的偏向于右側(cè)，提示納入的研究可能存在發(fā)表偏倚。見圖3。

注：圖中r為剖宮產(chǎn)感染率

Figure3Funnel plot for Meta analysis on incidence of SSI after cesarean section

3 討論

世界衛(wèi)生組織(WHO)在全球范圍內(nèi)開展的“病人安全”項(xiàng)目研究顯示，SSI在中低收入國(guó)家是最常見的醫(yī)院獲得性感染，總體發(fā)生率達(dá)11.8%(1.2%～23.6%)。SSI延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，造成患者再次手術(shù)或再次入院，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加和醫(yī)療資源的嚴(yán)重消耗[56，58]。我國(guó)相關(guān)監(jiān)測(cè)工作起步較晚，2009年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》明確指出了SSI監(jiān)測(cè)流程，統(tǒng)一了SSI發(fā)生率計(jì)算方法，并要求各級(jí)醫(yī)院積極開展監(jiān)測(cè)工作。

本研究綜合了61篇研究的SSI發(fā)生率數(shù)據(jù)，Meta分析結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后SSI綜合發(fā)生率為1.8%(95%CI: 1.6%～2.0%)，其中二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生率(2.3%)高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生率(1.4%)，提示不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按自身實(shí)際情況制定不同的監(jiān)測(cè)基線，科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院感控工作的開展。同時(shí),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)積極提高SSI防控能力，認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部發(fā)布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，盡可能降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

分層前后納入文獻(xiàn)間都存在較大異質(zhì)性，可能與不同研究的監(jiān)測(cè)手段方法、患者診療技術(shù)等因素存在差異有關(guān)，提示在今后的監(jiān)測(cè)工作中應(yīng)盡可能統(tǒng)一各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的SSI監(jiān)測(cè)操作方法，建立SSI監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作程序，加強(qiáng)工作質(zhì)控，使數(shù)據(jù)更接近真實(shí)，保障結(jié)果更具有外推性。此外，還可考慮借鑒美國(guó)國(guó)家醫(yī)療安全網(wǎng)(National Health Safety Network，NHSN)經(jīng)驗(yàn)，使用標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比(SIR)代替SSI發(fā)病率，利用穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)價(jià)SSI發(fā)生狀況，以便于不同科室、不同醫(yī)院間的比較。

此外，本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究?jī)H對(duì)公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析， 可能存在發(fā)表偏倚的可能性;(2)由于大部分納入的研究未具體列出研究期內(nèi)不同年度SSI發(fā)生情況的原始數(shù)據(jù)，導(dǎo)致本研究未能依據(jù)時(shí)間段進(jìn)行亞組分析，難以發(fā)現(xiàn)其中的逐年變化趨勢(shì);(3)國(guó)外研究顯示，有12%～84%的SSI是在患者出院以后發(fā)現(xiàn)的[65]，出院患者SSI監(jiān)測(cè)與在院患者SSI監(jiān)測(cè)同等重要，但由于納入文獻(xiàn)中僅極個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道了院外SSI的發(fā)生情況，無法采用Meta分析進(jìn)行定量分析和比較。建議逐漸開展和完善此方面的研究工作，進(jìn)一步為醫(yī)院感染監(jiān)控工作的開展提供科學(xué)的參數(shù)依據(jù)。

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MetaanalysisonincidenceofsurgicalsiteinfectionaftercesareansectioninsecondaryandabovemedicalinstitutionsinChina

LIQiao-qiao,LIJing,MAHou-zhi

(ChengduWomen’sandChildren’sCentralHospital,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo evaluate the occurrence of surgical site infection (SSI) after cesarean section in secondary and above medical institutions in China since 2009, and provide data support for monitoring healthcare-associated infection(HAI).MethodsLiteratures on SSI following cesarean section published after 2009 were retrieved from China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Science&Technology Journal Database (VIP), Wanfang Database, and PubMed, quality of literatures was evaluated by referring to disease incidence or morbidity quality evaluation criteria, combined incidence of SSI was estimated by Meta analysis, subgroup analysis was performed according to the levels of the medical institutions.ResultsA total of 61 literatures were included in the study, 19, 36, and 6 literatures were with quality scores of 7, 6, and 5 respectively, the overall quality of literatures was better. The total sample size was 173 319 cases, 2 860 cases occurred SSI, incidence of SSI after cesarean section was 1.8%(95%CI[1.6%，2.0%]). Subgroup analysis showed that incidence of HAI in secondary medical institutions was 2.3%(95%CI[1.8%，2.7%]), which was higher than 1.4%(95%CI[1.2%，1.7%])of tertiary medical institutions.ConclusionIncidence of SSI after cesarean section in secondary and above medical institutions in China is high, and is different among different levels of medical institutions. Different monitoring baselines should be established according to actual condition, so as to guide HAI control work scientifically.

medical institution; cesarean section; surgical site infection; incidence; healthcare-associated infection; Meta analysis

[Chin J Infect Control，2017，16(12)：1130-1136]

2017-02-05

李巧巧(1990-)，女(漢族)，重慶市人，醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

李靜 E-mail：977128774 @qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.12.006

R181.3+2 R719.8

A

1671-9638(2017)12-1130-07

付陳超、左雙燕)