干金文，金 剛，成廣海，劉劍飛，楊 偉

（1西安航天總醫(yī)院急診科，陜西 西安710100；2陜西省商洛市中心醫(yī)院，陜西 商洛726099）

成功救治烏頭堿中毒致心律失常的分析

干金文1，金 剛1，成廣海1，劉劍飛1，楊 偉2

（1西安航天總醫(yī)院急診科，陜西 西安710100；2陜西省商洛市中心醫(yī)院，陜西 商洛726099）

目的：探討烏頭堿中毒的臨床特征、心律失常的特點(diǎn)及救治方法．方法：回顧性分析2015-02／2016-04西安航天總醫(yī)院急診科收治的6例急性烏頭堿中毒患者的臨床資料．結(jié)果：患者均出現(xiàn)心律失常且類型多，每例可出現(xiàn)不同類型的心律失常，共發(fā)生心律失常32例次．以室性心律失常（56．250%）及快速性心律失常（43．750%）多見．4例行床旁血液灌流聯(lián)合血液透析治療；1例放置起搏器；1例常規(guī)抗心律失常，輸液治療，均全部治愈出院．結(jié)論：盡快清除體內(nèi)毒物，及時(shí)開放中心靜脈通路，及早血液凈化，積極有效控制各類心律失常等綜合治療是提高烏頭堿中毒搶救成功率的關(guān)鍵．

烏頭堿中毒；心律失常；血液凈化

0 引言

烏頭堿屬毛莨科植物，居中國十大毒草之榜首，如烏頭、附子、雪上一枝蒿等，其中，烏頭堿是主要活性成分，為劇毒的雙酯型二萜生物堿．因具有較好的藥用價(jià)值被傳統(tǒng)中醫(yī)所推薦，但服用過量、未經(jīng)炮制、配伍不當(dāng)可致急性烏頭堿中毒［1］．烏頭堿中毒主要誘發(fā)心血管、神經(jīng)、胃腸道毒性反應(yīng)，死亡率約為5．50%，其中心血管毒性致室性快速型心律失常和心搏驟停是主要致死原因［1-2］．本研究對2015-02／2016-04西安航天總醫(yī)院急診科收治的6例急性烏頭堿中毒致心律失?；颊叩呐R床特征、心律失常的特點(diǎn)及救治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取西安航天總醫(yī)院急診科2015-02／2016-04收治的急性烏頭堿中毒患者6例作為研究對象，其中男3例，女3例，年齡17～74歲．例1因手腳冰涼服用附子（60 g）煎制湯藥（200 mL），例2因手臂外傷術(shù)后服用生川烏、草烏（30 g），例3因腦梗后遺癥出現(xiàn)肢體麻木，冰涼服用白附煎制湯藥1月，突然加大劑量服用，并有糖尿病、心臟起搏器植入術(shù)史；例4飲用烏頭炮制的藥酒（150 mL），例5因生氣后過量服用草烏甲素片（24片），例6因有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長期服用含烏頭堿藥物．本研究的6例患者均出現(xiàn)不同程度的心血管、神經(jīng)、胃腸道毒性反應(yīng)癥狀．其中心悸胸悶6例（100．00%），心律失常6例（100．00%），休克 4 例（66．67%），感覺異常和麻木（開始于口舌、面部，繼而致四肢及全身麻木4例（66．67%）， 四肢乏力 6 例（100．00%），抽搐 3 例（50．00%），惡心嘔吐 5 例（83．33%），腹痛腹脹腹瀉3 例（50．00%），其他臨床表現(xiàn)頭暈 4 例（66．67%），暈厥 2 例（33．33%），多汗流涎 3 例（50．00%），呼吸困難2例（33．33%）．例2反復(fù)阿斯發(fā)作，例6反復(fù)暈厥（表 1）．

1．2 方法 6例患者入急診搶救室后給予中心監(jiān)護(hù)，同時(shí)完善血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶，心電圖，給予急診常規(guī)補(bǔ)液治療，同時(shí)開通中心靜脈通路．立即采取洗胃、導(dǎo)瀉等措施，有利于盡早清除體內(nèi)毒物．均在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下針對性地使用抗心律失常及血管活性藥物．采用靜推阿托品1 mg q2h，肌注戊乙奎醚1 mg q12h，達(dá)到阿托品化．出現(xiàn)室性（頻繁）早搏及室性心動(dòng)過速的患者給予胺碘酮、利多卡因，出現(xiàn)室速或室顫，立即電復(fù)律．休克患者給予補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)用多巴胺，去甲腎上腺素，維持目標(biāo)血壓90～120／60～80 mmHg．意識障礙伴呼吸抑制者，給予納洛酮1．6 mg靜推，1次／30 min直到患者清醒，總量不超過10 mg，納洛酮可促醒，解除呼吸抑制；嚴(yán)重呼吸抑制者立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸．均給予補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療．4例患者床旁血液灌流聯(lián)合血液透析，血液灌流（一次性血液灌流器HA330，珠海健帆生物科技有限公司），1例給予安裝臨時(shí)起搏器，1例常規(guī)抗心律失常，補(bǔ)液治療．例2入院20 min后反復(fù)出現(xiàn)室速室顫，立即給予5次電除顫（電復(fù)律），同時(shí)有效心肺腦復(fù)蘇，及時(shí)并連續(xù)兩次床旁血液灌流聯(lián)合血液透析，室速室顫終止，生命體征趨于穩(wěn)定；血氧飽和度仍處于80%左右，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，次日再次床旁血液灌流聯(lián)合血液透析，病情穩(wěn)定，繼續(xù)進(jìn)一步解毒對癥支持治療．例6反復(fù)出現(xiàn)暈厥，心電圖示Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、完全左束支阻滯與Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯、不完全右束支阻滯，左前分支阻滯交替出現(xiàn)，時(shí)有竇性停搏，立即心肺腦復(fù)蘇，胸外按壓，同時(shí)急診彩超引導(dǎo)下放置臨時(shí)起搏器，生命體征趨于穩(wěn)定，次日放置永久起搏器．

表1 6例急性烏頭堿中毒致心律失?；颊吲R床資料

2 結(jié)果

2．1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 心肌酶譜異?；颊?例，主要為肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）升高，3例在標(biāo)準(zhǔn)值上限2倍以上，α羥基丁酸脫氫酶、乳酸脫氫酶升高5例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高3例，電解質(zhì)紊亂4例，血淀粉酶輕度升高1例，肌酐、尿素氮升高1例．

2．2 心律失常的類型、心電監(jiān)護(hù)和心電圖檢查 6例患者中共發(fā)生心律失常32例次，其中室上性心律失常共計(jì)3例次（9．375%）；室性心律失常18例次（56．250%）．快速室性心律失常 14 例次（43．750%），緩慢性心律失常1例次（3．125%）（表2）．

表2 急性烏頭堿中毒性心律失常類型

2．3 臨床轉(zhuǎn)歸 患者在4～8 h病情逐漸趨于平穩(wěn)，心率及心律、血壓基本趨于正常，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常，住院3～8 d出院，預(yù)后佳．

3 討論

烏頭堿為雙酯型二萜生物堿，屬于劇毒，中毒劑量為0．2 mg，致死劑量為2～5 g，僅需很少的量即會(huì)致命，折算約為1 g野生烏頭（未炮制）或5 mL酒（烏頭浸泡）．烏頭堿親脂性強(qiáng)，微溶于水，易溶于酒精，但毒性不被酒精破壞，反而更加有利于毒物進(jìn)入血液循環(huán)，本研究例4患者因飲烏頭炮制的藥酒而中毒．

烏頭堿毒理作用主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，首先興奮后麻痹感覺神經(jīng)和中樞神經(jīng)，同時(shí)興奮麻痹膽堿能神經(jīng)和呼吸中樞，出現(xiàn)一系列膽堿能神經(jīng)M樣癥狀和N樣癥狀．烏頭堿強(qiáng)烈興奮迷走神經(jīng)，使節(jié)后纖維釋放大量的乙酞膽堿，從而使竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性降低，引起竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯；并可開通心肌細(xì)胞Na+通道，加速其內(nèi)流，促使細(xì)胞膜去極化，提高快反應(yīng)細(xì)胞的自律性，導(dǎo)致心律失常．烏頭堿對心肌的直接毒性作用，使心肌興奮、傳導(dǎo)和不應(yīng)期不一致，復(fù)極不同步而形成折返，從而發(fā)生嚴(yán)重心律失常（包括扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速），甚至室顫［1］．烏頭堿對心肌的毒性表現(xiàn)影響心肌有氧代謝．中毒患者多出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂血癥），心肌興奮性及異位起搏點(diǎn)自律性增高，更易發(fā)生心律失常［3］．

診斷烏頭堿中毒只需根據(jù)服用含烏頭堿類藥史、結(jié)合具有烏頭堿中毒引起心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道癥狀及典型心電圖的特點(diǎn)［4］，即可明確診斷．但目前尚無針對烏頭堿中毒的特效解毒藥，臨床救治上主要是對癥和臟器支持治療．本研究6例患者的搶救成功，得益于有效規(guī)范化治療，具體如下．①盡早清除毒物，盡可能做到洗胃．應(yīng)在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行洗胃，洗胃會(huì)刺激迷走神經(jīng)興奮，有誘發(fā)或加重心律失常的可能．因惡性心律失常未及時(shí)洗胃的，應(yīng)先處置心律失常，同時(shí)可持續(xù)胃腸減壓，盡早反復(fù)導(dǎo)瀉，有利于消化道的殘留毒物盡早排除．本研究5例患者洗胃，例2患者因“交感風(fēng)暴”行心肺復(fù)蘇未洗胃，給予持續(xù)胃腸減壓．②阿托品與戊乙奎醚聯(lián)合應(yīng)用．抗膽堿藥應(yīng)用使竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性增強(qiáng)，有利于提高竇性心率，增加心輸出量，改善微循環(huán)，避免休克的發(fā)生，同時(shí)可減輕氣管及肺泡腺體分泌，緩解呼吸困難，減輕因胃腸道平滑肌紊亂及腺體分泌增多造成的消化道癥狀．兩種抗膽堿藥聯(lián)合應(yīng)用，可減少阿托品的用量，消除了因阿托品的極易過量或用量不足帶來的困擾，同時(shí)發(fā)揮了戊乙奎醚的中樞抗膽堿樣作用［5］，有利于解除烏頭堿中毒引起的意識障礙、呼吸抑制．特別是在竇緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)用阿托品提高竇性心律．快速性室性心律失常并非阿托品使用禁忌［6］，大量文獻(xiàn)［7-8］表明在搶救急性草烏中毒出現(xiàn)快速性心律失常時(shí)，可以安全使用阿托品．應(yīng)用阿托品應(yīng)遵循小劑量重復(fù)使用原則．本研究例6高度房室傳導(dǎo)阻滯在使用阿托品效果不佳情況下及時(shí)采取臨時(shí)起搏，次日放置永久起搏器．③根據(jù)心電圖及心電監(jiān)護(hù)，合理使用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥．④電復(fù)律（電除顫）是烏頭堿中毒致致命性心律失常（室速、室顫）搶救成功的關(guān)鍵．本研究3例患者進(jìn)行電復(fù)律，其中例2反復(fù)室速室顫，電除顫（能量150 J）達(dá)5次，均成功復(fù)律．⑤維持生命體征平穩(wěn)［9］是搶救成功的保證．本研究4例患者出現(xiàn)休克，給予積極抗休克治療，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鎂鹽、鉀鹽，增強(qiáng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，改善心肌代謝，使室性心律失常的閾值提高，有效控制惡性心律失常［10］．例2出現(xiàn)心臟驟停，立即心肺腦復(fù)蘇，持續(xù)有效胸外心臟按壓、呼吸機(jī)輔助呼吸、藥物復(fù)蘇、頭枕冰袋，得以復(fù)蘇成功．⑥血液凈化是急性藥物中毒最有效的搶救方案［11］，特別是床旁血液灌流聯(lián)合血液透析，血液灌流的原理是將溶在血中的物質(zhì)吸附到具有豐富表面積的固形物質(zhì)上，以清除血中的毒物．血液透析主要是利用彌散和對流的原理來清除毒物或代謝廢物，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定．兩者聯(lián)合應(yīng)用，增加清除效果，擴(kuò)大清除范圍［12］．烏頭堿是親脂性強(qiáng)的生物堿，不但可以被活性炭吸附、血液灌流迅速清除［13］，以減少烏頭堿對腦組織和心肌細(xì)胞的直接作用，減輕心臟毒性，有助于心律失常的糾正［14］；減輕肝臟的排毒負(fù)擔(dān)，還可以清除炎性因子、自由基等，保護(hù)重要臟器，減少多器官功能衰竭的發(fā)生，降低死亡率．本研究4例患者進(jìn)行床旁血液灌流聯(lián)合血液透析，患者臨床表現(xiàn)明顯改善，惡性心律失常發(fā)作頻率顯著減少甚至消失，縮短了患者的搶救時(shí)間，使患者的病癥得到及時(shí)的治療和恢復(fù)．⑦在急性烏頭堿中毒治療中盡早開通中心靜脈通路尤為重要．在烏頭堿中毒早期患者生命體征相對穩(wěn)定，便于中心靜脈置管成功，為血液凈化及心臟起搏器的植入開通通路，縮短搶救時(shí)間，提高成功率．⑧心理干預(yù)是烏頭堿中毒搶救的重要措施之一［15］．對患者及其家屬予心理支持，盡量消除患者的緊張、恐懼心理，并取得患者家屬配合，消除不良的情緒，有利于疾病的恢復(fù)．

綜上所述，急性烏頭堿中毒是急診的常見病，要求我們必須盡快清除體內(nèi)毒物，及時(shí)開放中心靜脈通路，及早血液凈化，積極有效控制各類心律失常、穩(wěn)定生命體征等綜合治療是提高烏頭堿中毒搶救成功率的關(guān)鍵．同時(shí)還應(yīng)積極行健康教育，烏頭堿一般經(jīng)煎煮3～4 h其毒性基本消失．最后還必須強(qiáng)調(diào)合理、規(guī)范使用烏頭堿類藥物，防止中毒事件的發(fā)生．

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Analysis of successful treatment of arrhythmia induced by aconitine poisoning

GAN Jin-Wen1， JIN Gang1， CHENG Guang-Hai1， LIU Jian-Fei1，YANG Wei2
Emergency Department of Xi'an Aerospace General Hospital，Xi'an 710100， China；2Central Hospital of Shangluo， Shangluo 726099，China

AIM： To investigate the clinical features of aconitine poisoning， characteristics and treatment of arrhythmia．METHODS：The clinical data of 6 cases with acute aconitine poisoning admitted into Department of Emergency， Xi＇an Aerospace General Hospital from February 2015 to April 2016 were reviewed retrospectively．RESULTS： Arrhythmia were observed in all the patients， with different types．There were 32 episodes of arrhythmia．The occurrence rate of ventricular arrhythmia was 56．250%， and tachy arrhythmia was 43．750%．A total of 4 patients were treated bedside hemoperfusion combined with hemodialysis；One patients was given pacemaker；The remaining 1 patients was given antiarrhythmic and transfusion treatment．All the patients were cured and discharged．CONCLUSION： Removal of toxins in the body as soon as possible， timely opening central venous pathway， early blood purification，positive and effective control of all kinds of arrhythmia as well as comprehensive treatment are the key to improve the rescue success rate of aconitine poisoning．

aconitine poisoning； arrhythmia； blood purification

R541．7

A

2095-6894（2017）11-58-04

2016-10-22；接受日期：2016-11-10

陜西省衛(wèi)生科研項(xiàng)目（2014E6）

干金文．主治醫(yī)師．研究方向：急診醫(yī)學(xué)．

E-mail：ganjinwen203＠ 163．com

楊 偉．博士生．E-mail：sxxayw＠ 163．com