宋景麟,周小芹,張邦輝,陳 虹△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶 400038；3.重慶大學(xué)公共管理學(xué)院 400044)

·調(diào)查報(bào)告·

重慶市慢病患者分級(jí)診療認(rèn)知和就醫(yī)意向現(xiàn)狀調(diào)查研究

宋景麟1,周小芹2,張邦輝3,陳 虹2△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶 400038；3.重慶大學(xué)公共管理學(xué)院 400044)

目的探討重慶市慢病患者對(duì)于分級(jí)診療的認(rèn)知、態(tài)度和就醫(yī)意向。方法采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法抽取重慶市9所公立醫(yī)院及9個(gè)區(qū)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的1 125例慢病患者進(jìn)行調(diào)查，分析患者就醫(yī)意向的差異及對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知情況。結(jié)果基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病患者比公立醫(yī)院慢病患者更易選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=190.051，Plt;0.01)。1 125例慢病患者中有31.2%從未接觸過(guò)分級(jí)診療?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者和公立醫(yī)院患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)能力滿足治療需求、醫(yī)療條件和服務(wù)水平的逐步改善和提高、傾向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者和公立醫(yī)院患者在了解目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診制度情況、向下轉(zhuǎn)診有利于使疾病得到連續(xù)長(zhǎng)期的治療方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。結(jié)論為更好地實(shí)施分級(jí)診療，需完善分級(jí)診療配套政策，引導(dǎo)慢病患者基層首診，同時(shí)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立高效雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，擴(kuò)大分級(jí)診療政策宣傳。

慢病患者；分級(jí)診療；現(xiàn)狀調(diào)查

隨著我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，各地政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在不斷尋求適合本地區(qū)的分級(jí)診療模式。有研究表明，慢病及其并發(fā)癥是引起我國(guó)人口死亡的主要原因，在三甲醫(yī)院就診的患者有60%以上為慢病患者，以高血壓、糖尿病及心腦血管疾病為主[1-2]。而此類慢病可以通過(guò)長(zhǎng)期健康干預(yù)來(lái)有效控制及預(yù)防，長(zhǎng)期的慢病管理活動(dòng)更適宜由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展。因此，應(yīng)以慢病作為分級(jí)診療的突破口，探索分級(jí)診療的短期內(nèi)最先實(shí)現(xiàn)的路徑[3-4]。2015年重慶市在《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施指導(dǎo)意見(jiàn)》中首次提出以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢病為原則的50個(gè)病種分類，其中包括高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常見(jiàn)慢病，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基層首診的試點(diǎn)工作。本研究調(diào)查分析重慶市慢病患者對(duì)于分級(jí)診療的認(rèn)知、態(tài)度和就醫(yī)意向，為重慶市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中分級(jí)診療工作的深入開(kāi)展提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用自制的橫斷面調(diào)查問(wèn)卷于2016年6月選取沙坪壩區(qū)某三甲醫(yī)院及4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(童家橋、新橋、雙碑、天星橋)、1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(井口)為樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，在三甲醫(yī)院選取醫(yī)務(wù)人員和患者各150例，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選取醫(yī)務(wù)人員和患者各20例。經(jīng)預(yù)調(diào)查及專家測(cè)評(píng)修改后，問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.789，效度KMO值為0.830。于2016年7-10月展開(kāi)正式問(wèn)卷調(diào)查。

本研究采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法在公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽取患者。第一階段：選取重慶市9所大型公立醫(yī)院及9個(gè)區(qū)縣；第二階段：分別在公立醫(yī)院隨機(jī)選取15個(gè)涉及雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的科室，區(qū)縣隨機(jī)選取5～6所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；第三階段：在抽中的公立醫(yī)院科室中隨機(jī)選取10例患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨機(jī)選取20例患者；最終選取患有慢病的患者為研究對(duì)象。本次共發(fā)放問(wèn)卷2 190份，回收2 168份，有效問(wèn)卷2 053份，慢病患者1 125例。公立醫(yī)院共發(fā)放1 350份問(wèn)卷，回收1 328份(98.37%)，有效問(wèn)卷1 234份(92.92%)，慢病患者677例；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共發(fā)放問(wèn)卷840份，回收840份(100.00%)，有效問(wèn)卷819份(97.50%)，慢病患者448例。

1.2方法 調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容：(1)患者的人口學(xué)特征，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、現(xiàn)居住地、醫(yī)保形式、患者類型、醫(yī)院類型等；(2)患者的健康狀況及就診行為，包括日常選擇就醫(yī)的機(jī)構(gòu)、是否患有慢病等；(3)患者對(duì)分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知及態(tài)度；(4)意見(jiàn)與建議。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用Excel 2007和SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征 見(jiàn)表1。

2.2慢病患者診療情況 1 125例慢病患者中患病率居于前5位的分別為高血壓(39.3%)、慢性呼吸道疾病(13.2%)、糖尿病(10.5%)、心腦血管疾病(9.3%)、慢性胃腸病(6.3%)。根據(jù)患者的就醫(yī)意向情況來(lái)看，有13.9%的患者沒(méi)有到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此疾病進(jìn)行治療；而治療過(guò)該疾病的患者中，除了慢性呼吸道疾病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率(51.01%)高于在公立醫(yī)院(38.26%)，其余慢病類型的患者更傾向于選擇在公立醫(yī)院就診，且與在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率相差較大。進(jìn)一步分析患者的就醫(yī)意向，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病患者選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受治療的比例(55.1%)遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院慢病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例(20.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=190.051，Plt;0.01)。見(jiàn)表2。

調(diào)查患者日?？床∈走x醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況發(fā)現(xiàn)，總體以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主(37.8%)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診比例79.4%(356/448)遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院患者選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診比例29.4%(199/677)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=322.364，Plt;0.01)。

2.3慢病患者對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知情況 有31.2%(351/1 125)的患者表示“從未接觸過(guò)分級(jí)診療”。在接觸或聽(tīng)說(shuō)過(guò)分級(jí)診療的患者中，其了解渠道主要包括從醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員處了解(34.0%)、通過(guò)新聞網(wǎng)絡(luò)媒體了解(26.4%)、與家人和朋友的聊天中知曉(23.9%)。見(jiàn)圖1。

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，慢病患者對(duì)分級(jí)診療了解程度參差不齊，存在概念模糊、混淆等問(wèn)題。在了解患者是否支持開(kāi)展分級(jí)診療工作時(shí)，經(jīng)過(guò)對(duì)分級(jí)診療概念及流程詳細(xì)的講解后，有72.0%(810/1 125)表示支持，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者的支持率為80.8%高于公立醫(yī)院的66.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.756，Plt;0.01)。

表1 調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征

2.4慢病患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)知及態(tài)度 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者和公立醫(yī)院患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)能力滿足治療需求、醫(yī)療條件和服務(wù)水平的逐步改善和提高、傾向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。見(jiàn)表3。

表2 慢病患者所患病類型及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率情況

表3 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)知及態(tài)度

1：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)能力可以滿足您對(duì)常見(jiàn)病的治療需求;2：與以前相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件和服務(wù)水平在逐步改善和提高;3：相比大醫(yī)院，您更愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病;A：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病患者;B：公立醫(yī)院慢病患者

圖1 慢病患者了解分級(jí)診療渠道分布

調(diào)查顯示，慢病患者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)支付比(26.9%)、提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平(24.3%)才能滿足就診需求。見(jiàn)圖2。

2.5慢病患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知及態(tài)度 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者和公立醫(yī)院患者在了解目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診制度情況、向下轉(zhuǎn)診有利于使疾病得到連續(xù)長(zhǎng)期的治療方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。見(jiàn)表4。

圖2 慢病患者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需解決問(wèn)題情況

有26.6%(299/1 125)的患者表示進(jìn)入治療恢復(fù)、康復(fù)期后，不愿意下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受后續(xù)康復(fù)治療，主要原因有“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施不齊全”(20.3%)、“換了醫(yī)生，疾病治療得不到連續(xù)性”(17.1%)、“不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平”(16.8%)等。

表4 慢病患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施情況的認(rèn)知及態(tài)度

1：我了解目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診制度;2：我認(rèn)為向上轉(zhuǎn)診能得到及時(shí)有效的治療;3：我認(rèn)為向下轉(zhuǎn)診有利于使疾病得到連續(xù)長(zhǎng)期的治療;A：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病患者;B：公立醫(yī)院慢病患者

3 討 論

3.1建立引導(dǎo)慢病患者基層首診的配套政策 本研究調(diào)查結(jié)果表明：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付比的提高依然是患者認(rèn)為分級(jí)診療政策最需要完善的方面；此外，慢病患者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診療水平及設(shè)施條件無(wú)法滿足他們的需求。結(jié)合重慶市分級(jí)診療與慢病管理實(shí)踐現(xiàn)狀，一方面政府應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相關(guān)配套政策，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理率先分級(jí)診療為突破口，通過(guò)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件和醫(yī)師資源投入，逐步實(shí)現(xiàn)其他常見(jiàn)病、多發(fā)病向基層“下沉”[5]；另一方面，醫(yī)保政策應(yīng)適當(dāng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，尤其針對(duì)重慶“大城市帶大農(nóng)村”的地域特點(diǎn)，在經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)慢病患者運(yùn)用利好的醫(yī)保政策調(diào)節(jié)作用，能夠有效地調(diào)節(jié)患者的就醫(yī)意向[6]，由此實(shí)現(xiàn)慢病管理基層化發(fā)展。

3.2醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立高效雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制 本調(diào)查中大部分慢病患者表示本次來(lái)院是自行擇醫(yī)或自行轉(zhuǎn)診而來(lái)，說(shuō)明缺乏具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。重慶多個(gè)地區(qū)關(guān)于分級(jí)診療的實(shí)踐中均采用了醫(yī)聯(lián)體的模式，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部依托信息平臺(tái)能夠?qū)崿F(xiàn)慢病患者及時(shí)便利的雙向轉(zhuǎn)診[7]。所以，應(yīng)充分利用醫(yī)聯(lián)體機(jī)制在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立一套系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)化雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

3.3擴(kuò)大分級(jí)診療政策宣傳 政府相關(guān)部門應(yīng)加大政策宣講力度，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、電視等多平臺(tái)、多形式宣講分級(jí)診療政策；同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起慢病管理、健康知識(shí)普及活動(dòng)的主要職責(zé)，在社區(qū)開(kāi)展慢病知識(shí)講座、宣傳基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理方案，為慢病患者免費(fèi)建立健康檔案，并根據(jù)不同患者慢病情況定時(shí)提醒并監(jiān)測(cè)慢病患者血壓、血糖等指標(biāo)，定期通過(guò)短信、微信等平臺(tái)宣傳健康知識(shí)，讓居民切實(shí)體驗(yàn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理的便利[8-11]。

[1]顧晉慜.以慢性病防治為突破口,建立科學(xué)有序的分級(jí)診療制度[J].中國(guó)人大,2016(9):45.

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2017-05-22

2017-07-26)

《重慶醫(yī)學(xué)》開(kāi)通微信公眾平臺(tái)

《重慶醫(yī)學(xué)》已開(kāi)通微信公眾平臺(tái)(微信號(hào)：ChongqingMedicine)，《重慶醫(yī)學(xué)》將以微信平臺(tái)渠道向廣大讀作者發(fā)送終審會(huì)動(dòng)態(tài)報(bào)道、各期雜志目錄、主編推薦文章、學(xué)術(shù)會(huì)議、《重慶醫(yī)學(xué)》最新資訊等消息。歡迎廣大讀作者免費(fèi)訂閱。讀作者可以點(diǎn)擊手機(jī)微信右上角的“+”，在“添加朋友”中輸入微信號(hào)“ChongqingMedicine”，或在“添加朋友”中的“查找公眾號(hào)”一欄輸入“重慶醫(yī)學(xué)”，添加關(guān)注。

SurveyonstatusquoofcognitionofhierarchicaldiagnosisandtreatmentandintentionofseekingdoctoramongpatientswithchronicdiseaseinChongqingCity*

SongJinglin1,ZhouXiaoqin2,ZhangBanghui3,ChenHong2△

(1.InstituteofFieldSurgeryResearch,DapingHospital,ArmyMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China;2.SouthwestHospital,ArmyMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China；3.SchoolofPublicManagement,ChongqingUniversity,Chongqing400044,China)

ObjectiveTo explore the cognition,attitude and intention of seeking doctor on hierarchical diagnosis and treatment among the patients suffering from chronic diseases in Chongqing City.MethodsA multistage stratified sampling method was adopted to investigate 1 125 patients with chronic diseases extracted from 9 public hospitals as well as basic medical and health institutions in 9 districts and counties of Chongqing City.Meanwhile,the differences of intentions of seeking doctor and cognition situation of hierarchical diagnosis and treatment were analyzed.ResultsThe patients with chronic diseases in basic medical and health institutions were more likely to choose the basic medical and health institutions for seeking doctor than the patients treated in public hospitals,the difference was statistically significant (χ2=190.051,Plt;0.01);31.2% of the patients with chronic diseases never contacted the hierarchical diagnosis and treatment.The technical capabilities of basic medical and health institutions meeting treatment needs,gradual improvement of medical condition and service level and trending to seeking doctor in basic medical and health institutions had statistical difference between the patients in public hospitals and patients in basic medical and health institutions (Plt;0.01).The aspects of understanding the current referral system between medical institutions and downward referral conducing the disease to obtain continuous long tern treatment had statistical difference between the patients in public hospitals and patients in basic medical and health institutions(Plt;0.01).ConclusionIn order to better carry out hierarchical diagnosis and treatment in Chongqing City,it is necessary to perfect the supporting polices of hierarchical diagnosis and treatment for guiding the primary diagnosis in the patients with chronic disease,meanwhile establish an efficient dual referral mechanism and enlarge the propaganda of hierarchical diagnosis and treatment policy.

chronic diseases；hierarchical diagnosis and treatment；status quo survey

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.033

重慶市決策咨詢與管理創(chuàng)新重點(diǎn)項(xiàng)目(stc2016jccxBX0043)。

宋景麟(1991-)，碩士，主要從事公共衛(wèi)生政策研究。△

E-mail：chenh54012@126.com。

R197.1

A

1671-8348(2017)33-4708-04