李海嶸,陳關(guān)良，方小麗，林慕如，李海濤

(海南省人民醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.心臟中心，海口 570311)

論著·臨床研究

參松養(yǎng)心膠囊對慢性心力衰竭合并室性心律失?；颊哐鲃恿W(xué)的影響研究

李海嶸1,陳關(guān)良1，方小麗1，林慕如1，李海濤2

(海南省人民醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.心臟中心，海口 570311)

目的探討參松養(yǎng)心膠囊對慢性心力衰竭合并室性心律失?；颊哐鲃恿W(xué)的影響。方法選擇于2013年8月至2016年1月在該院接受診療的慢性心力衰竭合并室性心律失常患者126例作為研究對象進(jìn)行前瞻性研究。將前63例入院患者設(shè)置為觀察組，后63例患者設(shè)置為對照組。對照組患者常規(guī)西藥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予參松養(yǎng)心膠囊治療，兩組均治療8周。比較兩組療效、血流動力學(xué)等情況。結(jié)果治療后對照組患者總有效率85.7%明顯低于觀察組的96.8%(Plt;0.05)。兩組患者治療前后的平均動脈壓(MAP)都在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。治療后觀察組患者左心室舒張期內(nèi)徑(LVDd)和左心室收縮期內(nèi)徑(LVDs)明顯高于對照組(Plt;0.05)，且兩組治療后均明顯高于治療前(Plt;0.05)。兩組患者治療后QTcd明顯低于治療前(Plt;0.05)，觀察組降低更明顯(Plt;0.05)。結(jié)論參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心力衰竭合并室性心律失常不會導(dǎo)致血流動力學(xué)的異常，促進(jìn)心功能的改善，發(fā)揮抗心律失常作用，提高療效。

血流動力學(xué)；參松養(yǎng)心膠囊；慢性心力衰竭；室性心律失常

慢性心力衰竭是由于血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥、心肌梗死、心肌病等原因引起的心肌損傷，導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能變化的一種心臟疾病[1]。心律失常是指心室沖動的起源部位、節(jié)律、頻率的異常，其中血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者可出現(xiàn)室顫、心臟性猝死、暈厥等狀況，而血流動力學(xué)正?；颊邉t主要表現(xiàn)為無癥狀和癥狀輕微[2-3]。慢性心力衰竭是引起心律失常最常見疾病之一，多數(shù)為室性心律失常[4]。目前臨床上對慢性心力衰竭合并室性心律失常主要采用西藥治療，雖有一定的療效，但不良反應(yīng)較多，如負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，因此限制了其應(yīng)用范圍[5]。慢性心力衰竭合并室性心律失常在中醫(yī)上屬于“心悸”“胸痹”“怔忡”等范疇，瘀血阻絡(luò)和氣陰兩虛是重要病因，所以積極活血通絡(luò)、清心安神、益氣養(yǎng)陰有利于治療[6-7]。根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論，選用麥冬、甘松、人參等多種中藥組成參松養(yǎng)心膠囊復(fù)方制劑，方中人參為君藥，可補中益氣、生津養(yǎng)血；麥冬滋心陰、補脾益氣，為臣藥；甘松行氣開郁醒脾，使君臣之藥補而不膩[8-9]。本文探討參松養(yǎng)心膠囊對慢性心力衰竭合并室性心律失常的血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇于2013年8月至2016年1月在本院接受診療的慢性心力衰竭合并室性心律失?；颊?26例作為研究對象進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過冠狀動脈造影、動態(tài)心電圖診斷為慢性心力衰竭合并室性心律失常；中醫(yī)證候辨證為氣陰兩虛、心絡(luò)瘀阻證；臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短等癥狀；年齡20～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并風(fēng)濕性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎、先天性心臟病等；精神??；妊娠及哺乳期；對試驗藥物已知成分過敏或過敏體質(zhì)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(YYLL207369)，患者及家屬知情同意。將前63例入院患者設(shè)為觀察組，后63例患者設(shè)為對照組。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2治療方法 對照組：給予常規(guī)治療，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣抑制劑、低分子肝素鈣等藥物治療，同時給予口服鹽酸美西律片(石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H13021318)150 mg，每天3次。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上增加參松養(yǎng)心膠囊(山東步長制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950026)治療，每次口服4粒(每粒25 mg)，每天3次。兩組均治療8周。

1.3觀察指標(biāo) (1)治療效果評定：臨床癥狀基本消失或消失，成對室性期前收縮數(shù)量減少大于或等于80%，短陣室性心動過速(室速)消失大于或等于90%為顯效；臨床癥狀明顯改善，發(fā)作室性期前收縮數(shù)量平均減少小于或等于70%或連發(fā)減少大于或等于90%，15次以上室速及運動時大于或等于5次的室速消失為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化為無效；總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%[1-2]。(2)血流動力學(xué)監(jiān)測：治療前后應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測與記錄兩組患者平均動脈壓(MAP)，取當(dāng)天監(jiān)測的平均值。(3)QTc離散度(QTcd)分析：行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(紙速50 mm/s)，從QRS波起點到T波終點的距離，同一導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測定3個R-R和QT間期，取平均值，每例可測量的導(dǎo)聯(lián)在7個以上。(4)心功能判定：采用探頭頻率為2.5 MHz的進(jìn)行性超聲心動儀檢測，并由影像科醫(yī)生測量左心室舒張期內(nèi)徑(LVDd)和左心室收縮期內(nèi)徑(LVDs)，并連續(xù)測量3個心動周期取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1療效對比 治療后對照組患者的總有效率為85.7%明顯低于觀察組的96.8%(Plt;0.05)。見表2。

2.2血流動力學(xué)變化 兩組患者治療前后MAP都在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (Pgt;0.05)。見表3。

2.3超聲心功能變化 治療后觀察組患者LVDd與LVDs均明顯高于對照組(Plt;0.05)，且兩組治療后的LVDd與LVDs值均明顯高于治療前(Plt;0.05)。見表4。

表2 兩組療效對比

表3 兩組患者治療前后血流動力學(xué)變化

表4 兩組患者治療前后LVDd與LVDs變化對比

2.4QTcd變化 治療后兩組患者QTcd明顯低于治療前，觀察組降低更明顯(Plt;0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后QTcd變化對比

3 討 論

慢性心力衰竭合并室性心律失常的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，最重要的原因是我國人們生活習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)的改變[10]。其早期臨床表現(xiàn)無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)心悸氣短，重者可心動過速，甚至危及生命。研究表明，慢性心力衰竭合并室性心律失常易導(dǎo)致猝死與迷走神經(jīng)受抑制有關(guān)，因迷走神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)能力降低，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞電不穩(wěn)定性增強[11]。中醫(yī)認(rèn)為氣陰兩虛而致絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)虛不榮是心律失常的主要病理機制，可歸屬于“胸痹”“心悸”范疇[12]。

當(dāng)前西醫(yī)學(xué)對慢性心力衰竭合并室性心律失常的治療藥物比較多，比如美西律是目前常用于治療心律失常的藥物，其作用機制是通過對各種心肌離子通道功能的調(diào)節(jié)來起作用，不過可能放大心肌細(xì)胞內(nèi)在的電不均一性，影響傳導(dǎo)，加重被動性或主動性心律失常的發(fā)生。抗心律失常藥也可能導(dǎo)致心律失常，甚至惡化心律失常[13]。中醫(yī)治療慢性心力衰竭合并室性心律失常將多靶效用、整體觀念作為立足點，注重益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神[14]。參松養(yǎng)心膠囊主方包括麥冬、甘松、人參、丹參、五味子等，全方體現(xiàn)了“溫清補通、整合調(diào)節(jié)”的特色，諸藥共用增強榮養(yǎng)絡(luò)脈之功效[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參、人參等中草藥可起到明顯抑制由二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)引起的血小板聚集的作用，能增加心輸出量[16-17]；麥冬、甘松具有降壓、降脂、抗動脈硬化、增加冠脈血流量的作用；五味子具有安神、利尿、活血化瘀、鎮(zhèn)靜的作用。本研究顯示，治療后對照組患者的總有效率為85.7%明顯低于觀察組的96.8%(Plt;0.05)；兩組患者治療后的LVDd與LVDs明顯高于治療前(Plt;0.05)，同時觀察組也明顯高于對照組(Plt;0.05)，表明在提高治療療效、促進(jìn)心功能的改善方面，參松養(yǎng)心膠囊具有明顯作用。

所有的心律失常都有一個或多個發(fā)生機制，折返則是最常見的心律失常機制?？剐穆墒СＫ幬锿ㄟ^調(diào)控心肌細(xì)胞膜生物電活動的機制從而達(dá)到影響心臟電生理特性的治療效果，不過某些抗心律失常藥物有其嚴(yán)重的擾亂血流動力學(xué)作用和增加病死率的危險[18]。在治療中，由于中藥的化學(xué)成分相對西藥更加復(fù)雜，故而進(jìn)行離子機制的研究難度很大，不易把握藥物性質(zhì)，可能會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生一定的損害。如今，對中藥作用機制的研究已經(jīng)從器官水平向細(xì)胞、分子水平發(fā)展。相關(guān)研究顯示，麥冬、甘松對心肌細(xì)胞自律性、興奮性及收縮性有一定影響；丹參具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等作用；五味子的主要有效成分為木脂素類及五味子酚等，適量的五味子能使心率減慢，具有調(diào)節(jié)免疫功能等作用[19]。本研究顯示，兩組患者治療前后MAP都在正常范圍內(nèi)，組間與組內(nèi)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，說明參松養(yǎng)心膠囊的應(yīng)用具有很好的安全性。

QTcd反映了心肌復(fù)極化的不均一性，與心臟的各種病理生理狀態(tài)密切相關(guān)，是預(yù)測室性心動過速等室性心律失常的指標(biāo)[20]。鹽酸美西律片的作用機制主要為抑制心肌細(xì)胞Na+內(nèi)流和促進(jìn)K+外流，能延緩室內(nèi)傳導(dǎo)。而在參松養(yǎng)心膠囊中，甘松中的甘松酮能與心肌細(xì)胞膜上的特異性通道蛋白結(jié)合，產(chǎn)生調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜的自律性及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能；人參皂苷具有正性肌力作用，對血流動力學(xué)有很好的改善作用，可達(dá)到穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位水平的目的[21]。本研究顯示，觀察組與對照組治療后患者QTcd分別為(41.12±11.74)ms和(49.47±12.15)ms，明顯低于治療前的(68.23±12.47)ms和(68.29±13.02)ms(Plt;0.05)，觀察組降低更明顯(Plt;0.05)，也說明參松養(yǎng)心膠囊的應(yīng)用能促進(jìn)QTcd的改善。本次觀察時間相對較短，研究對象例數(shù)較少，筆者將在下一步的研究中進(jìn)行更加深入分析。

總之，參松養(yǎng)心膠囊治療慢性心力衰竭合并室性心律失常不會導(dǎo)致血流動力學(xué)的異常，能促進(jìn)心功能的改善，發(fā)揮明顯地抗心律失常作用，提高療效。

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EffectsofShensongyangxinCapsuleonhemodynamicsinpatientswithchronicheartfailurecomplicatingventriculararrhythmia*

LiHairong1,ChenGuanliang1,FangXiaoli1,LinMuru1,LiHaitao2

(1.DepartmentofCardiology;2.HeartCenter,HainanProvincialPeople′sHospital,Haikou,Hainan570311,China)

ObjectiveTo study the effect of Shensongyangxin Capsule on hemodynamics in the patients with chronic heart failure complicating ventricular arrhythmia.MethodsA total of 126 patients with chronic heart failure complicating ventricular arrhythmia treated in this hospital from August 2013 to January 2016 were selected as the study subjects for conducting the prospective study.The former 63 cases served as the observation group and the latter 63 cases as the control group.The control group were treated with conventional Western medicines.On the basis of the control group,the observation group was auxiliarily given Shensongyangxin Capsule.Both groups were treated for 8 weeks.The curative effects and hemodynamics were compared between the two groups.ResultsThe total effective rate in the control group was 85.7%,which was significantly lower than 96.8% in the treatment group (Plt;0.05).The central artery pressure(MAP) was in the normal range before and after treatment in two groups,the difference between the two groups had no statistical significance(Pgt;0.05).The LVDd and LVDs values after treatment in the observation group were significantly higher than those in the control group (Plt;0.05),and the LVDd and LVDs values after treatment in the two groups were significantly higher than those before treatment (Plt;0.05).The QTcd values after treatment in the observation group and control group were significantly lower than those before treatment (Plt;0.05),the QTcd values after treatment in the observation group were significantly lower than those in the control group (Plt;0.05).ConclusionShensonyangxin Capsule in the treatment of chronic heart failure complicating ventricular arrhythmia does not lead to the hemodynamic abnormalities,promotes the heart function improvement and plays the antiarrhythmic effect and increases the curative effect.

hemodynamics;shensongyangxin capsule;chronic heart failure;ventricular arrhythmia

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.014

2012年海南省自然科學(xué)基金資助項目(812147)。

李海嶸(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事先天性心臟病介入診療研究。

R54

A

1671-8348(2017)33-4647-03

2017-05-18

2017-08-16)